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（中山市人民医院综合科 广东 中山 528403）
【摘要】目的:研究心肾综合征中因慢性心力衰竭（CHF）患者的血尿酸（UA）水平与早期肾功能损伤的关系。方法：选择慢性心力衰竭患者100例，心功能按纽约心脏病协会（NYHA）分级标准，其中Ⅰ级22例，Ⅱ级25例，Ⅲ级28例，Ⅳ级25例。心衰患者的血清进行测定胱抑素C（CysC）、尿酸（UA）水平，结果心功能ⅠⅡ、Ⅲ、Ⅳ级各组心衰患者之间的CysC 、UA相比有明显差别（P<0.05）； CysC 、UA则随着心功能分级递增而递增（P<0.05），结论UA水平在严重心衰患者中增高， CysC可早期预测肾功能损伤程度。
【关键词】心力衰竭； 胱抑素C；血尿酸
【中图分类号】R27.06【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0276-02
心肾综合征目前分为5类。第1类是心功能急剧恶化引起急性肾脏损害，主要与肾血液灌注减少有关。第2类是指慢性心功能不全引起进行性慢性肾脏疾病，主要与肾素血管紧张素系统激活有关。第3类是急性肾功能恶化引起急性心功能不全，主要与肾小球滤过率减少，使水钠潴留有关。第4类是慢性肾功能不全引起心功能不全，主要与心脏前后负荷增加有关。第5类是某些病理因素引起心功能不全和肾功能不全，主要与交感神经兴奋及肾素血管紧张素系统激活有关。其中慢性心功能不全引起进行性慢性肾脏疾病在临床上较为常见，近年来研究发现慢性心力衰竭患者常合并高尿酸血症，且与心力衰竭的严重程度相关［1］。本研究回顾性分析了100例中老年CHF患者的血清尿酸水平、血清胱抑素C的测定，结合文献探讨CHF合并高尿酸血症及肾功能损害的相关性，对指导慢性心功能不全患者合并心肾综合征的诊治预防具有临床意义。
1 病例选择
2007年8月至2011年3月住院治疗的CHF患者100例，男61例，女39例，年龄52～90岁，平均（72.0±8.0）岁。心功能按纽约心脏病协会（NYHA）分级标准〔2〕，其中Ⅰ级22例，男13例，女9例，年龄52～89岁，平均（73.0±8.0）岁；Ⅱ级25例，男15例，女10例，年龄52～84岁，平均（72.0±7.0）岁；Ⅲ级28例，男18例，女10例，年龄55～90岁，平均（74.0±8.0）岁；Ⅳ级25例，男10例，女12例，年龄54～85岁，平均（73.0±11.0）。病因:冠心病70例，风湿性心瓣膜病2例，扩张型心肌病2例，高血压性心脏病26例。临床上排除可以引起血清尿酸含量增高的原发性痛风、风湿性关节炎、糖尿病、肾脏疾病和血液系统疾病其他疾病，4级心功能性别、年龄及心衰程度具有可比性。性别、年龄差异无统计学意义，具有可比性。
2 方法
所有患者分别于入院后第1次清晨空腹抽取外周静脉血。主要观察指标:不同心功能分级慢性心力衰竭患者尿酸水平、及血清胱抑素C。
3 统计学方法
应用SPSS 16软件包进行统计分析处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间变量的相关比较采用spearman秩相关分析，两两比较用Bonferroni法；计数资料组间比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
4 结果
4.1 不同心功能分级患者部分血液指标测定结果心功能Ⅰ～Ⅳ级血尿酸逐渐上升的趋势， Ⅲ级、Ⅳ级均高于Ⅱ级、Ⅰ级组（P<0.05）， 血清胱抑素C呈逐渐增高的趋势，但各组差异有统计学意义，见表1。
5 讨论
慢性心力衰竭存在低氧血症，无氧代谢增加，糖原酵解增加，三磷酸腺苷生成减少。三磷酸腺苷的耗竭促使腺嘌呤降解为肌苷、黄嘌呤、次黄嘌呤和尿酸，因此，慢性心力衰竭患者尿酸明显升高。研究表明尿酸与心功能分级显著相关，与慢性心力衰竭的病死率相关；更有学者提到尿酸≥565umol/L，则患者的病死率明显增加［3］，尿酸是嘌呤代谢的最终产物，它由黄嘌呤和次黄嘌呤通过黄嘌呤氧化酶作用合成。心力衰竭时一方面缺氧可激活黄嘌呤氧化酶［5］，另一方面局部组织缺氧使乳酸生成增多，乳酸对血尿酸的排泄有竞争性抑制作用，最终导致血尿酸潴留，血尿酸水平升高［5］，而后者又通过增加肾脏对钠的重吸收，引起钠水潴留，加重心衰［4］。