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摘要：目的：探讨蛛网膜下腔出血的临床诊断。方法：回顾性分析我院2011年6月～2013年10月收治的28例老年蛛网膜下腔出血患者的临床资料，对其临床诊断方法的选择进行总结分析。结果：28例患者脑脊液检查，23例（82.1%）患者做了腰穿及脑脊液检查为均匀一致的血性脑脊液；16例行头颅CT检查，15例确诊为蛛网膜下腔出血，1例头颅CT检查为阴性，而腰穿检查确诊为血性脑脊液。结论：蛛网膜下腔出血疾病急，患者症状表现严重，临床可通过头颅CT结合脑脊液检查进行诊断，为及时治疗争取时间。
关键字：蛛网膜下腔出血；诊断；预后
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）06-0088-01
蛛网膜下腔出血是由于多种原因引起的脑血管突然破裂，使血液进入颅内或椎管内的蛛网膜下腔所引起的综合征。它并非是一种疾病而是某些疾病的临床表现，其中70%～80%属于外科范畴临床将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类[1]。此处描述的是自发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管意外的15%左右。其为老年人常见病之一，但多发于青壮年，根据有关资料报，老年蛛网膜下腔出血呈上升趋势，笔者根据2010年6月-2013年1月收治的28例老年蛛网膜下腔出血资料报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组28例人中，男18例，女10例。年龄60-70岁，60-65岁20例，65-70岁6例，70岁以上2例。本组28例中突然发病的17例（607%），缓慢发病的11例（39.3%），动态发病的26例（92.9%），表现为洗澡、散步、情绪激动，排大便等。
1.2临床症状
本组28例中高血压病24例（85.7%），动脉硬化病22例（78.6%），剧烈头痛7例（25%），轻痛头痛占例（25%），无头痛14例（50%），呕吐4例（14.3%），无呕吐24例（85.7%），头晕22例（78.6%），意识障碍26例（92.9%），精神症状7例（25%），初期无脑膜刺激征24例（85.7%），动眼神经麻痹2例（7.1%）
1.3方法
28例患者行头颅CT及脑脊液检查。
2结果
2.1脑脊液检查
本组28例中，23例（82.1%）患者做了腰穿及脑脊液检查为均匀一致的血性脑脊液。
2.2头颅CT检查
本组28例中，行头颅CT检查16例，（57.1%），而15例（53.6%）确诊为蛛网膜下腔出血，另1例（3.6%）头颅CT检查为阴性，而腰穿检查确诊为血性脑脊液。
3讨论
3.1老年人蛛网膜下腔出血病因
老年人蛛网膜下腔出血常因颅内动脉瘤破裂而引起，本组病例中高血压病24例（85.7%），动脉硬化22例（78.6%），它们对动脉瘤的形成起着很大的作用，因此也提高了老年人的发病率。
3.2临床特征
蛛网膜下腔出血突发剧烈头痛伴呕吐，颈项强直等脑膜刺激征，伴或不伴意识模糊，反应迟钝，检查无局灶性神经体征，可高度提示蛛网膜下腔出血[2]。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力明显增高和血性脑脊液，眼底检查玻璃体下片块状出血等可临床确诊[3]。但老年人蛛网膜下腔出血临床症状可不典型，可始终无明显的脑膜刺激征或发病数天后才出现，头痛不明显，但意识障碍较突出[4]。结合相关检查作出诊断。本组资料表面，老年蛛网膜下腔出血头痛不如青壮年明显，28例中伴有剧烈头痛者仅有7例（25%）轻度头痛7例（25%），无头痛14例（50%），无呕吐者24例（85.7%），有呕吐者4例（14.3%）。这可能是老年人动脉硬化引起的微动脉瘤破裂，出血速度相对缓慢或出血量小。加之，可能因高龄人痛阈值增高，对疼痛刺激不敏感，反应迟钝有关，也因不同程度的脑萎缩，脑室及蛛网膜下腔扩大可缓解脑水肿继发的高颅压，故此头痛、呕吐症状较青壮年轻[5]。本文28例，有24例（85.7%）病人在初期无脑膜刺激征，大多数日后才出现，部分患者克氏征始终为阴性，这可能因老年人的脑萎缩及生理机能减退有密切关系。
3.3老年蛛网膜下腔出血特点
意识障碍和精神症状比较突出，26例意识障碍占组的92.9%，但程度不一，往往年龄较高，意识障碍程度较重，轻者嗜睡，重者昏迷，这可能受脑动脉硬化，脑血管痉挛和颅内压等影响，而出现脑血流量及区域脑耗氧量的改变之故。
总之，我们绝不能忽视老年头晕、眩晕、胸闷及恶心等主诉，当老年人突然头晕、抽搐、血压骤升，虽无头痛、呕吐及脑膜刺激征，也要考虑蛛网膜下腔出血可能，应及早进行头颅CT检查，有人报告，当天做CT检查阳性率为90.5%，3-5天阳性率30-50%，5天后绝大多数正常，这可能与血红蛋白吸收有关。故在发病后即行头颅CT检查是对本病的明确诊断和重要手段。
参考文献
[1]乔文颖，曾红.蛛网膜下腔出血的诊断与治疗[J].中国临床医生，2013（1）：8-10.
[2]王健，刘荣耀，吴春明，等.中脑周围自发性蛛网膜下腔出血的诊断及治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2012，11（4）：351-353.
[3]张宇，黎凌成.CT血管造影在自发性蛛网膜下腔出血诊断中的应用价值[J].中国卫生产业，2012，9（10）：118-118.
