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摘要：本文总结脑卒中后神经源性膀胱发生机理、康复方法及管理进展。
关键词：脑卒中;神经源性膀胱;康复护理;膀胱管理
神经源性膀胱是指神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍[1]，是脑卒中后常见的并发症。可诱发泌尿系统感染、肾积水、肾衰竭等并发症，是导致患者死亡的主要原因之一[2]。其主要症状尿失禁或尿潴留直接影响患者的日常生活，同时也影响了陪护及家属的生活质量，增加了医疗负担。本文就近年有关脑卒中后神经源性膀胱发生机制、发生率和康复方法及膀胱管理进行简要综述。
1.脑卒中后神经源性膀胱发生机理
脑出血或栓塞后，受累血管的远端可发生程度不等的梗死灶。研究显示控制逼尿肌和尿道外括约肌的神经传导束与支配躯体感觉和运动的神经行走途径几乎相同，因此常同时受到损害。大脑中有许多参与排尿控制的神经核团，如基底节、小脑、苍白球、纹状体、丘脑等，当上述神经通路或核团受到损害时病人除有特殊的意识、感觉运动功能障碍及原发性疾病的临床表现外，常有排尿功能紊乱[3]。
2.脑卒中后神经源性膀胱流行病学调查
目前国内外关于脑卒中后神经源性膀胱的定义不同患者入选标准及评定时间不同，各组报道数据有一定差异。据国外报道，排尿障碍发生率大约37-58%[4]。Patel等[5]以社区人群研究对象，发现脑卒中患者在7-10天、3个月、1年、2年时尿失禁的发生率分别为40%、19%、15%、10%。芦海涛等[6]对131例脑卒中恢复期患者进行相关分析及尿流动力学检查发现，脑卒中后下尿路功能障碍发生率为44.3%，症状由多到少依次为：尿失禁、尿频、尿急、夜尿增多、排尿等待及排尿费力、尿潴留。这些研究均表明脑卒中后神经源性膀胱发生率很高，其中尿失禁最为严重。
3.脑卒中后神经源性膀胱康复方法
3.1 间歇性导尿
3.1.1间歇导尿原理
间歇导尿指在需要排尿时将尿管插入膀胱，排空后立即拔除尿管的排尿方式。该手段能使膀胱周期性的扩张与排空，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能，从而使膀胱维持近似正常的生理性状态，减少泌尿系统的感染，促进平衡膀胱的建立。间歇导尿使患者处于相对不带尿管状态，免除患者因长期留置导尿管所造成的焦虑心理，不影响患者进行其他的康复治疗训练及正常社交。间歇导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法[1]。
3.1.2间歇导尿前的准备
尿动力学检查通过再现尿路排尿障碍的病理生理过程，被国际尿控学会推荐为该类疾病的重要检查方法[7]。标准与定义为：膀胱过度活动（overactive bladder，OAB）、逼尿肌无反射（detrusor arefiexia，DA）、逼尿肌-括约肌协同失调（detrusor-sphincter dyssynergia，DSD）、膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）、膀胱感觉、膀胱顺应性等定义均参考ICS关于下尿路功能名词的标准化报告[8]。通过尿动力学检查，能了解逼尿肌、尿道内外括约肌各自的功能状态及其在储尿、排尿过程中的相互作用。是神经源性膀胱分类的重要依据和膀胱训练的基础。
3.1.3间歇导尿适应症及禁忌症
