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【摘要】 目的：探讨使用改良托在全口义齿修复中记录颌位关系的临床应用效果。方法：通过对53例无牙颌患者应用改良托采集其颌位关系记录，二次法完成全口义齿修复，从修复前后医患双方对面形满意度以及医生对咬合关系、息止间隙、颞颌关节等方面客观评价来分析记录的准确性、及临床应用可行性。结果：48例患者修复效果良好，义齿咬合关系正常，咀嚼功能良好，息止颌间隙平均为（3.97±2.82） mm。患者对修复后面部形态满意，5例对整体修复效果基本满意。结论：改良托作为全口义齿修复过程中记录颌位，方便、准确、快捷，既能减轻医生工作量，提高工作效率，又可减少患者就诊次数，缩短修复时间，可于口腔临床推广应用。
【关键词】 托； 全口义齿； 颌位记录； 息止颌间隙
托是活动或全口义齿修复过程中用来记录颌位关系的，作为义齿修复过程重要载体，其作用不可小觑。托通常由暂基托和堤两部分组成[1-3]，暂基托材料可以是蜡片，也可以是自凝塑料等，但蜡片易变形，固位差，容易出现误差，自凝塑料或树脂等制作暂基托则比较费时、费事，应用也有不便。笔者在20余年临床工作中，摸索出一种改良托记录颌位新方法，应用于全口义齿修复过程中记录颌位方便快捷，即可减轻医生的工作量，提高工作效率，又能减少患者就诊次数，缩短义齿修复时间，取得了良好效果。本文仅就这种改良托形态特点及临床应用做一简述并讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年7-2010年4月期间来本院口腔门诊就诊无牙颌患者，经专科和全身检查适宜总义齿修复病例共53例，其中男22例，女 31例，年龄43～81岁。使用经过改良的托记录其颌位，二次法完成全口义齿修复，其记录颌位操作由同一个医生进行。
1.2 制作改良托
1.2.1 首先制作改良托中央加强部分 临床可以用铝合金托盘改制，将托盘的边缘部分磨除，使为5 mm左右宽度，保留手柄部分以便于操作。
1.2.2 制作堤形成改良托 同常规堤制作方法一致，只是在前后牙区均稍宽，前牙区约为10 mm，后牙区约为15 mm，厚度（高度）稍厚，约为10～12 mm[4]。制作完成的上下堤连在一起，中间放入加强部分，手柄和中线对齐，无暂基托部分。
1.3 颌位记录方法 将制作完成的改良托趁软放入患者口中，手柄和面部中线对齐，嘱患者下颌在后退位徐徐加力咬合并停留在一个恰当位置，边咬合边观察患者面部表情形态、对称性及面下三分之一高度[5]。从口中取出改良托冷水中冷却，使其硬固，再次放入患者口中嘱其稍用力作叩齿样咬合，医生双手掌触诊左右颞肌，双手小指触诊左右外耳道前壁，体会患者双侧颞肌收缩活动情况和髁状突对小指撞击力，仔细感知其力度大小和对称性，根据患者每一次叩齿样咬合下颌活动距离，观察息止颌间隙的大小，若双侧颞肌收缩对称有力， 双小指触感相同而明显， 息止颌间隙合适， 说明颌位记录准确。在改良托上面对中线、口角线、唇高、低线以及颌平面做好线性标记，完成颌位记录。
1.4 改良托应用结果评定 由医患双方从以下四个方面对修复效果进行评估进而对改良托记录颌位准确性和可行性做出评判，（1）患者对修复前后满意度尤对面型满意度。（2）对修复后垂直距离进行测量进而得出息止颌间隙数值以判断頜位记录准确性。（3）咬合关系检查，以判断改良托对排牙的指导意义。（4）对颞颌关节及双侧颞肌、咬肌收缩力检查。其中后面3项由专业医生完成。
2 结果