[4]PerryJJ，StiellIG，SivilottiMLA，etal.Sensitivityofcomputedtomographyperformedwithinsixhoursofonsetofheadachefordiagnosisofsubarachnoidhaemorrhage：prospectivecohortstudy[J].Bmj，2011，343.
[5]赵一平，张贺，李松柏，等.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛常规影像诊断方法的研究[J].临床放射学杂志，2013，32（4）：469-474.
关键字：蛛网膜下腔出血；诊断；预后
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）06-0088-01
蛛网膜下腔出血是由于多种原因引起的脑血管突然破裂，使血液进入颅内或椎管内的蛛网膜下腔所引起的综合征。它并非是一种疾病而是某些疾病的临床表现，其中70%～80%属于外科范畴临床将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类[1]。此处描述的是自发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管意外的15%左右。其为老年人常见病之一，但多发于青壮年，根据有关资料报，老年蛛网膜下腔出血呈上升趋势，笔者根据2010年6月-2013年1月收治的28例老年蛛网膜下腔出血资料报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组28例人中，男18例，女10例。年龄60-70岁，60-65岁20例，65-70岁6例，70岁以上2例。本组28例中突然发病的17例（607%），缓慢发病的11例（39.3%），动态发病的26例（92.9%），表现为洗澡、散步、情绪激动，排大便等。
1.2临床症状
本组28例中高血压病24例（85.7%），动脉硬化病22例（78.6%），剧烈头痛7例（25%），轻痛头痛占例（25%），无头痛14例（50%），呕吐4例（14.3%），无呕吐24例（85.7%），头晕22例（78.6%），意识障碍26例（92.9%），精神症状7例（25%），初期无脑膜刺激征24例（85.7%），动眼神经麻痹2例（7.1%）
1.3方法
28例患者行头颅CT及脑脊液检查。
2结果
2.1脑脊液检查
本组28例中，23例（82.1%）患者做了腰穿及脑脊液检查为均匀一致的血性脑脊液。
2.2头颅CT检查
本组28例中，行头颅CT检查16例，（57.1%），而15例（53.6%）确诊为蛛网膜下腔出血，另1例（3.6%）头颅CT检查为阴性，而腰穿检查确诊为血性脑脊液。
3讨论
3.1老年人蛛网膜下腔出血病因
老年人蛛网膜下腔出血常因颅内动脉瘤破裂而引起，本组病例中高血压病24例（85.7%），动脉硬化22例（78.6%），它们对动脉瘤的形成起着很大的作用，因此也提高了老年人的发病率。
3.2临床特征
蛛网膜下腔出血突发剧烈头痛伴呕吐，颈项强直等脑膜刺激征，伴或不伴意识模糊，反应迟钝，检查无局灶性神经体征，可高度提示蛛网膜下腔出血[2]。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象，腰穿压力明显增高和血性脑脊液，眼底检查玻璃体下片块状出血等可临床确诊[3]。但老年人蛛网膜下腔出血临床症状可不典型，可始终无明显的脑膜刺激征或发病数天后才出现，头痛不明显，但意识障碍较突出[4]。结合相关检查作出诊断。本组资料表面，老年蛛网膜下腔出血头痛不如青壮年明显，28例中伴有剧烈头痛者仅有7例（25%）轻度头痛7例（25%），无头痛14例（50%），无呕吐者24例（85.7%），有呕吐者4例（14.3%）。这可能是老年人动脉硬化引起的微动脉瘤破裂，出血速度相对缓慢或出血量小。加之，可能因高龄人痛阈值增高，对疼痛刺激不敏感，反应迟钝有关，也因不同程度的脑萎缩，脑室及蛛网膜下腔扩大可缓解脑水肿继发的高颅压，故此头痛、呕吐症状较青壮年轻[5]。本文28例，有24例（85.7%）病人在初期无脑膜刺激征，大多数日后才出现，部分患者克氏征始终为阴性，这可能因老年人的脑萎缩及生理机能减退有密切关系。
3.3老年蛛网膜下腔出血特点
意识障碍和精神症状比较突出，26例意识障碍占组的92.9%，但程度不一，往往年龄较高，意识障碍程度较重，轻者嗜睡，重者昏迷，这可能受脑动脉硬化，脑血管痉挛和颅内压等影响，而出现脑血流量及区域脑耗氧量的改变之故。
总之，我们绝不能忽视老年头晕、眩晕、胸闷及恶心等主诉，当老年人突然头晕、抽搐、血压骤升，虽无头痛、呕吐及脑膜刺激征，也要考虑蛛网膜下腔出血可能，应及早进行头颅CT检查，有人报告，当天做CT检查阳性率为90.5%，3-5天阳性率30-50%，5天后绝大多数正常，这可能与血红蛋白吸收有关。故在发病后即行头颅CT检查是对本病的明确诊断和重要手段。
参考文献
[1]乔文颖，曾红.蛛网膜下腔出血的诊断与治疗[J].中国临床医生，2013（1）：8-10.
[2]王健，刘荣耀，吴春明，等.中脑周围自发性蛛网膜下腔出血的诊断及治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志，2012，11（4）：351-353.
[3]张宇，黎凌成.CT血管造影在自发性蛛网膜下腔出血诊断中的应用价值[J].中国卫生产业，2012，9（10）：118-118.
[4]PerryJJ，StiellIG，SivilottiMLA，etal.Sensitivityofcomputedtomographyperformedwithinsixhoursofonsetofheadachefordiagnosisofsubarachnoidhaemorrhage：prospectivecohortstudy[J].Bmj，2011，343.
[5]赵一平，张贺，李松柏，等.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛常规影像诊断方法的研究[J].临床放射学杂志，2013，32（4）：469-474.