论文部分内容阅读
[中图分类号]R687.3
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2009)7-0260-01
自2000-2008年6月应用AF椎弓根系统治疗胸腰椎骨折,可以重建椎体高度和生理曲度,为神经、脊髓功能恢复创造一个良好的内环境,但如内固定失败、矫正器丢失等远期疗效有待于观察。本文对获2年以上随访的72例进行分析,现报告如下:
1临床资料
1.1一般资料;72例中男52例,女20例,年龄22-68岁,平均36.3岁。其中胸椎20例,腰椎52例。骨折按Mcaffee分型:屈曲压缩型骨折24例,爆裂型骨折31例,Chance骨折8例,骨折脱位型9例。脊髓损伤按ASIA分级:A级9例,B级13例,C级18例,D级26例,E级6例。
1.2手术方法;本组均与伤后12天内手术。全麻下取后正中切口,显露伤椎及伤椎上下椎、两侧小关节突,植入椎弓根螺钉,X光片显示螺钉位置满意无偏移后,安装AF复位装置。(1)爆裂型骨折及压缩性骨折,先旋紧钉尾端的锁固螺帽,再按延伸方向旋转中间套筒,使前、后纵韧带充分伸展,进而使伤椎解剖复位[1];(2)Chance骨折:应先按缩短方向旋转中间套,使伤椎后、中柱闭合,再旋紧椎弓根尾端锁固螺母,使伤椎前缘伸展,进而使伤椎完全复位[2];(3)骨折脱位型:应先将反跳的小关节撬拔复位,再按压缩性骨折的顺序进行复为固定。本组均行小关节突间融合,或锥板横突融合,其中16例进行椎板减压。
2结果
2.1随访本组均获1-4年,平均2年的随访。均于术前、术后、内置物取出前摄正侧位X线片上,其中21例于末次随访时加行CT检查,在侧位X线片上测量伤椎高度的术后测量值之差为丢失值,同时观察伤椎上下方椎间隙的变化情况。
2.2远期功能评定脊髓损伤恢复情况:9例A级中6例恢复至C级,3例恢复至B级;13例B级中8例恢复到D级,5例恢复至C级;18例C级有17例恢复到E级,1例恢复到D级;26例D级全部恢复到E级。腰痛参考Oswesrry分级[3];本级P039例(54.2%),P126例(26.1%),P26例(8.3%),P31例(1.3%)。
2.3矫正与远期矫正丢失术后及近期随访伤椎的高度及角度较术前明显恢复,均基本恢复正常,但末次随访均有不同程度丢失,本组伤椎前缘高度术前平均为12.31mm,术后平均为26.8mm,末次随椎前缘高度术前平均为21.2mm伤椎平均矫正14.2mm远期平均丢失5.6mm,以伤椎上下椎体相应高度的平均值作为伤椎的正常平均值为28.4mm,术后伤残矫正率为95.1%;末次随访丢失率为17.7%。椎间盘退变按伤椎上下间盘高度与其相邻椎间盘高度的比值表示[4]。本组伤椎上间隙:Ⅰ度16例,Ⅱ度28例,Ⅲ度18例,Ⅳ度10例;伤椎下间隙:Ⅰ度45例,Ⅱ度27例,说明伤椎上间隙退变远大于下间隙。
2.4并发症本组在内植物取出前发生侧块、螺钉断裂者5例(6.9%),发生螺帽松动者5例(6.9%),且断裂、松动均发生在术后半年。随着时间的延长,断裂率逐渐增加,其中3例松动者未及时取出内植物,发生切口处溃烂渗出,于内固定取出后切口均愈合。
3讨论
3.1远期效果分析AF的复位原理是利用脊柱的前后纵韧带和纤维环的牵张作用,使椎管内和椎体前缘的骨折块复位,在一定程度上缓解或完全解除了骨块对脊髓的压迫,从而达到椎管内间接减压的目的,为脊髓损伤的恢复创造良好的内环境[5]。但对于较严重的骨折,这样虽可使与韧带相连的骨块重新排列复位、伤椎外形基本恢复正常,但椎体中间被压缩的骨小梁、突入椎体的髓核、软骨板,因没有韧带的附着而无法复位,这就是复位后椎体呈“蛋壳”样改变的原因。本组72例,其中脊髓功能恢复ASIA1级的7例,恢复2级的29例,其中61例无任何疼痛或仅有轻微腰背痛,不影响正常的工作与生活,7例有明显痛或严重疼痛,需定期服用止痛药,原因不明,可能与神经受刺激有关。当内固定断裂、松动或取出后伤椎上下间隙会逐渐变窄甚至消失,而伤椎上间隙退变明显重于下间隙。
3.2植骨融合与固定失败;目前所使用的AF等椎弓根段节段固定系统,近期均能获得良好的复位与坚强的固定。脊柱骨折内固定失败,其关键原因在于骨折部位融合不够,致假关节形成术后内固定长期承受人体的大部分载荷。本组压缩型骨折与Chance骨折在固定复位后,因伤椎本身的骨量无明显缺损,所以仅做了小关节突融合;而爆裂型骨折与骨折脱位型骨折因伤椎压缩明显,骨缺损大,脊柱严重不稳,除行小关节突融合外,还予椎板、横突处植骨融合。本组内固定断裂率为8.3%,主要集中于严重的爆裂型骨折。
至于内固定的取出时间,笔者认为伤椎骨性愈合后就应将其取出,一般应在12个月左右,固定过久会导致内固定断裂、松动率增加,还可引起异物反应、刀口破溃等现象;而且伤椎愈合后仍长期固定,应力通过固定物传导,会导致伤椎废用性脱钙、骨质疏松,加速伤椎的退变。
