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Therac-25事件到今已有20年的历史,往事不堪回首,针对事故的复杂性,利用系统工程的观点和现代软件工程原理,从系统安全设计角度对事故的复杂性未重视、系统工程被漠视、软件工程被忽视、用户界面被藐视和软件测试被轻视等五个方面进行了剖析,并对系统总体安全设计在软件开发过程中的重要性作了论证。