慢性心力衰竭患者由于心功能不全、肾小球滤过减少等因素导致肾血流减少，对尿酸盐的排泄能力下降。高尿酸血症造成的尿酸盐结晶沉积在肾小管及肾间质所致。尿酸性肾病不仅损害肾小管间质还可导致肾小球的损害。尿酸性肾病起病隐匿，早期可仅有蛋白尿和镜下血尿，且呈间歇出现，随着病情进展，蛋白尿转为持续性，肾浓缩功能受损，进一步进展，可由慢性氮质血症期发展到尿毒症症群。研究证实，尿酸盐沉积于肾小管细胞，通过经典途径或替代途径激活补体；激活血小板、巨噬细胞；引起炎性细胞浸润；引起细胞因子、自身有效物质、生长因子、活性氧的表达增多；刺激纤维母细胞转化为肌纤维细胞；激活胶原交联，最终导致肾纤维化、肾衰竭［6］。胱抑素C（Cystatin C，Cys C）是一种相对分子量为13 559 D的小分子蛋白质，是半胱氨酸酶抑制剂（CPIs）家族中的一员，能在几乎所有的有核细胞内以恒定的速度持续转录与表达，无组织特异性，故可在体内以恒定速度产生。即使在炎症状态下产生也不会影响，合成不受肌肉量和急性反应等因素的影响，各组织生存率几乎不受年龄、性别、种族、肿瘤、免疫性疾病等影响［7］。由于其分子量大于肌酐，带正电荷，且肾脏是其清除的唯一脏器，它可通过肾小球滤过膜自由滤过，在近曲小管几乎全部被重吸收并完全降解，肾小管不分泌CyC，故其血清浓度主要由GFR决定［8］， Cystatin C比肌酐和肌酐清除率对反映肾小球滤过功能的变化有更高的敏感性和特异性，能够替代肌酐清除率和肌酐作为GFR变化的指标［9］ CyC是近年来发现能较为理想的反映肾小球滤过功能的一项新指标［10］ CysC的水平很少受各种因素的影响，且在肾功能减退的早期阶段就开始发生改变，因此，作为早期肾功能减退的生化指标已用于临床和实验研究。本研究显示：血清尿酸水平随着心功能分级递增而递增，胱抑素C 水平也随着血清尿酸随着心功能分级递增而递增，（P<0.001）， 为临床早期预防心肾综合征中慢性心功能不全引起进行性慢性肾脏损伤提供理论依据。
表1 心功能分级组间各项指标比较
注: △与Ⅰ级相比P<0.05；*与Ⅱ级相比P<0.05；#与Ⅱ级、Ⅲ级相比P<0.05
参考文献
［1］ 王为群，邱祖红，李菊.慢性心力衰竭患者血清尿酸水平变化及临床意义［J］.亚太传统医药，2008，4（12）:96-97.〔1， 6〕
［2］ 陈灏珠·心脏病学〔M〕·北京:人民卫生出版社， 2000: 11.
［3］ Anker SD，Doehner W，Rauchhaus M，et al.Uric acid and survival in chronic heart failure［J］.Circulation，2003，107（4）:1991～1997.
［4］ 顾水明，魏盟，张允平.血清尿酸水平与慢性心力衰竭心功能相关性研究［J］.中国循环杂志， 2004， 19（5）: 359-362
［5］ Cappuccio FP， Strazzullo P. Uric acid metabolism and tubular sodium handing［J］. JAMA， 1993， 270: 354-359.
［6］ 向少伟，赖申昌，蒙宇华.中西医结合治疗慢性尿酸性肾病47例临床观察.中国中西医结合肾病杂志，2009，10（8）:731-732
［7］ Randers E，Erlandsen EJ.Serum CystatinC as an endogerous marker of the renal function［J］.Clin Chem Lab Med，1999，37:389-395.
［8］ Aksun SA，Ozmen D，Ozmen B，et al.Beta2-microglobulin and CystatinC in type2 diabetes:asessment of aiabetic nephropathy［J］.Expelin Endocrinol Diabetes，2004，112:195-200
［9］ 沈荣春，钱伟，苏建友.血清胱抑素C的浓度在评价肾小球滤过功能中的价值.医学检验与临床，2008，19（4）:39-41.
［10］ 侯振江，魏明竞.胱抑素C及其研究方法研究进展［J］.国际检验医学杂志，2007，28（11）:1013-1015.