所有患者均二次完成义齿修复，其中医患双方对48例修复后面形均感觉满意，满意率为90.56%，而修复前患者对自身面形满意率为21例占39.62% 。2例患者感觉面形过于饱满；2例患者认为修复后面下1/3过长，但是，患者有合适的息止颌间隙，为3.5 mm，1例为反颌患者。 50例患者咬合关系良好， 覆覆盖正常，2例前牙稍开0.5～1 mm，经过调后覆覆盖恢复良好。对所有患者息止颌间隙测量得出其均值为（3.97±2.82）mm；其中最大为8.7 mm，最小为1.3 mm。对面型正面观察所有患者三停比例协调， 表情自然[5] ，面下1/3左右对称，侧面观2例患者稍显突出，1例稍凹。 双侧颞肌、咀嚼肌收缩检查对称有力，双侧外耳道小指触诊触感明显。所有患者自述颞颌关节感觉舒适，临床观察1个月～半年未发生颞颌关节症状。
3 讨论
3.1 从形态特点上看改良托结构更简单。从制作方面讲，其方法更容易。虽然改良托被加宽加厚，但由于去除了基托部分，所以，绝大部分患者反应放入口中感觉反而更加舒适 ，便于操持的手柄部分使从口中进出也更加便利，而常规托由于唾液润湿作用，从口中取出较为困难，转移颌位关系容易出现误差。有学者对国人全口无牙模型进行了测量，获取了上下模型横向跨度及弧形牙槽嵴顶长度，其对应上下颌各项数值差异均在1 cm以内，故上下颌可视为一体，为改良托制作提供了理论基础[6]。 改良托在前后牙区均比常规堤稍宽，适合所有患者。改良托被制作得较厚，使咬合时在堤上下两面形成的印迹清晰，利于复位于及判断是否密贴，及颌位记录有否前后或左右不平衡，避免了由于暂基托影响，造成正中咬合时克里斯坦森现象的出现[7]。分析两例前牙区稍微开原因，是受印模材料和记录材料性能影响， 导致改良托复位时不密合而致， 如果将改良托稍作软化复位时再轻使压力使之密合，则此种情况即可避免。
3.2 唇面画标志线，强调要作线性标记，尤中线线性标记，其重要意义在于准确确定对美容影响较大的中切牙位置和牙轴方向，进而形成良好前牙覆。覆盖及合适唇齿关系。其次，线性标记便于技工或医生在上颌架排牙前将标志引至上下颌体，以形成临床和技工制作的无缝对接。因为， 在改良托把頜位记录转移至架上，模型上下颌体部分被固定以后，改良托的使命就基本上完成了，这时改良托留下来的空间还是要由常规托来代替，而由改良托所确定的颌平面却是抽象存在的，其具体位置要由技师来把握，包括中线、唇高线、和口角线等都需要技师根据改良托传递的信息来加以确认。尽管如此，改良托上线性标记的准确标注，对排牙位置及颌颌平面确定仍具有决定性指导意义。 3.3 改良托记录颌位，最重要的是记录准确性，所以，验证并确定颌位十分重要[1-2]。对于部分具有习惯性下颌前伸患者，一是对医嘱准确理解，再就是正确地去做好、真正使下颌处于后退位，有些患者对指导无所适从，咬合时使下颌处于前伸位，而在无意识状态下颌却回到正确位置。改良托具有很好可塑性、可重复性。两次咬合给了医患双方提供了纠错机会，且两次咬合之间，医生可以趁机观察下颌位置，判断初次咬合位置是否正确。又改良托是被冷却后再次放入口中，故能承受较大咬合压力，不会因为患者用力咬合而发生形变，使医生在做颞肌收缩检查和双外耳道触诊时有更加明显感觉，进而对頜位记录是否准确有一个更加明晰判断。
3.4 常规方法患者一般要3～4次就诊完成全口义齿修复[8]，而应用改良托方法患者2次即可戴牙，初诊即记录颌位，并做好各个标志点线性标记， 为快速而准确地完成义齿修复奠定基础， 口腔技师根据改良托传递的信息完成排牙和义齿制作。两次法完成义齿修复即减少了口腔医师劳动量，提高口腔修复速度效率，又极大方便了患者。目前，义齿制作许多是由义齿加工公司来完成， 但全口义齿颌位记录这一步骤，技工和患者之间无法面对面互相配合协同完成， 所以将颌位准确记录下来并无误传递到技师手里就显得尤其重要。显然由改良托去完成这一任务有无法比拟的优势， 因为改良托实质上就是上下一体的堤，复位于上下颌模型之间形成的是三位一体结构，而常规托和上下颌模型间形成的是四位一体结构，层叠结构中显然层数越少越稳定，道理极其浅显。90%以上一次成功率说明改良托应用于全口义齿修复中记录颌位是可行的。改良托既是义齿制作载体，又是医技之间沟通的桥梁。两次法减少了途中往返的次数，也即减少了模型或修复体丢失、损坏等可能发生的意外。两次法为患者节约时间和精力所能创造的潜在社会和经济效益，其价值则更是难以估量。所以改良托更适用于基层临床口腔科和义齿制作公司之间义齿设计及其它信息的传递和交流。
