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【摘要】 目的 总结左半结肠癌急性梗阻一期手术治疗经验。方法 回顾分析40例患者的临床资料。结果 本组40例行一期切除吻合术患者,术后切口感染1例,腹腔感染1例,经抗感染、换药等处理后治愈,无手术死亡病例。术后随访6~36个月,均未发生吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血或癌肿转移等并发症。结论 左半结肠癌伴梗阻一期手术安全性高,并发症少,值得临床应用。
【关键词】 左半结肠癌;急性梗阻;一期手术
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.103
作者单位:453000河南省新乡市第一人民医院
结肠癌并急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一。梗阻部位多见于左半结肠,左半结肠癌致肠梗阻是大肠癌晚期临床表现之一。以往对左半结肠癌急性梗阻施行手术多需分期进行,但随着外科技术的进步,一期手术逐渐被推广应用。我科2008年2月至2010年4月共收治左半结肠癌并急性肠梗阻40例,均行一期切除吻合术治疗,取得满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例,男22例,女18例;年龄36~77岁,病程1~5年。发病至就诊时间为3~42 h。既往大便次数增多或腹泻与便秘交替12例,间断便血9例,排黏液便6例,反复腹痛、腹胀3例。
1.2 临床表现 所有患者均有呕吐、腹胀、腹痛、肛门停止排气、排便等完全或不完全性肠梗阻表现,腹部x线平片均提示为低位肠梗阻。术前均行纤维结肠镜、腹部CT或结肠气钡造影检查发现左半结肠占位,术后病理均证实为结肠癌。肿瘤位于降结肠25例,结肠脾曲8例,乙状结肠7例。病理检查:中分化腺癌18例,低分化黏液腺癌10例,未分化癌、高分化腺癌各2例。
1.3 方法 术前均行抗感染、营养支持、胃肠减压、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱等准备工作。术前留置胃管,全麻下常规取左侧旁正中切口入腹,进腹后上切口保护器。游离肿瘤远、近端结肠系膜,将肿瘤近端旁积粪挤向结肠近端,用肠钳夹闭肿瘤近端后于10 cm处纵行切开肠壁,将直径3 cm塑料螺纹管插入肠道近端约5 cm处,然后用两条布带将螺纹管固定于结肠上以防积粪外溢。切除阑尾后,从阑尾残端向盲肠内插入一根24F的Foley导尿管,气囊注水10 ml,阑尾根部双重荷包缝合固定导管,取肠钳夹住末端回肠以防灌洗液返流至小肠。先用约5000～8000 ml氯化钠溶液灌洗至结肠内无食物残渣后,再将4 g头孢噻肟钠或2 g链霉素、0.5%甲硝唑溶液200 ml加入1000 ml氯化钠溶液中持续灌洗,灌洗过程中术者可轻柔地由近端向远端挤压扩张肠管以利于灌洗液的进入与排出,直至流出液清亮无粪渣,肠管内无积粪为止。灌洗完毕后拔除Foley导尿管,关闭置管口并拔除塑料螺纹管,行肿瘤I期切除吻合术。吻合口附近置多孔引流管一根,并放置肛管。
1.4 术后处理 术后留置肛管减压,适时扩肛以促进肛门排气;持续予胃肠减压4~6 d,足量应用高效抗生素至体温和血象恢复正常后3 d,并纠正水电解质、酸碱失衡;早期一般予静脉营养,正常排气后可以进全流食以加强肠内营养并促进肠道功能恢复;术后早期输注白蛋白可加快吻合口愈合;引流管在进食2~4 d后拔除。
2 结果
本组40例行一期切除吻合术患者,术后切口感染1例,腹腔感染1例,经抗感染、换药等处理后治愈,无手术死亡病例。术后随访6~36个月,均未发生吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血或癌肿转移等并发症。
3 讨论
3.1 一期手术的可行性 结肠癌并急性肠梗阻行手术治疗的目的是切除肿瘤和解除梗阻,改善患者生活质量。左半结肠癌急性梗阻的手术方式一直存在争议,过去多数主张分期手术,即先造口解除梗阻,再在充分肠道准备的情况下二期施行肿瘤切除肠吻合术,该法曾一度成为左半肠癌性梗阻的标准术式[1]。其主要依据是当左半结肠癌急性梗阻时肠腔内充满粪便,粪块通过吻合口时易致机械性破裂,且结肠中大量的细菌生长繁殖,常引起吻合口感染,导致吻合口瘘的发生;同时梗阻近端结肠扩张水肿,与远端口径不一致,也易发生吻合口瘘。分期手术有诸多缺点,如增加患者痛苦,加重患者经济负担,延长了患者住院时间等。随着临床对结肠吻合口愈合认识的不断深入,发现充分的围术期处理、术中认真灌洗肠道、有效应用抗生素使一期切除吻合的安全性明显增高,且不增加吻合口漏等并发症[2]。
3.2 手术适应证 患者无严重心肺等重要器官功能衰竭,无全身情况差、明显中毒、休克等情况,能耐受根治性切除;肠梗阻时间短,肠壁无浆肌层撕裂,血供良好;术中肠道灌洗理想,除去粪便充分,吻合口无张力、血供好;医师手术技能熟练。对全身状况差,合并重要脏器功能不全,梗阻时间长,感染中毒重,肠管炎症、水肿严重,肠道灌洗不满意,对吻合口愈合有疑虑者则应采用左半结肠一期切除,Hartmann结肠造瘘,二期闭瘘。
3.3 术中注意事项 采用顺行灌洗,在阑尾残端置入冲洗管,吻合口应做到“上要空、口要松、下要通”,吻合无张力,必要时可松解横结肠及脾曲,以保证吻合口良好的血运,且要以端侧吻合为主[3];减压充分彻底,尽可能减少腹腔污染,术中留置引流管时要用纱垫保护好周围组织,并准备好大口径吸管,以便及时吸取漏出的污物;尽量缩短灌洗时间,此类患者多年龄较大,机体应激能力偏低,手术时间不宜太长;关腹前彻底冲洗,以最大限度地减少术中污染;术后24 h开始,每日扩肛2次以促进肛门排气,并及时纠正水电解质、酸碱失衡;加强营养支持,改善患者营养状况;予白蛋白减轻肠壁水肿,促进吻合口愈合;选用足量、高效抗生素,抑制肠腔内细胞繁殖。总之左半结肠癌伴梗阻一期手术安全性高,并发症少,值得临床应用。
参考文献
[1] 刘朝伦.左半结肠癌急性肠梗阻一期切除吻合的可行性探讨.临床误诊误治,2007,20(7):9.