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2009)7-0260-01
自2000-2008年6月应用AF椎弓根系统治疗胸腰椎骨折,可以重建椎体高度和生理曲度,为神经、脊髓功能恢复创造一个良好的内环境,但如内固定失败、矫正器丢失等远期疗效有待于观察。本文对获2年以上随访的72例进行分析,现报告如下:
1临床资料
1.1一般资料;72例中男52例,女20例,年龄22-68岁,平均36.3岁。其中胸椎20例,腰椎52例。骨折按Mcaffee分型:屈曲压缩型骨折24例,爆裂型骨折31例,Chance骨折8例,骨折脱位型9例。脊髓损伤按ASIA分级:A级9例,B级13例,C级18例,D级26例,E级6例。
1.2手术方法;本组均与伤后12天内手术。全麻下取后正中切口,显露伤椎及伤椎上下椎、两侧小关节突,植入椎弓根螺钉,X光片显示螺钉位置满意无偏移后,安装AF复位装置。(1)爆裂型骨折及压缩性骨折,先旋紧钉尾端的锁固螺帽,再按延伸方向旋转中间套筒,使前、后纵韧带充分伸展,进而使伤椎解剖复位[1];(2)Chance骨折:应先按缩短方向旋转中间套,使伤椎后、中柱闭合,再旋紧椎弓根尾端锁固螺母,使伤椎前缘伸展,进而使伤椎完全复位[2];(3)骨折脱位型:应先将反跳的小关节撬拔复位,再按压缩性骨折的顺序进行复为固定。本组均行小关节突间融合,或锥板横突融合,其中16例进行椎板减压。
2结果
2.1随访本组均获1-4年,平均2年的随访。均于术前、术后、内置物取出前摄正侧位X线片上,其中21例于末次随访时加行CT检查,在侧位X线片上测量伤椎高度的术后测量值之差为丢失值,同时观察伤椎上下方椎间隙的变化情况。
2.2远期功能评定脊髓损伤恢复情况:9例A级中6例恢复至C级,3例恢复至B级;13例B级中8例恢复到D级,5例恢复至C级;18例C级有17例恢复到E级,1例恢复到D级;26例D级全部恢复到E级。腰痛参考Oswesrry分级[3];本级P039例(54.2%),P126例(26.1%),P26例(8.3%),P31例(1.3%)。
2.3矫正与远期矫正丢失术后及近期随访伤椎的高度及角度较术前明显恢复,均基本恢复正常,但末次随访均有不同程度丢失,本组伤椎前缘高度术前平均为12.31mm,术后平均为26.8mm,末次随椎前缘高度术前平均为21.2mm伤椎平均矫正14.2mm远期平均丢失5.6mm,以伤椎上下椎体相应高度的平均值作为伤椎的正常平均值为28.4mm,术后伤残矫正率为95.1%;末次随访丢失率为17.7%。椎间盘退变按伤椎上下间盘高度与其相邻椎间盘高度的比值表示[4]。本组伤椎上间隙:Ⅰ度16例,Ⅱ度28例,Ⅲ度18例,Ⅳ度10例;伤椎下间隙:Ⅰ度45例,Ⅱ度27例,说明伤椎上间隙退变远大于下间隙。
2.4并发症本组在内植物取出前发生侧块、螺钉断裂者5例(6.9%),发生螺帽松动者5例(6.9%),且断裂、松动均发生在术后半年。随着时间的延长,断裂率逐渐增加,其中3例松动者未及时取出内植物,发生切口处溃烂渗出,于内固定取出后切口均愈合。
3讨论
3.1远期效果分析AF的复位原理是利用脊柱的前后纵韧带和纤维环的牵张作用,使椎管内和椎体前缘的骨折块复位,在一定程度上缓解或完全解除了骨块对脊髓的压迫,从而达到椎管内间接减压的目的,为脊髓损伤的恢复创造良好的内环境[5]。但对于较严重的骨折,这样虽可使与韧带相连的骨块重新排列复位、伤椎外形基本恢复正常,但椎体中间被压缩的骨小梁、突入椎体的髓核、软骨板,因没有韧带的附着而无法复位,这就是复位后椎体呈“蛋壳”样改变的原因。本组72例,其中脊髓功能恢复ASIA1级的7例,恢复2级的29例,其中61例无任何疼痛或仅有轻微腰背痛,不影响正常的工作与生活,7例有明显痛或严重疼痛,需定期服用止痛药,原因不明,可能与神经受刺激有关。当内固定断裂、松动或取出后伤椎上下间隙会逐渐变窄甚至消失,而伤椎上间隙退变明显重于下间隙。
3.2植骨融合与固定失败;目前所使用的AF等椎弓根段节段固定系统,近期均能获得良好的复位与坚强的固定。脊柱骨折内固定失败,其关键原因在于骨折部位融合不够,致假关节形成术后内固定长期承受人体的大部分载荷。本组压缩型骨折与Chance骨折在固定复位后,因伤椎本身的骨量无明显缺损,所以仅做了小关节突融合;而爆裂型骨折与骨折脱位型骨折因伤椎压缩明显,骨缺损大,脊柱严重不稳,除行小关节突融合外,还予椎板、横突处植骨融合。本组内固定断裂率为8.3%,主要集中于严重的爆裂型骨折。
至于内固定的取出时间,笔者认为伤椎骨性愈合后就应将其取出,一般应在12个月左右,固定过久会导致内固定断裂、松动率增加,还可引起异物反应、刀口破溃等现象;而且伤椎愈合后仍长期固定,应力通过固定物传导,会导致伤椎废用性脱钙、骨质疏松,加速伤椎的退变。