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关键词：髌股疼痛综合征 手法治疗 物理治疗
髌股疼痛综合征(patello femoralpain syndrome，PFPS)是指病因不明的膝前疼痛。此病最常见于年轻人，主要症状是活动(如下蹲、上下楼梯)时髌后和髌周疼痛，通常是双侧性且逐渐加重，疼痛可呈持续性而影响日常生活。其病因尚不清楚。治疗方法首先考虑的是保守治疗。笔者自2003年5月-2006年6月采用物理因子结合功能训练治疗髌股疼痛综合征32例，效果满意，报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料32例髌股疼痛综合征患者均为我院门诊病人，男11例，女21例；年龄最小21岁，最大42岁，平均35.9岁；病程最短6个月，最长5年，平均2-3年。
1．2 诊断标准髌股关节活动后髌后疼痛：髌前疼痛；髌后磨擦感；髌骨表面感觉过敏；理解试验阳性；特定的方式诱发；与对侧肢体周径对比，股四头肌萎缩5mm以上。
2 治疗方法
2．1 手法治疗 患者先仰卧位，以滚法施术于大腿股四头肌，重点在髌骨上部，约2分钟；以按揉与弹拨法交替作用在髌韧带、内外侧副韧带。重点在内外膝眼、阳陵泉、血海、梁丘等穴周围进行治疗。并提拿髌骨，约3分钟。后俯卧位，以滚法施术于大腿后侧、月国窝及小腿后侧，并提拿委中、承山穴，约2分钟。患者再仰卧位，屈髋屈膝，术者一手扶按患侧髌股，一手握持小腿远端，作屈膝摇法配合膝关节的屈伸、旋转等被动活动3-5次，约2分钟。
2．2 物理因子治疗
2．2．1 超短波治疗：采用北京产超短波治疗机。频率40.68MHz，波长7.3m，最大输出功率为200W，电容式电极22cm×15cm，间隙3-4cm，患膝关节对置，微热量，每日1次，15分钟/次，15次为1个疗程，疗程间休息5d，治疗2个疗程。
2．2．2 低频脉冲电穴位治疗：超短波治疗后采用日本产棘状镀银电极经脉治疗仪，输出波形位低频脉冲双向对称矩形波及双向性指数函数波，频率3、10、50Hz，脉宽50μs，最大功率为40W，通过吸引泵及带有银制圆锥体电极的吸盘加压吸附于穴位上。选穴：内膝眼、外膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴，每次选穴6个，剩余电极吸附于股四头肌肌腹处，每日1次，20分钝次，15次1个疗程。
2．3 功能锻炼先进行轻度肌肉伸展等练习1周(包括股四头肌、月国绳肌腱、小腿三头肌、髋部内收肌、髂胫束)，然后进行不同角度的重复练习，每周练习3次，2周后按终末的膝伸展度(0°-30°)进行，以减小髌股关节的反应力和避免引起疼痛。
治疗期间禁用任何消炎镇痛药等其他治疗措施。治疗2个月。
3 观察指标
3．1 疼痛评价治疗前和治疗2个月后采用参考词语描述量表(verbal descriptor scale，VDS)0级(0分)：无疼痛；1级(1分)：轻度疼痛，可忍受。，不影响休息；2级(3分)：中度疼痛，疼痛不持续，负重状态下活动可使疼痛加重，偶会影响睡眠；3级(5分)：重度疼痛，经常疼痛，减重状态下活动、疼痛亦加重，影响睡眠。
