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【摘要】目的通过手术显微镜探讨根管内壁台阶的形成、预防和临床处理。方法搜集根管治疗术时因根管不通的转诊病例113例，根管206个，均在显微镜下进行治疗。结果成功通畅原始根管178个，发现有156个根管内壁有台阶形成。 结论根管内台阶是常见的预备缺陷，利用手术显微镜的放大和良好的照明功能，结合显微超声器械，能较好地解决根管治疗术中台阶的问题。
【关键词】 手术显微镜；台阶；超声器械
【Abstract】 Objective: To approach the formation,prevention and clinical proceduces of root canal's inner wall ledging through oprating microscope.Methods:Opration microscape was used on 206 root canals of 113 cases due to not be reopened and treated with traditional methods.Results:178 canals were successfully reopened.including 156 root canals to form inner wall ledging.Conclution:Inner wall ledging is a frequently defect in preparation about root canal,it can resolve betterly the problem about the information of inner wall ledging ,to utilize the enlargerment and illumination of the microscope combinating mIcro-ultrasound tool .
【Key word】Operating microscape,inner wall ledging,micro-ultrasound tool
【中图分类号】R253【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)01-0180-02
根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病的首选方法，也是最有效的治疗方法。它是彻底清理根管内炎症牙髓和坏死物质、扩大成行根管，并对根管进行适当消毒、最后严密充填根管的一项技术[1] 。 而根管预备是根管治疗术的关键步骤 ，包括根管内各种感染物质的清理和根管的成形，使根管形成光滑流畅的锥度，便于根管的冲洗、消毒和充填。在根管预备的过程中会在根管内壁造成一些常见的缺陷，其中较多见的是台阶（ledging）的形成，使器械不能通过原始根管到达根尖，最后直接影响根管治疗的成功率。本文利用手术显微镜成功通畅根管，针对根管内壁台阶的形成原因和临床处理做了分析和总结。
1 材料和方法
1.1 临床资料。收集2008年3月份~11月份从我院及外院转诊至我科进行显微根管再治疗的患者113例，根管206个，均为磨牙病例。其原因均为根管治疗时根管不通，常规根管治疗无法继续，其中有42例患者因根管治疗不完善已经出现根尖周炎症状。
1.2 设备和器械。牙科手术显微镜（美国 Global）
赛特力超声机 （法国 塞特力）。
显微超生工作尖 （法国 塞特力）。
显微根管口镜。
安全车针。
长柄球钻。
1.3 方法。术前告知患者有可能出现的风险，并取得患者同意，患者有较好的依从性并且能很好的配合手术的进行。患者术前常规使用橡皮障，显微镜下探查根管，用安全车针或长柄球钻敞开根管口，在不通的根管上段用超声器械预备根管，形成直线髓腔通道，部分可通过显微镜看见台阶的位置，利用显微工作尖消除台阶，分别用6号、8号、10号不锈钢锉预弯通过台阶，上下提拉消除台阶，进而通畅原始根管，再行根管的常规预备和充填。
1.4 结果。显微镜下206个根管通畅原始根管178个，发现因根管内壁台阶形成导致根管不通的有156个，占到不通根管病例的75.7%。
3 讨论
台阶是指根管预备过程中人为造成的根管壁的不规则形态，导致根管预备器械不能顺利通过原始根管到达根尖[2]，台阶一旦形成以后，在很大程度上不能进行完善的根管预备和充填，有时常规根管治疗就不能正常进行，如果强行通过台阶还会造成根管壁的侧穿。
