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摘要：目的：总结大于60岁的老年老年重症瓣膜病施行心脏瓣膜手术过程中的体外循环（ECC）管理经验。
方法：从2011年1月到2014年7月间，共进行86例60岁以上的老年瓣膜病患者（年龄60～78岁）施行心内直视手术，术前进行全面评估及充分准备，术中采用浅-中低温、中-高流量ECC，维持平均动脉压（MAP）在50～80mmHg，血红细胞比容（Hct）0.25～0.30。
结果：主动脉瓣或二尖瓣置换术24例，合并三尖瓣成形术35例，合并冠脉搭桥术10例，并升主动脉人工血管置换1例，带瓣管道升主动脉置换术2例，二尖瓣、主动脉瓣联合置换术14例。无手术死亡，术后早期死亡2例，为多脏器功能衰竭。
结论：在科学细致的ECC管理下，老年重症瓣膜病患者的心内直视手术是积极安全有效的。
关键词：老年 重症瓣膜病 体外循环
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.010
【中图分类号】R654.1 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）11-0010-01
随着国人人均寿命的延长，人口老年化日益明显，人们对生活质量的要求逐渐提高，老年瓣膜病的治疗在心血管疾病治疗中所占的比重也越来越高。这类患者年龄大，病程长，心功能差，耐受性差，合并症多，手术时间长，术后并发症多，对于术中体外循环管理有相当高的要求。我科在2011年1月到2014年7月间共进行86例60岁以上的老年瓣膜病心内直视手术，现将ECC管理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料。本组共有患者86例，其中男性55例，女性21例；年龄60～78岁（平均71.3岁）；体重44～78（平均59.8）Kg；体表面积1.35～2.12（平均1.58）m2。本组患者中风湿性瓣膜病57例，瓣膜退行性病变29例，其中合并冠状动脉硬化6例。以上患者均施行瓣膜置换手术，单纯二尖瓣置换术8例，二尖瓣置换并三尖瓣成形术35例，二尖瓣置换并冠脉搭桥术7例，主动脉瓣置换术16例，主动脉瓣置换并冠脉搭桥术3例，主动脉瓣置换并升主动脉人工血管置换1例，带瓣管道升主动脉置换术2例，二尖瓣、主动脉瓣联合置换术14例。
1.2 ECC方法。使用JOSTRA HL-20人工心肺机，DIDECO或TERUMO成人膜式氧合器，天津国产一次性体外循环管道，希健成人微栓过滤器，菲拉尔一次性插管，RAPIDO BLS805超滤器。预充液包括乳酸林格氏液、万汶、人血白蛋白，根据转中Hct酌情加入红细胞悬液，转中加用硫酸镁、速尿、氨甲环酸，开放后加入利多卡因、葡萄糖酸钙等。
本组ECC均采用浅-中低温（鼻咽温降至28℃～32℃）、中-高流量[2.2～2.8ml/（m2·mim）]，维持MAP在50～80mmHg，Hct0.25～0.30，混合静脉血氧饱和度70%以上。心脏停搏液为1：4冷晶体停搏液间断灌注，灌注方式为经升主动脉根部直接灌注，部分主动脉瓣关闭不全的患者予经冠状动脉口直接灌注。首次剂量20ml/Kg，术中每隔30min灌注1次，灌注量为首次剂量的一半。开放升主后给予利多卡因50～100mg，心脏复跳后予葡萄糖酸钙。常规给予常规超滤与平衡超滤相结合的方法，改善患者的内环境。
2 结果
ECC时间为38～185min，升主动脉阻断时间为22～133min，78例患者在升主动脉开放后心脏能自动复跳，自动复跳率为90.7%，其余患者经电击除颤后复跳，视情况植入起搏导线。所有患者均顺利脱机。患者无手术死亡，术后早期死亡2例，原因为多脏器功能衰竭。
3 讨论
老年瓣膜病患者大多病程长、体质弱，且合并不同程度的高血压、糖尿病和肝、肾、肺功能不全，手术风险大。因此，术前对患者进行全面的评估及调整，术中采用良好的设备、耗材，给予精细的ECC管理以及良好的脏器保护十分重要，直接关系到手术的顺利进行以及术后恢复。