3．2 功能评价参照James等所拟膝关节日常生活功能评定膝关节功能。膝关节日常生活功能评定包括临床症状和功能障碍两部分，其中临床症状包括对膝关节疼痛、肿胀、关节磨擦音、僵硬和肌力减退情况评估。功能障碍评估包括对患者行走能力、有无跛性、是否需手杖或拐杖行走、上下楼梯如何、站立、下跪、下蹲及从座位上站起和坐下情况进行评估。
4 统计学方法
运用SPSS10.0版统计软件包对数据资料进行统计学处理。
5 结果
5．1 治疗后较治疗前患者膝关节疼痛明显改善，差异有统计学意义(P＜0.01)。
5．2 治疗后较治疗前膝关节功能明显改善，差异有统计学意义(P＜0.01)。
6 讨论
髌股疼痛综合征是以膝周疼痛功能障碍为主的一种证候群。其病因包括髌骨软骨软化、髌股关节骨性关节炎以及原因不明的单纯性髌骨疼痛。目前关于PFPS的病因及发病机制尚不清楚，但认为与髌股关节软骨退化、髌股关节排列异常引起的力线不正及过度疲劳等有关。最近一种新的观点认为，对于膝关节前部的各个组成部分，非生理性负重和代谢方面的变化都可使一个或几个结构的内环境平衡发生改变。所有这些结构都可能成为髌股疼痛综合征膝前疼痛的来源，因此，相关治疗方法应考虑是否恢复了内环境和生物力学平衡。肌肉是重要的震动吸收装置，有利于稳定关节，肌力的下降导致关节稳定性下降。膝关节失稳可造成胫股关节、髌股关节面应力分布异常，导致膝痛的发生和发展。因此，无论是从阻断肌力下降、关节失稳和疼痛这三者之间的恶性循环，减缓关节损害的发展方面考虑，还是以提高膝关节功能为目的，肌力训练都不可缺少。因此，增强肌力，提高膝关节的稳定性，是膝关节康复的关键之一。
手法能加大血液流速、数量。改善关节部位的血循环，降低骨关节内压，同时促进骨关节滑液向关节软骨浸润和扩散，改进骨关节软骨的营养和代谢，促进软骨的再生和修复，更好解除肌痉挛，消除肌肉粘连。手法对机体起到良性的物理性刺激，改善血液循环，调节神经、血管、关节、淋巴、内脏功能，加强机体修复功能。
在诸多物理因子中。由于超短波能作用于机体深层组织，具有改善局部血液循环，促进渗出液吸收，降低关节周围及韧带的张力，加快炎症产物、致痛物质的排除，因此，对髌股疼痛综合征的关节肿胀、积液、疼痛具有明显的消炎、消肿、镇痛作用，而且症状发现早，介入早，则效果更好。低频脉冲电流对感觉神经和运动神经均有较强的刺激作用，SSP经脉治疗机集低频脉冲电流作用及针刺作用于一身，通过SSP电极置于经穴上的针电刺激，可起到增高脑内源性吗啡样多肽活力的作用，有助于痛阈的上升，镇痛作用明显。对于疼痛、肿胀、积液而制动的关节。电刺激可引起肌肉收缩，促进肌肉的血液循环和正常代谢，将肌萎缩降到最低限度，对制动关节的肌肉运动是一个补充。
临床上，发现髌股疼痛综合征患者出现肌萎缩现象。而进行功能锻炼后可明显改善其临床症状。有研究表明由于股四头肌功能运动不停地刺激信号传递到神经中枢，抑制了痛觉信号的上传，因此可缓解关节疼痛，此为痛觉闸门学说；另外，还可加速关节液的分泌、扩散和吸收，同时增加关节周围组织的血液循环，有利于关节软骨的营养和代谢，加速关节有害物质的清除，促进关节周围组织的修复；功能锻炼能使肌肉收缩、牵伸关节囊及韧带，有效地提高肌肉的张力、肌力和耐力，保持膝关节的稳定性，并可消除粘连。改善关节僵硬，增加关节活动度。
本研究表明，手法结合物理因子和功能训练能增强肌力，减低肌肉的粘滞性，促进全身及关节局部的血液循环，改善关节不稳定性，提高膝关节的功能。同时，维持良好的机体运动功能状态，可进一步防止关节的继发性损害，从而恢复和改善关节功能。本治疗方法疗效确切，无痛苦，无副作用，易被患者长期接受。值得在临床工作中加以总结并通过动物实验进一步阐明。