临床研究表明，几乎所有根管在唇颊舌向均有不同程度的弯曲，常规X线片上却不能反映，容易产生预备缺陷如台阶[3]。尤其是在髓腔制备时，如果不能形成直线入口，很容易在根管的弯曲部位形成台阶。其次，一般的根管预备器械尖段均有切削能力，遇到阻力如强行通过，则易形成台阶。
台阶一旦形成后再次找到原始根管会非常困难。即使借助显微镜也会增加患者的复诊次数和经济负担，台阶形成后不能进行完善的根管治疗，影响根管治疗的成功率及远期预后，所以台阶的预防就显得尤为重要。研究表明，不锈钢器械预备根管时，前牙台阶发生率2%，前磨牙发生率为4%，磨牙发生率33%[4]。不锈钢器械本身具有的刚性限制了其在弯曲根管中的清理效果并造成根管的偏移。另外预备方法的选择也是形成台阶原因之一，在用常规法和步退法预备根管时，随着器械直径增加，其韧性会降低，形成台阶的可能性也增加。
台阶形成的预防：针对根管弯曲情况，首先髓腔的直线入口是现代根管治疗的必须要求，根管口及根管上段要进行充分预备。其次应将锉身或锉尖做预弯，沿根管原始弯曲进行预备，在显微镜放大的视野下，能够辨别髓室底和根关系痛的细微结构 ，对根管治疗的成功至关重要[5]。在进行根管预备时，如果根管预备机械遇到阻力时，需避免强行通过，并配合充分有效的冲洗和润滑，同时采用镍钛旋转器械或冠向下预备方法也能有效防止台阶的形成。
台阶的处理：台阶形成后，髓腔入口及台阶上段根管要形成通畅无阻力的形状，然后用小号锉（6、8、10号锉）进行锉尖1毫米左右的预弯，角度视具体情况而定，一般台阶越靠近根尖需要预弯的角度越大，但切忌打成死角。用预弯的小号锉在台阶处轻轻旋转，绕过台阶便能找到原始根管，这时应做1mm左右的上下提拉动作并且做充分的预备，直到小号锉能较通畅的通过台阶，再行换锉预备。
总之，在显微镜下可以直观地观察到台阶形成的部位，同时借助超声器械，可有效地敞开根管上段，准确定位，在消除台阶方面，收到了良好的疗效。
参考文献
[1]樊明文，主编。牙体牙髓病学:203，第二版.北京：人民卫生出版社。2003，12
[2] 张成飞，王嘉德.根管预备的方法、问题与对策.中华口腔医学杂志，2004年39(2)：164
[3] 岳林，高学军.根管治疗中的感染控制.中华口腔医学杂志，2007,42(10):578
[4] 彭彬.根管预备并发症及充填质量的临床评价.牙体牙髓牙周病学杂志，2003，13（10）:577-579
[5] Kim S.Moden endodontic practice:instruments and techniques.Dent Clin North Am,2004,48:1-9
作者单位：030000 山西红十字口腔医院牙体牙髓科1
030000 山西省人民医院口内科2
【关键词】 手术显微镜；台阶；超声器械
【Abstract】 Objective: To approach the formation,prevention and clinical proceduces of root canal's inner wall ledging through oprating microscope.Methods:Opration microscape was used on 206 root canals of 113 cases due to not be reopened and treated with traditional methods.Results:178 canals were successfully reopened.including 156 root canals to form inner wall ledging.Conclution:Inner wall ledging is a frequently defect in preparation about root canal,it can resolve betterly the problem about the information of inner wall ledging ,to utilize the enlargerment and illumination of the microscope combinating mIcro-ultrasound tool .
【Key word】Operating microscape,inner wall ledging,micro-ultrasound tool
【中图分类号】R253【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)01-0180-02