【摘要】目的:研究心肾综合征中因慢性心力衰竭（CHF）患者的血尿酸（UA）水平与早期肾功能损伤的关系。方法：选择慢性心力衰竭患者100例，心功能按纽约心脏病协会（NYHA）分级标准，其中Ⅰ级22例，Ⅱ级25例，Ⅲ级28例，Ⅳ级25例。心衰患者的血清进行测定胱抑素C（CysC）、尿酸（UA）水平，结果心功能ⅠⅡ、Ⅲ、Ⅳ级各组心衰患者之间的CysC 、UA相比有明显差别（P<0.05）； CysC 、UA则随着心功能分级递增而递增（P<0.05），结论UA水平在严重心衰患者中增高， CysC可早期预测肾功能损伤程度。
【关键词】心力衰竭； 胱抑素C；血尿酸
【中图分类号】R27.06【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0276-02
心肾综合征目前分为5类。第1类是心功能急剧恶化引起急性肾脏损害，主要与肾血液灌注减少有关。第2类是指慢性心功能不全引起进行性慢性肾脏疾病，主要与肾素血管紧张素系统激活有关。第3类是急性肾功能恶化引起急性心功能不全，主要与肾小球滤过率减少，使水钠潴留有关。第4类是慢性肾功能不全引起心功能不全，主要与心脏前后负荷增加有关。第5类是某些病理因素引起心功能不全和肾功能不全，主要与交感神经兴奋及肾素血管紧张素系统激活有关。其中慢性心功能不全引起进行性慢性肾脏疾病在临床上较为常见，近年来研究发现慢性心力衰竭患者常合并高尿酸血症，且与心力衰竭的严重程度相关［1］。本研究回顾性分析了100例中老年CHF患者的血清尿酸水平、血清胱抑素C的测定，结合文献探讨CHF合并高尿酸血症及肾功能损害的相关性，对指导慢性心功能不全患者合并心肾综合征的诊治预防具有临床意义。
1 病例选择
2007年8月至2011年3月住院治疗的CHF患者100例，男61例，女39例，年龄52～90岁，平均（72.0±8.0）岁。心功能按纽约心脏病协会（NYHA）分级标准〔2〕，其中Ⅰ级22例，男13例，女9例，年龄52～89岁，平均（73.0±8.0）岁；Ⅱ级25例，男15例，女10例，年龄52～84岁，平均（72.0±7.0）岁；Ⅲ级28例，男18例，女10例，年龄55～90岁，平均（74.0±8.0）岁；Ⅳ级25例，男10例，女12例，年龄54～85岁，平均（73.0±11.0）。病因:冠心病70例，风湿性心瓣膜病2例，扩张型心肌病2例，高血压性心脏病26例。临床上排除可以引起血清尿酸含量增高的原发性痛风、风湿性关节炎、糖尿病、肾脏疾病和血液系统疾病其他疾病，4级心功能性别、年龄及心衰程度具有可比性。性别、年龄差异无统计学意义，具有可比性。
2 方法
所有患者分别于入院后第1次清晨空腹抽取外周静脉血。主要观察指标:不同心功能分级慢性心力衰竭患者尿酸水平、及血清胱抑素C。
3 统计学方法
应用SPSS 16软件包进行统计分析处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间变量的相关比较采用spearman秩相关分析，两两比较用Bonferroni法；计数资料组间比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
4 结果
4.1 不同心功能分级患者部分血液指标测定结果心功能Ⅰ～Ⅳ级血尿酸逐渐上升的趋势， Ⅲ级、Ⅳ级均高于Ⅱ级、Ⅰ级组（P<0.05）， 血清胱抑素C呈逐渐增高的趋势，但各组差异有统计学意义，见表1。
5 讨论
慢性心力衰竭存在低氧血症，无氧代谢增加，糖原酵解增加，三磷酸腺苷生成减少。三磷酸腺苷的耗竭促使腺嘌呤降解为肌苷、黄嘌呤、次黄嘌呤和尿酸，因此，慢性心力衰竭患者尿酸明显升高。研究表明尿酸与心功能分级显著相关，与慢性心力衰竭的病死率相关；更有学者提到尿酸≥565umol/L，则患者的病死率明显增加［3］，尿酸是嘌呤代谢的最终产物，它由黄嘌呤和次黄嘌呤通过黄嘌呤氧化酶作用合成。心力衰竭时一方面缺氧可激活黄嘌呤氧化酶［5］，另一方面局部组织缺氧使乳酸生成增多，乳酸对血尿酸的排泄有竞争性抑制作用，最终导致血尿酸潴留，血尿酸水平升高［5］，而后者又通过增加肾脏对钠的重吸收，引起钠水潴留，加重心衰［4］。慢性心力衰竭患者由于心功能不全、肾小球滤过减少等因素导致肾血流减少，对尿酸盐的排泄能力下降。