3.1 血液保护。高龄患者，红细胞的变形能力下降，脆性增大，极易造成血液破坏。且老年患者红细胞携氧能力下降，血液不宜过度稀释。本组患者均采用中度血液稀释，维持术中Hct0.25～0.30%。根据患者术前Hct预计转中Hct，若偏高则予术前放血，若偏低则予加用红细胞悬液。为减少对血液的破坏，组织相容性好的膜式氧合器和管道作为首选 [1]。另外，调节适度的人工心肺机泵头的松紧度、适度的左右心吸引可以减低剪切力和负压损害。术中加入氨甲环酸，抑制纤溶酶原激活因子，保护血小板。
3.2 心肌保护。良好的心肌保护是心脏复跳乃至心功能顺利恢复的前提。高龄患者心功能差，耐受性差，心肌顺应性及血管弹性下降，特别是合并主动脉瓣关闭不全、冠状动脉阻塞性疾病和高血压的患者，在ECC前并行阶段容易发生低血压从而发生室颤。因此，ECC开始时应及时放置左心引流管做好左心减压，防止左心室过度膨胀。ECC开始后降温应缓慢均匀，以避免突然的低温对心脏的刺激。升主动脉阻断后，选择4∶1含血停搏液，适当加大灌注压力，使远端心肌冠脉床得到充分灌注。每隔30min灌注一次，并予心脏表面放置冰屑降温，以更好的保护心肌细胞。
3.3 肺保护。老年患者常合并呼吸功能异常，肺弹性减退，气道阻力增加，通气和换气功能减退，术中适当增加胶体预充量，防止术后肺水肿的发生。抗生素的应用可气起到防止术后肺部感染的积极作用。：
3.4 脑保护。心脏外科术后神经功能障碍主要是因为术中低灌注和栓塞。老年患者术前合并脑血管病变较多，脑的自动调节功能差，而且很多患者合并颈动脉狭窄，术中更容易导致低灌注 [2]。我们在术中采用了较高流量灌注[2.2～2.8ml/（m2·mim）]，维持MAP在50～80mmHg。同时维持术中Hct0.25～0.30%，氧分压维持在200mmHg左右，使大脑获得足够供氧的同时避免更多氧自由基的产生。另外，高血糖也是造成神经系统损害的主要因素 [3]，术中控制血糖不高于11.1mmol/L，可有效避免脑水肿的发生。
3.5 肾脏保护。肾功能不全是体外循环术后常见并发症之一，在老年患者中更为常见。ECC中充足的组织灌注、理想而平稳的灌注压力是最重要的。维持MAP在50～80mmHg，保持尿量大于1ml/（Kg·min），适当使用速尿，并常规给予超滤，维持机体内环境稳定，是预防术后肾功能不全的重要措施。我们在老年患者中使用常规超滤加平衡超滤相结合，应用超滤能够滤出体内多余液体包括一些炎性物质.特别是零平衡超滤，滤出液体和炎性物质的同时加入了新鲜液体（乳酸林格液），所以可大量滤出炎性物质，减少肾脏负担，有利于肾功能的保护，减少术后并发症的发生 [4，5]。
4 结论
老年心血管病患者常并存多种疾病，手术风险较高，但周密科学精细的ECC管理，能够为心脏手术成功奠定良好的基础，并对术后恢复有极大的帮助。
参考文献
[1] 龙村，刘晋平，冯正义.体外循环学[M].北京：人民军医出版社，2004.152
[2] 伯平，陈宝国，陈英淳.重症心脏瓣膜病的外科治疗[J].中国胸心血管外科杂志1997，4（1）：12-13
[3] Haverich A，Hagl C. Oragn protection during hypothermic circulatory arrest[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2003，125（3）：460-462
[4] Sever K，Tansel T，Basaran M，et a1.The benefits of continuous ultrafiltrafion in pediatric cardiac surgery[J].Scand Cardiovase，2004，38（5）：307-311
[5] Aggarwal NK，Das SN，Sharma G，et a1.Efficacy of combined modified and conventional ultrafiltration during cardiac surgery in children[J].Ann Card Anaesth， 2007，10（1）：27—33