间歇导尿适用于神经系统功能障碍，如脊髓损伤、多发性硬化、脊柱肿瘤等导致的排尿问题。禁忌症为：不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者;缺乏认知不能配合或不能按计划导尿的患者;尿道解剖异常如：尿道狭窄、尿路梗阻和膀胱颈梗阻;完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤;膀胱容量小于200ml;尿路感染;严重的尿失禁;每天摄入大量液体无法控制者[9]。
3.1.4间歇导尿的并发症及预防措施
3.1.4.1尿路感染
尿路感染是间歇导尿最常见的并发症。不良的导尿技术、导管在进入膀胱前受到污染均能引起尿路感染[10]。可重复使用的导尿管表面生成的赘生物随着尿管的导入漂浮到尿液中也能引起尿路感染[11]。尿路感染的预测因子包括导出的平均尿量多及非自我间歇导尿，提示及时导尿以避免膀胱过度膨胀和患者自我而非他人导尿可以预防尿路感染[12]。预防尿路感染最重的措施是医护人员宣教到位、患者依从性好、采用适合患者的导尿管以及持续地应用间歇导尿[13]。
3.1.4.2泌尿生殖道并发症
频繁的插管有可能导致男性尿道损伤。尿道外伤可导致假道形成、尿道外口狭窄，但发生率并不高[13]。尿道狭窄多见于有5年以上间歇导尿史患者。随着间歇导尿时间的延长，发生率增加。为减少尿道损伤和狭窄的概率，应使用充分润滑的导管，最好使用亲水导管。在插管时应该轻柔操作。伴有尿道假道形成的尿道外伤者，可以服用抗生素5d，并留置导尿管引流6周，大多数患者可以愈合，尿道镜检假道消失，患者可以重新开始间歇导尿[12]。
3.1.5间歇导尿尿管的选择
使用导尿管必须遵照厂家的说明和建议，以降低产品责任风险。选择合适的导尿管可降低并发症的发生率。用于间歇导尿的理想导尿管应满足以下条件。（1）无菌。当条件限制或需要重复消毒非亲水性涂层的导尿管时，可采用以下方式：用抗菌液浸泡/放在水中煮沸、橡胶导尿管放在纸袋中用微波消毒等。（2）生物相容性好。（3）柔软易弯曲。（4）由高保形性材料制成。（5）无创伤。（6）即取即用[1]。近年来，亲水涂层性导尿管在临床中广泛使用。田甜[14]对40例脊髓损伤患者使用亲水涂层性导尿管进行间歇导尿，对照组采用传统硅胶导尿管，比较发现使用亲水涂层性导尿管，能减轻脊髓损伤患者双下肢神经痛，尿道黏膜损伤小，尿路感染概率低，操作方便，患者感觉舒适，一定程度上提高患者的生存质量。
3.2 膀胱再训练
膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练、肛门牵张训练及盆底肌训练。以促进膀胱排空、避免感染、保护肾脏功能、提高患者生活质量[1]。常保东等报道对30例患者采用膀胱功能训练并对最大排尿量、残余尿量、最大尿流率、膀胱压力进行测评，总有效率达73.33%[15]。 3.3 其他方法
此外还有生物反馈技术、神经肌肉电刺激方法，以及心理干预和手术治疗等[16]。贾秀萍等用冷热交替膀胱冲洗治疗神经源性膀胱，对60名患者进行随机对照试验，认为该效果优于以往的常规膀胱功能训练[17]。魏清川等对95例患者随机分为2组，常规组予留置或间歇导尿、膀胱训练、药物治疗，治疗组在常规基础上加用耻骨上区、第2骶孔至第4骶孔体表投影区点刺治疗，发现治疗组中尿潴留患者治疗有效率为88.89%，尿失禁治疗有效率为85.29%，明显高于常规治疗组[18]。丁旭东等在治疗脑卒中后排尿障碍中，发现在常规治疗基础上辅以脑电生物反馈、认知干预及间歇导尿治疗，能进一步改善脑卒中后排尿障碍患者各项尿流动力学指标，促进排尿功能恢复[19]。据南京鼓楼医院卫中庆报道，美国Metronic公司研发Interstim骶神经系统，将“排尿起搏器”埋藏于人体内，常年发生电刺激治疗排尿障碍。这一技术已引入我国并由南京大学附属鼓楼医院率先开展，现已有多例患者放置了永久起搏器，并取得了一定疗效。