3.5 制作一付功能形态良好的全口义齿有许多步骤，受许多因素影响[9-10]，颌位记录对修复虽至为关键，但毕竟只是影响因素之一，改良托除为技工排牙提供准确信息外，其在提高效率，缩短修复时间方面本文做了有限探索。临床新技术、新理论难免存在不足，需要不断完善、提高，应用方面也要求医生具有一定临床经验，故年轻医师还应认真体会掌握，熟练的操作是成功的关键。
参考文献
[1] 赵铱民.口腔修复学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2010： 305-322.
[2] 马轩祥.口腔修复学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2004：5 ，340-342，344.
[3] 任琼，余穗华.改良托联合前方牵引器治疗乳牙期骨性反合的疗效分析[J].邯郸医学高等专科学校学报，2006，19（4）：333-334.
[4] 米新峰，农一浪.可摘义齿修复工艺技术[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：96-97.
[5] 肖云.口腔医学美学基础[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：29-30，52-53.
[6] 李靖桓，王蔚虹.预成蜡堤在技工室制作托中的应用[J].北京口腔医学，2010，19（4）：230-231.
[7] D J Neill，R I Nairn.Complete Denture Prosthetics.3th ed[J].Wright，1990.
[8] 王焕，唐启林，赵贵华.全口义齿修复中确定中正位关系的体会[J]. 黔南民族医专学报，2006，19（1）：30-31.
[9] 荣安超，陶敬桥.116例全口义齿修复的临床观察与体会[J].中国实用医学，2011，31（5）：66-67.
[10] 孙艳清.下颌息止位确定在全口义齿修复中的临床意义[J].深圳中西医结合杂志，2008，18（3）：182-183.
（收稿日期：2012-09-07） （本文编辑：车艳）
【关键词】 托； 全口义齿； 颌位记录； 息止颌间隙
托是活动或全口义齿修复过程中用来记录颌位关系的，作为义齿修复过程重要载体，其作用不可小觑。托通常由暂基托和堤两部分组成[1-3]，暂基托材料可以是蜡片，也可以是自凝塑料等，但蜡片易变形，固位差，容易出现误差，自凝塑料或树脂等制作暂基托则比较费时、费事，应用也有不便。笔者在20余年临床工作中，摸索出一种改良托记录颌位新方法，应用于全口义齿修复过程中记录颌位方便快捷，即可减轻医生的工作量，提高工作效率，又能减少患者就诊次数，缩短义齿修复时间，取得了良好效果。本文仅就这种改良托形态特点及临床应用做一简述并讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年7-2010年4月期间来本院口腔门诊就诊无牙颌患者，经专科和全身检查适宜总义齿修复病例共53例，其中男22例，女 31例，年龄43～81岁。使用经过改良的托记录其颌位，二次法完成全口义齿修复，其记录颌位操作由同一个医生进行。
1.2 制作改良托
