医疗失效模式与效应分析在新生儿卡介苗安全接种管理中的应用

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目的 探讨医疗失效模式与效应分析(healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA)在新生儿卡介苗安全接种管理中的应用效果.方法 选取2009年出生的1000名新生儿为对照组,按常规进行卡介苗接种;选取2010年出生的1000名新生儿为观察组,应用HFMEA对卡介苗接种进行管理,从接种流程中找出潜在失效模式、潜在失效原因与潜在失效后果,进行危害分析与决策树分析,对于需优先解决的问题制订并实施有效的控制措施.结果 应用HFMEA管理后,卡介苗接种过程中风险顺序指数≥8分的高危流程经过实施控制措施后其风险顺序指数均≤6分,卡介苗接种不良反应发生率由0.6%降至0.0%(x2 =4.2,P<0.05).结论 运用HFMEA对新生儿卡介苗接种进行管理,能降低卡介苗接种不良反应发生的风险,提高卡介苗接种工作的安全性.
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