4.神经源性膀胱的管理
4.1排尿日记
排尿日志是一种最简单而有效的评估膀胱功能及尿失禁情况的方法，能客观真实的反应排尿情况，直接反应患者尿失禁的程度、膀胱容量及膀胱舒缩功能[20]。排尿日志广泛应用于各种排尿功能障碍的研究，是评估下尿路功能状况最简单而无创伤的方法，患者可自行完成[1]。艾艳等设计了神经源膀胱患者排尿日志和应用方法。包括日志的记录时间、方法、记录内容等，运用于143例神经源性膀胱患者后，发现此表加强了医护人员与患者的沟通，让患者认识到自己在膀胱功能训练过程中的积极作用，为间歇导尿的时间安排提供了有力的依据[21]。张莹等报道：将600例膀胱过度活动症患者随机分为对照组与观察组各300例。在接受行为疗法和药物治疗的基础上，对照组在治疗前记录1次排尿日记;观察组在行为治疗前、治疗后以及治疗中每隔1周记录1次排尿日记，根据每阶段的排尿日记及时调整治疗方案。比较半年后两组治疗效果发现排尿日记的记录对于膀胱过度活动症患者治疗方案的制定有着重要的辅助作用[22]。
4.2饮水计划
由于患者的饮水量或进食量会直接影响其排尿的次数及容量，甚至影响膀胱及肾功能等，所以饮水计划至关重要[9]。龚劲松等[23]报道，通过在无静脉输液的情况下，指导患者计划饮水，争取摄入液体 1500～2000 mL/d，2～3 h 饮水 1 次，饮水时间从早晨 6：00 至晚上 8：00，晚上 8：00 后一般不给予饮水。对照常规护理和生物反馈治疗，实验组患者尿失禁治疗总有效率为 88.57%，高于对照组的 63.33%。饮水计划及排尿功能训练对促进脑卒中后患者膀胱功能的恢复和排尿功能的康复具有积极的意义。朱世琼等报道，通过根据患者的饮食、饮水习惯，结合饮水计划要求，和患者及家属一起制定个性化饮水计划，让患者的饮食、饮水变化更贴近于患者的生活习惯，从而降低了膀胱残余尿量，提高了ADL能力，即提高了患者对饮水计划的依从性[24]。
4.3使用失禁工具
针对男性患者失禁问题通常采取尿壶接尿、保鲜袋接尿、男性接尿器或留置导尿等方法。但以上方法在使用中都会产生不同程度的护理问题如：漏尿、局部阴茎皮肤发红或红肿、会阴部皮肤湿疹与糜烂、压疮、尿路损伤、尿路感染等。这些护理问题不仅增加了患者的痛苦与经济负担，也增加了护理工作量。陆巍等通过对113例男性患者按入院时间分组，分别使用留置尿套系统、保鲜袋及留置导尿管。结果发现使用留置尿套系统的方法避免了有创的留置导尿，并减少了导管相关性尿路感染的发生率，减轻了患者的痛苦与经济负担，同时解决了漏尿与皮肤损伤的问题，提高了患者的舒适度[25]。
4.4延续性护理
延续性护理是一种将医院护理延伸至家庭的人性化护理模式[26]。研究表明，脑卒中5年内复发率高达30%，复发脑卒中患者的致残率及病死率均较初次发病明显增高[27]。也有研究显示，脑卒中患者在发病后1-6个月生活质量普遍下降[28]。张久霞报道[29]，通过建立延续护理团队、健康知识讲座、院外康复训练指导、综合性护理评估等手段对脑卒中出院患者予以院外延伸护理，对比3月后脑卒中相关知识掌握情况、ADL能力及患者满意度。结果显示：延续性护理方案在脑卒中患者的建立十分有利于患者院外的康复。
5.小结
目前，神经源性膀胱的康复的康复护理方法较多，也取得了一定的治疗效果。对神经源性膀胱的管理也有模式建立。
当前有许多实际问题有待解决：①神经源性膀胱康复前缺乏尿动力学检测确定膀胱类型，未根据亚型采取针对性训练，保障上尿路安全。②延续性护理模式建立缺乏病员信息收集录入及长效机制相关研究。③延续性护理内容如感染监测等欠完整。这些方面都需要我们在今后的研究中更加关注。