1.2.1 首先制作改良托中央加强部分 临床可以用铝合金托盘改制，将托盘的边缘部分磨除，使为5 mm左右宽度，保留手柄部分以便于操作。
1.2.2 制作堤形成改良托 同常规堤制作方法一致，只是在前后牙区均稍宽，前牙区约为10 mm，后牙区约为15 mm，厚度（高度）稍厚，约为10～12 mm[4]。制作完成的上下堤连在一起，中间放入加强部分，手柄和中线对齐，无暂基托部分。
1.3 颌位记录方法 将制作完成的改良托趁软放入患者口中，手柄和面部中线对齐，嘱患者下颌在后退位徐徐加力咬合并停留在一个恰当位置，边咬合边观察患者面部表情形态、对称性及面下三分之一高度[5]。从口中取出改良托冷水中冷却，使其硬固，再次放入患者口中嘱其稍用力作叩齿样咬合，医生双手掌触诊左右颞肌，双手小指触诊左右外耳道前壁，体会患者双侧颞肌收缩活动情况和髁状突对小指撞击力，仔细感知其力度大小和对称性，根据患者每一次叩齿样咬合下颌活动距离，观察息止颌间隙的大小，若双侧颞肌收缩对称有力， 双小指触感相同而明显， 息止颌间隙合适， 说明颌位记录准确。在改良托上面对中线、口角线、唇高、低线以及颌平面做好线性标记，完成颌位记录。
1.4 改良托应用结果评定 由医患双方从以下四个方面对修复效果进行评估进而对改良托记录颌位准确性和可行性做出评判，（1）患者对修复前后满意度尤对面型满意度。（2）对修复后垂直距离进行测量进而得出息止颌间隙数值以判断頜位记录准确性。（3）咬合关系检查，以判断改良托对排牙的指导意义。（4）对颞颌关节及双侧颞肌、咬肌收缩力检查。其中后面3项由专业医生完成。
2 结果
所有患者均二次完成义齿修复，其中医患双方对48例修复后面形均感觉满意，满意率为90.56%，而修复前患者对自身面形满意率为21例占39.62% 。2例患者感觉面形过于饱满；2例患者认为修复后面下1/3过长，但是，患者有合适的息止颌间隙，为3.5 mm，1例为反颌患者。 50例患者咬合关系良好， 覆覆盖正常，2例前牙稍开0.5～1 mm，经过调后覆覆盖恢复良好。对所有患者息止颌间隙测量得出其均值为（3.97±2.82）mm；其中最大为8.7 mm，最小为1.3 mm。对面型正面观察所有患者三停比例协调， 表情自然[5] ，面下1/3左右对称，侧面观2例患者稍显突出，1例稍凹。 双侧颞肌、咀嚼肌收缩检查对称有力，双侧外耳道小指触诊触感明显。所有患者自述颞颌关节感觉舒适，临床观察1个月～半年未发生颞颌关节症状。
3 讨论
3.1 从形态特点上看改良托结构更简单。从制作方面讲，其方法更容易。虽然改良托被加宽加厚，但由于去除了基托部分，所以，绝大部分患者反应放入口中感觉反而更加舒适 ，便于操持的手柄部分使从口中进出也更加便利，而常规托由于唾液润湿作用，从口中取出较为困难，转移颌位关系容易出现误差。有学者对国人全口无牙模型进行了测量，获取了上下模型横向跨度及弧形牙槽嵴顶长度，其对应上下颌各项数值差异均在1 cm以内，故上下颌可视为一体，为改良托制作提供了理论基础[6]。 改良托在前后牙区均比常规堤稍宽，适合所有患者。改良托被制作得较厚，使咬合时在堤上下两面形成的印迹清晰，利于复位于及判断是否密贴，及颌位记录有否前后或左右不平衡，避免了由于暂基托影响，造成正中咬合时克里斯坦森现象的出现[7]。分析两例前牙区稍微开原因，是受印模材料和记录材料性能影响， 导致改良托复位时不密合而致， 如果将改良托稍作软化复位时再轻使压力使之密合，则此种情况即可避免。