根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病的首选方法，也是最有效的治疗方法。它是彻底清理根管内炎症牙髓和坏死物质、扩大成行根管，并对根管进行适当消毒、最后严密充填根管的一项技术[1] 。 而根管预备是根管治疗术的关键步骤 ，包括根管内各种感染物质的清理和根管的成形，使根管形成光滑流畅的锥度，便于根管的冲洗、消毒和充填。在根管预备的过程中会在根管内壁造成一些常见的缺陷，其中较多见的是台阶（ledging）的形成，使器械不能通过原始根管到达根尖，最后直接影响根管治疗的成功率。本文利用手术显微镜成功通畅根管，针对根管内壁台阶的形成原因和临床处理做了分析和总结。
1 材料和方法
1.1 临床资料。收集2008年3月份~11月份从我院及外院转诊至我科进行显微根管再治疗的患者113例，根管206个，均为磨牙病例。其原因均为根管治疗时根管不通，常规根管治疗无法继续，其中有42例患者因根管治疗不完善已经出现根尖周炎症状。
1.2 设备和器械。牙科手术显微镜（美国 Global）
赛特力超声机 （法国 塞特力）。
显微超生工作尖 （法国 塞特力）。
显微根管口镜。
安全车针。
长柄球钻。
1.3 方法。术前告知患者有可能出现的风险，并取得患者同意，患者有较好的依从性并且能很好的配合手术的进行。患者术前常规使用橡皮障，显微镜下探查根管，用安全车针或长柄球钻敞开根管口，在不通的根管上段用超声器械预备根管，形成直线髓腔通道，部分可通过显微镜看见台阶的位置，利用显微工作尖消除台阶，分别用6号、8号、10号不锈钢锉预弯通过台阶，上下提拉消除台阶，进而通畅原始根管，再行根管的常规预备和充填。
1.4 结果。显微镜下206个根管通畅原始根管178个，发现因根管内壁台阶形成导致根管不通的有156个，占到不通根管病例的75.7%。
3 讨论
台阶是指根管预备过程中人为造成的根管壁的不规则形态，导致根管预备器械不能顺利通过原始根管到达根尖[2]，台阶一旦形成以后，在很大程度上不能进行完善的根管预备和充填，有时常规根管治疗就不能正常进行，如果强行通过台阶还会造成根管壁的侧穿。
临床研究表明，几乎所有根管在唇颊舌向均有不同程度的弯曲，常规X线片上却不能反映，容易产生预备缺陷如台阶[3]。尤其是在髓腔制备时，如果不能形成直线入口，很容易在根管的弯曲部位形成台阶。其次，一般的根管预备器械尖段均有切削能力，遇到阻力如强行通过，则易形成台阶。
台阶一旦形成后再次找到原始根管会非常困难。即使借助显微镜也会增加患者的复诊次数和经济负担，台阶形成后不能进行完善的根管治疗，影响根管治疗的成功率及远期预后，所以台阶的预防就显得尤为重要。研究表明，不锈钢器械预备根管时，前牙台阶发生率2%，前磨牙发生率为4%，磨牙发生率33%[4]。不锈钢器械本身具有的刚性限制了其在弯曲根管中的清理效果并造成根管的偏移。另外预备方法的选择也是形成台阶原因之一，在用常规法和步退法预备根管时，随着器械直径增加，其韧性会降低，形成台阶的可能性也增加。
台阶形成的预防：针对根管弯曲情况，首先髓腔的直线入口是现代根管治疗的必须要求，根管口及根管上段要进行充分预备。其次应将锉身或锉尖做预弯，沿根管原始弯曲进行预备，在显微镜放大的视野下，能够辨别髓室底和根关系痛的细微结构 ，对根管治疗的成功至关重要[5]。在进行根管预备时，如果根管预备机械遇到阻力时，需避免强行通过，并配合充分有效的冲洗和润滑，同时采用镍钛旋转器械或冠向下预备方法也能有效防止台阶的形成。
台阶的处理：台阶形成后，髓腔入口及台阶上段根管要形成通畅无阻力的形状，然后用小号锉（6、8、10号锉）进行锉尖1毫米左右的预弯，角度视具体情况而定，一般台阶越靠近根尖需要预弯的角度越大，但切忌打成死角。用预弯的小号锉在台阶处轻轻旋转，绕过台阶便能找到原始根管，这时应做1mm左右的上下提拉动作并且做充分的预备，直到小号锉能较通畅的通过台阶，再行换锉预备。
总之，在显微镜下可以直观地观察到台阶形成的部位，同时借助超声器械，可有效地敞开根管上段，准确定位，在消除台阶方面，收到了良好的疗效。
参考文献
[1]樊明文，主编。牙体牙髓病学:203，第二版.北京：人民卫生出版社。2003，12
[2] 张成飞，王嘉德.根管预备的方法、问题与对策.中华口腔医学杂志，2004年39(2)：164
[3] 岳林，高学军.根管治疗中的感染控制.中华口腔医学杂志，2007,42(10):578
[4] 彭彬.根管预备并发症及充填质量的临床评价.牙体牙髓牙周病学杂志，2003，13（10）:577-579
[5] Kim S.Moden endodontic practice:instruments and techniques.Dent Clin North Am,2004,48:1-9
作者单位：030000 山西红十字口腔医院牙体牙髓科1
030000 山西省人民医院口内科2