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关键词：脑卒中;神经源性膀胱;康复护理;膀胱管理
神经源性膀胱是指神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍[1]，是脑卒中后常见的并发症。可诱发泌尿系统感染、肾积水、肾衰竭等并发症，是导致患者死亡的主要原因之一[2]。其主要症状尿失禁或尿潴留直接影响患者的日常生活，同时也影响了陪护及家属的生活质量，增加了医疗负担。本文就近年有关脑卒中后神经源性膀胱发生机制、发生率和康复方法及膀胱管理进行简要综述。
1.脑卒中后神经源性膀胱发生机理
脑出血或栓塞后，受累血管的远端可发生程度不等的梗死灶。研究显示控制逼尿肌和尿道外括约肌的神经传导束与支配躯体感觉和运动的神经行走途径几乎相同，因此常同时受到损害。大脑中有许多参与排尿控制的神经核团，如基底节、小脑、苍白球、纹状体、丘脑等，当上述神经通路或核团受到损害时病人除有特殊的意识、感觉运动功能障碍及原发性疾病的临床表现外，常有排尿功能紊乱[3]。
2.脑卒中后神经源性膀胱流行病学调查
目前国内外关于脑卒中后神经源性膀胱的定义不同患者入选标准及评定时间不同，各组报道数据有一定差异。据国外报道，排尿障碍发生率大约37-58%[4]。Patel等[5]以社区人群研究对象，发现脑卒中患者在7-10天、3个月、1年、2年时尿失禁的发生率分别为40%、19%、15%、10%。芦海涛等[6]对131例脑卒中恢复期患者进行相关分析及尿流动力学检查发现，脑卒中后下尿路功能障碍发生率为44.3%，症状由多到少依次为：尿失禁、尿频、尿急、夜尿增多、排尿等待及排尿费力、尿潴留。这些研究均表明脑卒中后神经源性膀胱发生率很高，其中尿失禁最为严重。
3.脑卒中后神经源性膀胱康复方法
3.1 间歇性导尿
3.1.1间歇导尿原理
间歇导尿指在需要排尿时将尿管插入膀胱，排空后立即拔除尿管的排尿方式。该手段能使膀胱周期性的扩张与排空，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能，从而使膀胱维持近似正常的生理性状态，减少泌尿系统的感染，促进平衡膀胱的建立。间歇导尿使患者处于相对不带尿管状态，免除患者因长期留置导尿管所造成的焦虑心理，不影响患者进行其他的康复治疗训练及正常社交。间歇导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法[1]。
3.1.2间歇导尿前的准备
尿动力学检查通过再现尿路排尿障碍的病理生理过程，被国际尿控学会推荐为该类疾病的重要检查方法[7]。标准与定义为：膀胱过度活动（overactive bladder，OAB）、逼尿肌无反射（detrusor arefiexia，DA）、逼尿肌-括约肌协同失调（detrusor-sphincter dyssynergia，DSD）、膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）、膀胱感觉、膀胱顺应性等定义均参考ICS关于下尿路功能名词的标准化报告[8]。通过尿动力学检查，能了解逼尿肌、尿道内外括约肌各自的功能状态及其在储尿、排尿过程中的相互作用。是神经源性膀胱分类的重要依据和膀胱训练的基础。
3.1.3间歇导尿适应症及禁忌症
间歇导尿适用于神经系统功能障碍，如脊髓损伤、多发性硬化、脊柱肿瘤等导致的排尿问题。禁忌症为：不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者;缺乏认知不能配合或不能按计划导尿的患者;尿道解剖异常如：尿道狭窄、尿路梗阻和膀胱颈梗阻;完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤;膀胱容量小于200ml;尿路感染;严重的尿失禁;每天摄入大量液体无法控制者[9]。
