【摘 要】
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目的 分析住院病案首页中主要诊断选择与编码存在的问题,研究改进方法,提高住院病案首页数据质量.方法 以等级医院评审中十八类重点病种、十八类重点手术、院内重点专科前五
【机 构】
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河北省唐山市人民医院病案科,河北省,唐山市,063000
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目的 分析住院病案首页中主要诊断选择与编码存在的问题,研究改进方法,提高住院病案首页数据质量.方法 以等级医院评审中十八类重点病种、十八类重点手术、院内重点专科前五位病种以及Z98(其他手术后状态)等为主要研究对象,依据ICD-10和ICD-9-CM-3编码为检索基础随机抽取2018年出院病案1827份,分析病案首页主要诊断存在的缺陷和原因.结果 1827份住院病案首页中237份主要诊断存在缺陷,缺陷率为13.2％.其中临床医师主要诊断选择错误占7.6％;主要诊断名称不规范(主要诊断选择笼统、不规范疾病诊断名称、主要诊断与病理诊断不相符)占65.8％;编码员对ICD-10编码规则理解不足以及合并编码应用意识薄弱导致错误率16.0％;编码员工作态度和责任心导致编码错误率7.6％;其他3.0％.结论 (1)加强临床医师对主要诊断选择原则的学习和掌握,增强临床医师对国际疾病分类的认识.(2)编码工作人员提高专业技术水平,注重临床基本理论和ICD规则的能力培养,依据国际疾病分类ICD编码规则准确分类.
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