3.2 唇面画标志线，强调要作线性标记，尤中线线性标记，其重要意义在于准确确定对美容影响较大的中切牙位置和牙轴方向，进而形成良好前牙覆。覆盖及合适唇齿关系。其次，线性标记便于技工或医生在上颌架排牙前将标志引至上下颌体，以形成临床和技工制作的无缝对接。因为， 在改良托把頜位记录转移至架上，模型上下颌体部分被固定以后，改良托的使命就基本上完成了，这时改良托留下来的空间还是要由常规托来代替，而由改良托所确定的颌平面却是抽象存在的，其具体位置要由技师来把握，包括中线、唇高线、和口角线等都需要技师根据改良托传递的信息来加以确认。尽管如此，改良托上线性标记的准确标注，对排牙位置及颌颌平面确定仍具有决定性指导意义。 3.3 改良托记录颌位，最重要的是记录准确性，所以，验证并确定颌位十分重要[1-2]。对于部分具有习惯性下颌前伸患者，一是对医嘱准确理解，再就是正确地去做好、真正使下颌处于后退位，有些患者对指导无所适从，咬合时使下颌处于前伸位，而在无意识状态下颌却回到正确位置。改良托具有很好可塑性、可重复性。两次咬合给了医患双方提供了纠错机会，且两次咬合之间，医生可以趁机观察下颌位置，判断初次咬合位置是否正确。又改良托是被冷却后再次放入口中，故能承受较大咬合压力，不会因为患者用力咬合而发生形变，使医生在做颞肌收缩检查和双外耳道触诊时有更加明显感觉，进而对頜位记录是否准确有一个更加明晰判断。
3.4 常规方法患者一般要3～4次就诊完成全口义齿修复[8]，而应用改良托方法患者2次即可戴牙，初诊即记录颌位，并做好各个标志点线性标记， 为快速而准确地完成义齿修复奠定基础， 口腔技师根据改良托传递的信息完成排牙和义齿制作。两次法完成义齿修复即减少了口腔医师劳动量，提高口腔修复速度效率，又极大方便了患者。目前，义齿制作许多是由义齿加工公司来完成， 但全口义齿颌位记录这一步骤，技工和患者之间无法面对面互相配合协同完成， 所以将颌位准确记录下来并无误传递到技师手里就显得尤其重要。显然由改良托去完成这一任务有无法比拟的优势， 因为改良托实质上就是上下一体的堤，复位于上下颌模型之间形成的是三位一体结构，而常规托和上下颌模型间形成的是四位一体结构，层叠结构中显然层数越少越稳定，道理极其浅显。90%以上一次成功率说明改良托应用于全口义齿修复中记录颌位是可行的。改良托既是义齿制作载体，又是医技之间沟通的桥梁。两次法减少了途中往返的次数，也即减少了模型或修复体丢失、损坏等可能发生的意外。两次法为患者节约时间和精力所能创造的潜在社会和经济效益，其价值则更是难以估量。所以改良托更适用于基层临床口腔科和义齿制作公司之间义齿设计及其它信息的传递和交流。
3.5 制作一付功能形态良好的全口义齿有许多步骤，受许多因素影响[9-10]，颌位记录对修复虽至为关键，但毕竟只是影响因素之一，改良托除为技工排牙提供准确信息外，其在提高效率，缩短修复时间方面本文做了有限探索。临床新技术、新理论难免存在不足，需要不断完善、提高，应用方面也要求医生具有一定临床经验，故年轻医师还应认真体会掌握，熟练的操作是成功的关键。
参考文献
[1] 赵铱民.口腔修复学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2010： 305-322.
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[7] D J Neill，R I Nairn.Complete Denture Prosthetics.3th ed[J].Wright，1990.
[8] 王焕，唐启林，赵贵华.全口义齿修复中确定中正位关系的体会[J]. 黔南民族医专学报，2006，19（1）：30-31.
[9] 荣安超，陶敬桥.116例全口义齿修复的临床观察与体会[J].中国实用医学，2011，31（5）：66-67.
[10] 孙艳清.下颌息止位确定在全口义齿修复中的临床意义[J].深圳中西医结合杂志，2008，18（3）：182-183.
（收稿日期：2012-09-07） （本文编辑：车艳）