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【摘要】 目的：探讨股骨内侧髁游离骨瓣移植治疗腕舟骨骨不连的技术和疗效。方法：对4例舟骨骨不连的患者，设计并应用游离股骨内侧髁骨瓣进行治疗，采用掌侧入路切口同時完成骨瓣移植和血管吻合。结果：术后随访时间为4-12个月，平均8个月，X线显示舟骨骨折均获得骨性愈合，愈合率为100%，平均愈合时间为11周。结论：股骨内侧髁游离骨瓣移植能促进舟骨愈合，矫正骨折成角，利于腕部生理力学的重建，是治疗舟骨骨不连的有效方法。
【关键词】 舟骨；骨折；游离移植；骨瓣
舟骨骨折在腕部骨折中的发病率仅次于桡骨近端骨折，由于它易漏诊，保守治疗时间长，不愈合率高，易导致腕关节慢性疼痛和功能障碍等特点，其治疗一直为骨科医师所重视。尤其是舟骨骨折延迟愈合和不愈合，骨折端明显移位，存在骨缺损等腕关节不稳。如不能即使纠正腕骨的异常排列，会导致腕关节应力的非生理性重新分布。伴有背侧镶嵌不稳定（DISI）的舟骨骨不连治疗面临两大难点：血运重建和畸形矫正。楔形植骨治疗是填充骨缺损，纠正DISI的有效方法。然而传统取髂骨进行掌侧楔形植骨缺乏良好的血供，仍有较高的骨折不愈合率。带血管的骨瓣移植治疗舟骨骨不连及不愈合，不但重建血运，而且还可植骨矫正畸形，术后疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组4例,男3例.女1例.年龄26-32岁,平均29岁.均由外伤导致舟骨腰部骨折.损伤至手术时间为4-8个月,平均6个月.X线显示舟骨折端有吸收及囊性变等不同程度骨不连表现,均合并有骨折掌屈成角畸形.
1.2 手术方法 患者全麻,同侧上下肢消毒,上臂上气压止血带,压力位350mmHg,前臂旋后位，以腕舟骨结节体表投影处为中心，顺桡侧屈腕肌纵行切口长5.0cm，切开皮肤，皮下组织，向外侧牵开屈腕肌，显露舟骨和大多角骨之间的韧带，切开部分韧带和关节囊显露舟骨，清除骨折端纤维组织，凿出骨折断端囊变及硬化的骨质备用。
取同侧股骨远端内侧纵行切口长10cm，顺股内侧肌间隙进入，显露股动脉，在膝上大约12cm处进一步显露由股动脉发出的膝降动脉，顺膝降动脉分离到股骨内侧髁部位，可见膝降动脉分为两个分支，一支垂直下行供应内侧髁骨膜血供；一支前行加入膝前血管网血供。根据舟骨折端骨缺损的大小，切开骨膜，骨凿凿开皮质形成带膝降动静脉的游离股骨内侧髁骨瓣，可见骨瓣渗血良好。保留一定血管蒂长度给予结扎，供骨区骨腊止血，切口给予分层缝合，包扎。
骨瓣给予修整后植入舟骨缺损处，同时矫正舟骨掌屈畸形，并用两根细指针固定后，显微镜下将膝降动静脉分别和桡动静脉端侧吻合，血管通畅良好。切口缝合，包扎。
1.3 术后处理 术后常规短臂石膏或支具固定6-8周，并抬高患肢消肿。根据X线表现及骨折愈合情况，拆除外固定后，在医生指导下进行康复和主动功能锻炼，避免患腕负重，直到骨折愈合。
1.4 术后随访 术后前三个月，每三周拍摄腕关节标准正侧位片，正位片测量腕高指数及舟月骨间角，评估患者腕关节活动度及握力等指标，做出常规功能评价。
2 结果
2.1 术后随访时间为4-12个月，平均8个月。X线显示舟骨骨折均获得骨性愈合，愈合率为100%，平均愈合时间为11周。4例患者腕痛基本消失，恢复正常工作。术后未见伤口感染及供区功能障碍等并发症。
2.2 术后患侧与健侧腕关节活动范围及握力比较显示：除掌屈活动度为健侧70%外，患侧背伸，桡偏，尺偏活动度均达健侧的80%以上。有效恢复腕关节活动度及握力。
3 讨论
腕舟骨骨折发生后，由于局部血供特点或早期处理不当等因素，常导致骨不连或骨缺血性坏死，应用带血管骨瓣移植被认为是有效治疗方法（1）.