方法：从2011年1月到2014年7月间，共进行86例60岁以上的老年瓣膜病患者（年龄60～78岁）施行心内直视手术，术前进行全面评估及充分准备，术中采用浅-中低温、中-高流量ECC，维持平均动脉压（MAP）在50～80mmHg，血红细胞比容（Hct）0.25～0.30。
结果：主动脉瓣或二尖瓣置换术24例，合并三尖瓣成形术35例，合并冠脉搭桥术10例，并升主动脉人工血管置换1例，带瓣管道升主动脉置换术2例，二尖瓣、主动脉瓣联合置换术14例。无手术死亡，术后早期死亡2例，为多脏器功能衰竭。
结论：在科学细致的ECC管理下，老年重症瓣膜病患者的心内直视手术是积极安全有效的。
关键词：老年 重症瓣膜病 体外循环
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.010
【中图分类号】R654.1 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2014）11-0010-01
随着国人人均寿命的延长，人口老年化日益明显，人们对生活质量的要求逐渐提高，老年瓣膜病的治疗在心血管疾病治疗中所占的比重也越来越高。这类患者年龄大，病程长，心功能差，耐受性差，合并症多，手术时间长，术后并发症多，对于术中体外循环管理有相当高的要求。我科在2011年1月到2014年7月间共进行86例60岁以上的老年瓣膜病心内直视手术，现将ECC管理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料。本组共有患者86例，其中男性55例，女性21例；年龄60～78岁（平均71.3岁）；体重44～78（平均59.8）Kg；体表面积1.35～2.12（平均1.58）m2。本组患者中风湿性瓣膜病57例，瓣膜退行性病变29例，其中合并冠状动脉硬化6例。以上患者均施行瓣膜置换手术，单纯二尖瓣置换术8例，二尖瓣置换并三尖瓣成形术35例，二尖瓣置换并冠脉搭桥术7例，主动脉瓣置换术16例，主动脉瓣置换并冠脉搭桥术3例，主动脉瓣置换并升主动脉人工血管置换1例，带瓣管道升主动脉置换术2例，二尖瓣、主动脉瓣联合置换术14例。
1.2 ECC方法。使用JOSTRA HL-20人工心肺机，DIDECO或TERUMO成人膜式氧合器，天津国产一次性体外循环管道，希健成人微栓过滤器，菲拉尔一次性插管，RAPIDO BLS805超滤器。预充液包括乳酸林格氏液、万汶、人血白蛋白，根据转中Hct酌情加入红细胞悬液，转中加用硫酸镁、速尿、氨甲环酸，开放后加入利多卡因、葡萄糖酸钙等。
本组ECC均采用浅-中低温（鼻咽温降至28℃～32℃）、中-高流量[2.2～2.8ml/（m2·mim）]，维持MAP在50～80mmHg，Hct0.25～0.30，混合静脉血氧饱和度70%以上。心脏停搏液为1：4冷晶体停搏液间断灌注，灌注方式为经升主动脉根部直接灌注，部分主动脉瓣关闭不全的患者予经冠状动脉口直接灌注。首次剂量20ml/Kg，术中每隔30min灌注1次，灌注量为首次剂量的一半。开放升主后给予利多卡因50～100mg，心脏复跳后予葡萄糖酸钙。常规给予常规超滤与平衡超滤相结合的方法，改善患者的内环境。
2 结果
ECC时间为38～185min，升主动脉阻断时间为22～133min，78例患者在升主动脉开放后心脏能自动复跳，自动复跳率为90.7%，其余患者经电击除颤后复跳，视情况植入起搏导线。所有患者均顺利脱机。患者无手术死亡，术后早期死亡2例，原因为多脏器功能衰竭。
3 讨论
老年瓣膜病患者大多病程长、体质弱，且合并不同程度的高血压、糖尿病和肝、肾、肺功能不全，手术风险大。因此，术前对患者进行全面的评估及调整，术中采用良好的设备、耗材，给予精细的ECC管理以及良好的脏器保护十分重要，直接关系到手术的顺利进行以及术后恢复。