髌股疼痛综合征(patello femoralpain syndrome，PFPS)是指病因不明的膝前疼痛。此病最常见于年轻人，主要症状是活动(如下蹲、上下楼梯)时髌后和髌周疼痛，通常是双侧性且逐渐加重，疼痛可呈持续性而影响日常生活。其病因尚不清楚。治疗方法首先考虑的是保守治疗。笔者自2003年5月-2006年6月采用物理因子结合功能训练治疗髌股疼痛综合征32例，效果满意，报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料32例髌股疼痛综合征患者均为我院门诊病人，男11例，女21例；年龄最小21岁，最大42岁，平均35.9岁；病程最短6个月，最长5年，平均2-3年。
1．2 诊断标准髌股关节活动后髌后疼痛：髌前疼痛；髌后磨擦感；髌骨表面感觉过敏；理解试验阳性；特定的方式诱发；与对侧肢体周径对比，股四头肌萎缩5mm以上。
2 治疗方法
2．1 手法治疗 患者先仰卧位，以滚法施术于大腿股四头肌，重点在髌骨上部，约2分钟；以按揉与弹拨法交替作用在髌韧带、内外侧副韧带。重点在内外膝眼、阳陵泉、血海、梁丘等穴周围进行治疗。并提拿髌骨，约3分钟。后俯卧位，以滚法施术于大腿后侧、月国窝及小腿后侧，并提拿委中、承山穴，约2分钟。患者再仰卧位，屈髋屈膝，术者一手扶按患侧髌股，一手握持小腿远端，作屈膝摇法配合膝关节的屈伸、旋转等被动活动3-5次，约2分钟。
2．2 物理因子治疗
2．2．1 超短波治疗：采用北京产超短波治疗机。频率40.68MHz，波长7.3m，最大输出功率为200W，电容式电极22cm×15cm，间隙3-4cm，患膝关节对置，微热量，每日1次，15分钟/次，15次为1个疗程，疗程间休息5d，治疗2个疗程。
2．2．2 低频脉冲电穴位治疗：超短波治疗后采用日本产棘状镀银电极经脉治疗仪，输出波形位低频脉冲双向对称矩形波及双向性指数函数波，频率3、10、50Hz，脉宽50μs，最大功率为40W，通过吸引泵及带有银制圆锥体电极的吸盘加压吸附于穴位上。选穴：内膝眼、外膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴，每次选穴6个，剩余电极吸附于股四头肌肌腹处，每日1次，20分钝次，15次1个疗程。
2．3 功能锻炼先进行轻度肌肉伸展等练习1周(包括股四头肌、月国绳肌腱、小腿三头肌、髋部内收肌、髂胫束)，然后进行不同角度的重复练习，每周练习3次，2周后按终末的膝伸展度(0°-30°)进行，以减小髌股关节的反应力和避免引起疼痛。
治疗期间禁用任何消炎镇痛药等其他治疗措施。治疗2个月。
3 观察指标
3．1 疼痛评价治疗前和治疗2个月后采用参考词语描述量表(verbal descriptor scale，VDS)0级(0分)：无疼痛；1级(1分)：轻度疼痛，可忍受。，不影响休息；2级(3分)：中度疼痛，疼痛不持续，负重状态下活动可使疼痛加重，偶会影响睡眠；3级(5分)：重度疼痛，经常疼痛，减重状态下活动、疼痛亦加重，影响睡眠。
3．2 功能评价参照James等所拟膝关节日常生活功能评定膝关节功能。膝关节日常生活功能评定包括临床症状和功能障碍两部分，其中临床症状包括对膝关节疼痛、肿胀、关节磨擦音、僵硬和肌力减退情况评估。功能障碍评估包括对患者行走能力、有无跛性、是否需手杖或拐杖行走、上下楼梯如何、站立、下跪、下蹲及从座位上站起和坐下情况进行评估。