在术中值得注意的是，必须彻底清除周骨骨折端硬化和纤维组织，撑开断端后精确计算实际骨缺损大小。骨瓣皮质要确保插入掌侧舟骨皮质之间。这样能有效纠正舟骨前倾及前屈畸形。部分患者通过骨瓣移植，使舟骨的杠杆作用得到恢复，可以恢复正常的腕骨排列。
带血管的游离骨瓣移植治疗舟骨骨不连，具有解剖明确，损伤小，操作简单的特点，能有效促进骨折愈合。
参考文献
［1］田光磊,用于舟骨骨折的桡骨瓣及其血管.中华手外科杂志.2007,23:321-326
【关键词】 舟骨；骨折；游离移植；骨瓣
舟骨骨折在腕部骨折中的发病率仅次于桡骨近端骨折，由于它易漏诊，保守治疗时间长，不愈合率高，易导致腕关节慢性疼痛和功能障碍等特点，其治疗一直为骨科医师所重视。尤其是舟骨骨折延迟愈合和不愈合，骨折端明显移位，存在骨缺损等腕关节不稳。如不能即使纠正腕骨的异常排列，会导致腕关节应力的非生理性重新分布。伴有背侧镶嵌不稳定（DISI）的舟骨骨不连治疗面临两大难点：血运重建和畸形矫正。楔形植骨治疗是填充骨缺损，纠正DISI的有效方法。然而传统取髂骨进行掌侧楔形植骨缺乏良好的血供，仍有较高的骨折不愈合率。带血管的骨瓣移植治疗舟骨骨不连及不愈合，不但重建血运，而且还可植骨矫正畸形，术后疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组4例,男3例.女1例.年龄26-32岁,平均29岁.均由外伤导致舟骨腰部骨折.损伤至手术时间为4-8个月,平均6个月.X线显示舟骨折端有吸收及囊性变等不同程度骨不连表现,均合并有骨折掌屈成角畸形.
1.2 手术方法 患者全麻,同侧上下肢消毒,上臂上气压止血带,压力位350mmHg,前臂旋后位，以腕舟骨结节体表投影处为中心，顺桡侧屈腕肌纵行切口长5.0cm，切开皮肤，皮下组织，向外侧牵开屈腕肌，显露舟骨和大多角骨之间的韧带，切开部分韧带和关节囊显露舟骨，清除骨折端纤维组织，凿出骨折断端囊变及硬化的骨质备用。
取同侧股骨远端内侧纵行切口长10cm，顺股内侧肌间隙进入，显露股动脉，在膝上大约12cm处进一步显露由股动脉发出的膝降动脉，顺膝降动脉分离到股骨内侧髁部位，可见膝降动脉分为两个分支，一支垂直下行供应内侧髁骨膜血供；一支前行加入膝前血管网血供。根据舟骨折端骨缺损的大小，切开骨膜，骨凿凿开皮质形成带膝降动静脉的游离股骨内侧髁骨瓣，可见骨瓣渗血良好。保留一定血管蒂长度给予结扎，供骨区骨腊止血，切口给予分层缝合，包扎。
骨瓣给予修整后植入舟骨缺损处，同时矫正舟骨掌屈畸形，并用两根细指针固定后，显微镜下将膝降动静脉分别和桡动静脉端侧吻合，血管通畅良好。切口缝合，包扎。
1.3 术后处理 术后常规短臂石膏或支具固定6-8周，并抬高患肢消肿。根据X线表现及骨折愈合情况，拆除外固定后，在医生指导下进行康复和主动功能锻炼，避免患腕负重，直到骨折愈合。
1.4 术后随访 术后前三个月，每三周拍摄腕关节标准正侧位片，正位片测量腕高指数及舟月骨间角，评估患者腕关节活动度及握力等指标，做出常规功能评价。
2 结果
2.1 术后随访时间为4-12个月，平均8个月。X线显示舟骨骨折均获得骨性愈合，愈合率为100%，平均愈合时间为11周。4例患者腕痛基本消失，恢复正常工作。术后未见伤口感染及供区功能障碍等并发症。
2.2 术后患侧与健侧腕关节活动范围及握力比较显示：除掌屈活动度为健侧70%外，患侧背伸，桡偏，尺偏活动度均达健侧的80%以上。有效恢复腕关节活动度及握力。
3 讨论
腕舟骨骨折发生后，由于局部血供特点或早期处理不当等因素，常导致骨不连或骨缺血性坏死，应用带血管骨瓣移植被认为是有效治疗方法（1）.
在术中值得注意的是，必须彻底清除周骨骨折端硬化和纤维组织，撑开断端后精确计算实际骨缺损大小。骨瓣皮质要确保插入掌侧舟骨皮质之间。这样能有效纠正舟骨前倾及前屈畸形。部分患者通过骨瓣移植，使舟骨的杠杆作用得到恢复，可以恢复正常的腕骨排列。
带血管的游离骨瓣移植治疗舟骨骨不连，具有解剖明确，损伤小，操作简单的特点，能有效促进骨折愈合。
参考文献
［1］田光磊,用于舟骨骨折的桡骨瓣及其血管.中华手外科杂志.2007,23:321-326