3.1 血液保护。高龄患者，红细胞的变形能力下降，脆性增大，极易造成血液破坏。且老年患者红细胞携氧能力下降，血液不宜过度稀释。本组患者均采用中度血液稀释，维持术中Hct0.25～0.30%。根据患者术前Hct预计转中Hct，若偏高则予术前放血，若偏低则予加用红细胞悬液。为减少对血液的破坏，组织相容性好的膜式氧合器和管道作为首选 [1]。另外，调节适度的人工心肺机泵头的松紧度、适度的左右心吸引可以减低剪切力和负压损害。术中加入氨甲环酸，抑制纤溶酶原激活因子，保护血小板。
3.2 心肌保护。良好的心肌保护是心脏复跳乃至心功能顺利恢复的前提。高龄患者心功能差，耐受性差，心肌顺应性及血管弹性下降，特别是合并主动脉瓣关闭不全、冠状动脉阻塞性疾病和高血压的患者，在ECC前并行阶段容易发生低血压从而发生室颤。因此，ECC开始时应及时放置左心引流管做好左心减压，防止左心室过度膨胀。ECC开始后降温应缓慢均匀，以避免突然的低温对心脏的刺激。升主动脉阻断后，选择4∶1含血停搏液，适当加大灌注压力，使远端心肌冠脉床得到充分灌注。每隔30min灌注一次，并予心脏表面放置冰屑降温，以更好的保护心肌细胞。
3.3 肺保护。老年患者常合并呼吸功能异常，肺弹性减退，气道阻力增加，通气和换气功能减退，术中适当增加胶体预充量，防止术后肺水肿的发生。抗生素的应用可气起到防止术后肺部感染的积极作用。：
3.4 脑保护。心脏外科术后神经功能障碍主要是因为术中低灌注和栓塞。老年患者术前合并脑血管病变较多，脑的自动调节功能差，而且很多患者合并颈动脉狭窄，术中更容易导致低灌注 [2]。我们在术中采用了较高流量灌注[2.2～2.8ml/（m2·mim）]，维持MAP在50～80mmHg。同时维持术中Hct0.25～0.30%，氧分压维持在200mmHg左右，使大脑获得足够供氧的同时避免更多氧自由基的产生。另外，高血糖也是造成神经系统损害的主要因素 [3]，术中控制血糖不高于11.1mmol/L，可有效避免脑水肿的发生。
3.5 肾脏保护。肾功能不全是体外循环术后常见并发症之一，在老年患者中更为常见。ECC中充足的组织灌注、理想而平稳的灌注压力是最重要的。维持MAP在50～80mmHg，保持尿量大于1ml/（Kg·min），适当使用速尿，并常规给予超滤，维持机体内环境稳定，是预防术后肾功能不全的重要措施。我们在老年患者中使用常规超滤加平衡超滤相结合，应用超滤能够滤出体内多余液体包括一些炎性物质.特别是零平衡超滤，滤出液体和炎性物质的同时加入了新鲜液体（乳酸林格液），所以可大量滤出炎性物质，减少肾脏负担，有利于肾功能的保护，减少术后并发症的发生 [4，5]。
4 结论
老年心血管病患者常并存多种疾病，手术风险较高，但周密科学精细的ECC管理，能够为心脏手术成功奠定良好的基础，并对术后恢复有极大的帮助。
参考文献
[1] 龙村，刘晋平，冯正义.体外循环学[M].北京：人民军医出版社，2004.152
[2] 伯平，陈宝国，陈英淳.重症心脏瓣膜病的外科治疗[J].中国胸心血管外科杂志1997，4（1）：12-13
[3] Haverich A，Hagl C. Oragn protection during hypothermic circulatory arrest[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2003，125（3）：460-462
[4] Sever K，Tansel T，Basaran M，et a1.The benefits of continuous ultrafiltrafion in pediatric cardiac surgery[J].Scand Cardiovase，2004，38（5）：307-311
[5] Aggarwal NK，Das SN，Sharma G，et a1.Efficacy of combined modified and conventional ultrafiltration during cardiac surgery in children[J].Ann Card Anaesth， 2007，10（1）：27—33