3.1.4间歇导尿的并发症及预防措施
3.1.4.1尿路感染
尿路感染是间歇导尿最常见的并发症。不良的导尿技术、导管在进入膀胱前受到污染均能引起尿路感染[10]。可重复使用的导尿管表面生成的赘生物随着尿管的导入漂浮到尿液中也能引起尿路感染[11]。尿路感染的预测因子包括导出的平均尿量多及非自我间歇导尿，提示及时导尿以避免膀胱过度膨胀和患者自我而非他人导尿可以预防尿路感染[12]。预防尿路感染最重的措施是医护人员宣教到位、患者依从性好、采用适合患者的导尿管以及持续地应用间歇导尿[13]。
3.1.4.2泌尿生殖道并发症
频繁的插管有可能导致男性尿道损伤。尿道外伤可导致假道形成、尿道外口狭窄，但发生率并不高[13]。尿道狭窄多见于有5年以上间歇导尿史患者。随着间歇导尿时间的延长，发生率增加。为减少尿道损伤和狭窄的概率，应使用充分润滑的导管，最好使用亲水导管。在插管时应该轻柔操作。伴有尿道假道形成的尿道外伤者，可以服用抗生素5d，并留置导尿管引流6周，大多数患者可以愈合，尿道镜检假道消失，患者可以重新开始间歇导尿[12]。
3.1.5间歇导尿尿管的选择
使用导尿管必须遵照厂家的说明和建议，以降低产品责任风险。选择合适的导尿管可降低并发症的发生率。用于间歇导尿的理想导尿管应满足以下条件。（1）无菌。当条件限制或需要重复消毒非亲水性涂层的导尿管时，可采用以下方式：用抗菌液浸泡/放在水中煮沸、橡胶导尿管放在纸袋中用微波消毒等。（2）生物相容性好。（3）柔软易弯曲。（4）由高保形性材料制成。（5）无创伤。（6）即取即用[1]。近年来，亲水涂层性导尿管在临床中广泛使用。田甜[14]对40例脊髓损伤患者使用亲水涂层性导尿管进行间歇导尿，对照组采用传统硅胶导尿管，比较发现使用亲水涂层性导尿管，能减轻脊髓损伤患者双下肢神经痛，尿道黏膜损伤小，尿路感染概率低，操作方便，患者感觉舒适，一定程度上提高患者的生存质量。
3.2 膀胱再训练
膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练、肛门牵张训练及盆底肌训练。以促进膀胱排空、避免感染、保护肾脏功能、提高患者生活质量[1]。常保东等报道对30例患者采用膀胱功能训练并对最大排尿量、残余尿量、最大尿流率、膀胱压力进行测评，总有效率达73.33%[15]。 3.3 其他方法
此外还有生物反馈技术、神经肌肉电刺激方法，以及心理干预和手术治疗等[16]。贾秀萍等用冷热交替膀胱冲洗治疗神经源性膀胱，对60名患者进行随机对照试验，认为该效果优于以往的常规膀胱功能训练[17]。魏清川等对95例患者随机分为2组，常规组予留置或间歇导尿、膀胱训练、药物治疗，治疗组在常规基础上加用耻骨上区、第2骶孔至第4骶孔体表投影区点刺治疗，发现治疗组中尿潴留患者治疗有效率为88.89%，尿失禁治疗有效率为85.29%，明显高于常规治疗组[18]。丁旭东等在治疗脑卒中后排尿障碍中，发现在常规治疗基础上辅以脑电生物反馈、认知干预及间歇导尿治疗，能进一步改善脑卒中后排尿障碍患者各项尿流动力学指标，促进排尿功能恢复[19]。据南京鼓楼医院卫中庆报道，美国Metronic公司研发Interstim骶神经系统，将“排尿起搏器”埋藏于人体内，常年发生电刺激治疗排尿障碍。这一技术已引入我国并由南京大学附属鼓楼医院率先开展，现已有多例患者放置了永久起搏器，并取得了一定疗效。
4.神经源性膀胱的管理
4.1排尿日记