高尿酸血症造成的尿酸盐结晶沉积在肾小管及肾间质所致。尿酸性肾病不仅损害肾小管间质还可导致肾小球的损害。尿酸性肾病起病隐匿，早期可仅有蛋白尿和镜下血尿，且呈间歇出现，随着病情进展，蛋白尿转为持续性，肾浓缩功能受损，进一步进展，可由慢性氮质血症期发展到尿毒症症群。研究证实，尿酸盐沉积于肾小管细胞，通过经典途径或替代途径激活补体；激活血小板、巨噬细胞；引起炎性细胞浸润；引起细胞因子、自身有效物质、生长因子、活性氧的表达增多；刺激纤维母细胞转化为肌纤维细胞；激活胶原交联，最终导致肾纤维化、肾衰竭［6］。胱抑素C（Cystatin C，Cys C）是一种相对分子量为13 559 D的小分子蛋白质，是半胱氨酸酶抑制剂（CPIs）家族中的一员，能在几乎所有的有核细胞内以恒定的速度持续转录与表达，无组织特异性，故可在体内以恒定速度产生。即使在炎症状态下产生也不会影响，合成不受肌肉量和急性反应等因素的影响，各组织生存率几乎不受年龄、性别、种族、肿瘤、免疫性疾病等影响［7］。由于其分子量大于肌酐，带正电荷，且肾脏是其清除的唯一脏器，它可通过肾小球滤过膜自由滤过，在近曲小管几乎全部被重吸收并完全降解，肾小管不分泌CyC，故其血清浓度主要由GFR决定［8］， Cystatin C比肌酐和肌酐清除率对反映肾小球滤过功能的变化有更高的敏感性和特异性，能够替代肌酐清除率和肌酐作为GFR变化的指标［9］ CyC是近年来发现能较为理想的反映肾小球滤过功能的一项新指标［10］ CysC的水平很少受各种因素的影响，且在肾功能减退的早期阶段就开始发生改变，因此，作为早期肾功能减退的生化指标已用于临床和实验研究。本研究显示：血清尿酸水平随着心功能分级递增而递增，胱抑素C 水平也随着血清尿酸随着心功能分级递增而递增，（P<0.001）， 为临床早期预防心肾综合征中慢性心功能不全引起进行性慢性肾脏损伤提供理论依据。
表1 心功能分级组间各项指标比较
注: △与Ⅰ级相比P<0.05；*与Ⅱ级相比P<0.05；#与Ⅱ级、Ⅲ级相比P<0.05
参考文献
［1］ 王为群，邱祖红，李菊.慢性心力衰竭患者血清尿酸水平变化及临床意义［J］.亚太传统医药，2008，4（12）:96-97.〔1， 6〕
［2］ 陈灏珠·心脏病学〔M〕·北京:人民卫生出版社， 2000: 11.
［3］ Anker SD，Doehner W，Rauchhaus M，et al.Uric acid and survival in chronic heart failure［J］.Circulation，2003，107（4）:1991～1997.
［4］ 顾水明，魏盟，张允平.血清尿酸水平与慢性心力衰竭心功能相关性研究［J］.中国循环杂志， 2004， 19（5）: 359-362
［5］ Cappuccio FP， Strazzullo P. Uric acid metabolism and tubular sodium handing［J］. JAMA， 1993， 270: 354-359.
［6］ 向少伟，赖申昌，蒙宇华.中西医结合治疗慢性尿酸性肾病47例临床观察.中国中西医结合肾病杂志，2009，10（8）:731-732
［7］ Randers E，Erlandsen EJ.Serum CystatinC as an endogerous marker of the renal function［J］.Clin Chem Lab Med，1999，37:389-395.
［8］ Aksun SA，Ozmen D，Ozmen B，et al.Beta2-microglobulin and CystatinC in type2 diabetes:asessment of aiabetic nephropathy［J］.Expelin Endocrinol Diabetes，2004，112:195-200
［9］ 沈荣春，钱伟，苏建友.血清胱抑素C的浓度在评价肾小球滤过功能中的价值.医学检验与临床，2008，19（4）:39-41.
［10］ 侯振江，魏明竞.胱抑素C及其研究方法研究进展［J］.国际检验医学杂志，2007，28（11）:1013-1015.