4 统计学方法
运用SPSS10.0版统计软件包对数据资料进行统计学处理。
5 结果
5．1 治疗后较治疗前患者膝关节疼痛明显改善，差异有统计学意义(P＜0.01)。
5．2 治疗后较治疗前膝关节功能明显改善，差异有统计学意义(P＜0.01)。
6 讨论
髌股疼痛综合征是以膝周疼痛功能障碍为主的一种证候群。其病因包括髌骨软骨软化、髌股关节骨性关节炎以及原因不明的单纯性髌骨疼痛。目前关于PFPS的病因及发病机制尚不清楚，但认为与髌股关节软骨退化、髌股关节排列异常引起的力线不正及过度疲劳等有关。最近一种新的观点认为，对于膝关节前部的各个组成部分，非生理性负重和代谢方面的变化都可使一个或几个结构的内环境平衡发生改变。所有这些结构都可能成为髌股疼痛综合征膝前疼痛的来源，因此，相关治疗方法应考虑是否恢复了内环境和生物力学平衡。肌肉是重要的震动吸收装置，有利于稳定关节，肌力的下降导致关节稳定性下降。膝关节失稳可造成胫股关节、髌股关节面应力分布异常，导致膝痛的发生和发展。因此，无论是从阻断肌力下降、关节失稳和疼痛这三者之间的恶性循环，减缓关节损害的发展方面考虑，还是以提高膝关节功能为目的，肌力训练都不可缺少。因此，增强肌力，提高膝关节的稳定性，是膝关节康复的关键之一。
手法能加大血液流速、数量。改善关节部位的血循环，降低骨关节内压，同时促进骨关节滑液向关节软骨浸润和扩散，改进骨关节软骨的营养和代谢，促进软骨的再生和修复，更好解除肌痉挛，消除肌肉粘连。手法对机体起到良性的物理性刺激，改善血液循环，调节神经、血管、关节、淋巴、内脏功能，加强机体修复功能。
在诸多物理因子中。由于超短波能作用于机体深层组织，具有改善局部血液循环，促进渗出液吸收，降低关节周围及韧带的张力，加快炎症产物、致痛物质的排除，因此，对髌股疼痛综合征的关节肿胀、积液、疼痛具有明显的消炎、消肿、镇痛作用，而且症状发现早，介入早，则效果更好。低频脉冲电流对感觉神经和运动神经均有较强的刺激作用，SSP经脉治疗机集低频脉冲电流作用及针刺作用于一身，通过SSP电极置于经穴上的针电刺激，可起到增高脑内源性吗啡样多肽活力的作用，有助于痛阈的上升，镇痛作用明显。对于疼痛、肿胀、积液而制动的关节。电刺激可引起肌肉收缩，促进肌肉的血液循环和正常代谢，将肌萎缩降到最低限度，对制动关节的肌肉运动是一个补充。
临床上，发现髌股疼痛综合征患者出现肌萎缩现象。而进行功能锻炼后可明显改善其临床症状。有研究表明由于股四头肌功能运动不停地刺激信号传递到神经中枢，抑制了痛觉信号的上传，因此可缓解关节疼痛，此为痛觉闸门学说；另外，还可加速关节液的分泌、扩散和吸收，同时增加关节周围组织的血液循环，有利于关节软骨的营养和代谢，加速关节有害物质的清除，促进关节周围组织的修复；功能锻炼能使肌肉收缩、牵伸关节囊及韧带，有效地提高肌肉的张力、肌力和耐力，保持膝关节的稳定性，并可消除粘连。改善关节僵硬，增加关节活动度。
本研究表明，手法结合物理因子和功能训练能增强肌力，减低肌肉的粘滞性，促进全身及关节局部的血液循环，改善关节不稳定性，提高膝关节的功能。同时，维持良好的机体运动功能状态，可进一步防止关节的继发性损害，从而恢复和改善关节功能。本治疗方法疗效确切，无痛苦，无副作用，易被患者长期接受。值得在临床工作中加以总结并通过动物实验进一步阐明。