排尿日志是一种最简单而有效的评估膀胱功能及尿失禁情况的方法，能客观真实的反应排尿情况，直接反应患者尿失禁的程度、膀胱容量及膀胱舒缩功能[20]。排尿日志广泛应用于各种排尿功能障碍的研究，是评估下尿路功能状况最简单而无创伤的方法，患者可自行完成[1]。艾艳等设计了神经源膀胱患者排尿日志和应用方法。包括日志的记录时间、方法、记录内容等，运用于143例神经源性膀胱患者后，发现此表加强了医护人员与患者的沟通，让患者认识到自己在膀胱功能训练过程中的积极作用，为间歇导尿的时间安排提供了有力的依据[21]。张莹等报道：将600例膀胱过度活动症患者随机分为对照组与观察组各300例。在接受行为疗法和药物治疗的基础上，对照组在治疗前记录1次排尿日记;观察组在行为治疗前、治疗后以及治疗中每隔1周记录1次排尿日记，根据每阶段的排尿日记及时调整治疗方案。比较半年后两组治疗效果发现排尿日记的记录对于膀胱过度活动症患者治疗方案的制定有着重要的辅助作用[22]。
4.2饮水计划
由于患者的饮水量或进食量会直接影响其排尿的次数及容量，甚至影响膀胱及肾功能等，所以饮水计划至关重要[9]。龚劲松等[23]报道，通过在无静脉输液的情况下，指导患者计划饮水，争取摄入液体 1500～2000 mL/d，2～3 h 饮水 1 次，饮水时间从早晨 6：00 至晚上 8：00，晚上 8：00 后一般不给予饮水。对照常规护理和生物反馈治疗，实验组患者尿失禁治疗总有效率为 88.57%，高于对照组的 63.33%。饮水计划及排尿功能训练对促进脑卒中后患者膀胱功能的恢复和排尿功能的康复具有积极的意义。朱世琼等报道，通过根据患者的饮食、饮水习惯，结合饮水计划要求，和患者及家属一起制定个性化饮水计划，让患者的饮食、饮水变化更贴近于患者的生活习惯，从而降低了膀胱残余尿量，提高了ADL能力，即提高了患者对饮水计划的依从性[24]。
4.3使用失禁工具
针对男性患者失禁问题通常采取尿壶接尿、保鲜袋接尿、男性接尿器或留置导尿等方法。但以上方法在使用中都会产生不同程度的护理问题如：漏尿、局部阴茎皮肤发红或红肿、会阴部皮肤湿疹与糜烂、压疮、尿路损伤、尿路感染等。这些护理问题不仅增加了患者的痛苦与经济负担，也增加了护理工作量。陆巍等通过对113例男性患者按入院时间分组，分别使用留置尿套系统、保鲜袋及留置导尿管。结果发现使用留置尿套系统的方法避免了有创的留置导尿，并减少了导管相关性尿路感染的发生率，减轻了患者的痛苦与经济负担，同时解决了漏尿与皮肤损伤的问题，提高了患者的舒适度[25]。
4.4延续性护理
延续性护理是一种将医院护理延伸至家庭的人性化护理模式[26]。研究表明，脑卒中5年内复发率高达30%，复发脑卒中患者的致残率及病死率均较初次发病明显增高[27]。也有研究显示，脑卒中患者在发病后1-6个月生活质量普遍下降[28]。张久霞报道[29]，通过建立延续护理团队、健康知识讲座、院外康复训练指导、综合性护理评估等手段对脑卒中出院患者予以院外延伸护理，对比3月后脑卒中相关知识掌握情况、ADL能力及患者满意度。结果显示：延续性护理方案在脑卒中患者的建立十分有利于患者院外的康复。
5.小结
目前，神经源性膀胱的康复的康复护理方法较多，也取得了一定的治疗效果。对神经源性膀胱的管理也有模式建立。
当前有许多实际问题有待解决：①神经源性膀胱康复前缺乏尿动力学检测确定膀胱类型，未根据亚型采取针对性训练，保障上尿路安全。②延续性护理模式建立缺乏病员信息收集录入及长效机制相关研究。③延续性护理内容如感染监测等欠完整。这些方面都需要我们在今后的研究中更加关注。
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