[2] 冯志毅.结肠癌急性梗阻42例手术治疗体会.华北国防医药,2009,21(3):52.
[3] 徐靖.结肠癌急性梗阻一期切除吻合144例临床分析.中国肛肠病杂志,2006,26(6):21-22.
【关键词】 左半结肠癌;急性梗阻;一期手术
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.103
作者单位:453000河南省新乡市第一人民医院
结肠癌并急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一。梗阻部位多见于左半结肠,左半结肠癌致肠梗阻是大肠癌晚期临床表现之一。以往对左半结肠癌急性梗阻施行手术多需分期进行,但随着外科技术的进步,一期手术逐渐被推广应用。我科2008年2月至2010年4月共收治左半结肠癌并急性肠梗阻40例,均行一期切除吻合术治疗,取得满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例,男22例,女18例;年龄36~77岁,病程1~5年。发病至就诊时间为3~42 h。既往大便次数增多或腹泻与便秘交替12例,间断便血9例,排黏液便6例,反复腹痛、腹胀3例。
1.2 临床表现 所有患者均有呕吐、腹胀、腹痛、肛门停止排气、排便等完全或不完全性肠梗阻表现,腹部x线平片均提示为低位肠梗阻。术前均行纤维结肠镜、腹部CT或结肠气钡造影检查发现左半结肠占位,术后病理均证实为结肠癌。肿瘤位于降结肠25例,结肠脾曲8例,乙状结肠7例。病理检查:中分化腺癌18例,低分化黏液腺癌10例,未分化癌、高分化腺癌各2例。
1.3 方法 术前均行抗感染、营养支持、胃肠减压、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱等准备工作。术前留置胃管,全麻下常规取左侧旁正中切口入腹,进腹后上切口保护器。游离肿瘤远、近端结肠系膜,将肿瘤近端旁积粪挤向结肠近端,用肠钳夹闭肿瘤近端后于10 cm处纵行切开肠壁,将直径3 cm塑料螺纹管插入肠道近端约5 cm处,然后用两条布带将螺纹管固定于结肠上以防积粪外溢。切除阑尾后,从阑尾残端向盲肠内插入一根24F的Foley导尿管,气囊注水10 ml,阑尾根部双重荷包缝合固定导管,取肠钳夹住末端回肠以防灌洗液返流至小肠。先用约5000～8000 ml氯化钠溶液灌洗至结肠内无食物残渣后,再将4 g头孢噻肟钠或2 g链霉素、0.5%甲硝唑溶液200 ml加入1000 ml氯化钠溶液中持续灌洗,灌洗过程中术者可轻柔地由近端向远端挤压扩张肠管以利于灌洗液的进入与排出,直至流出液清亮无粪渣,肠管内无积粪为止。灌洗完毕后拔除Foley导尿管,关闭置管口并拔除塑料螺纹管,行肿瘤I期切除吻合术。吻合口附近置多孔引流管一根,并放置肛管。
1.4 术后处理 术后留置肛管减压,适时扩肛以促进肛门排气;持续予胃肠减压4~6 d,足量应用高效抗生素至体温和血象恢复正常后3 d,并纠正水电解质、酸碱失衡;早期一般予静脉营养,正常排气后可以进全流食以加强肠内营养并促进肠道功能恢复;术后早期输注白蛋白可加快吻合口愈合;引流管在进食2~4 d后拔除。
2 结果
本组40例行一期切除吻合术患者,术后切口感染1例,腹腔感染1例,经抗感染、换药等处理后治愈,无手术死亡病例。术后随访6~36个月,均未发生吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血或癌肿转移等并发症。
3 讨论
3.1 一期手术的可行性 结肠癌并急性肠梗阻行手术治疗的目的是切除肿瘤和解除梗阻,改善患者生活质量。左半结肠癌急性梗阻的手术方式一直存在争议,过去多数主张分期手术,即先造口解除梗阻,再在充分肠道准备的情况下二期施行肿瘤切除肠吻合术,该法曾一度成为左半肠癌性梗阻的标准术式[1]。其主要依据是当左半结肠癌急性梗阻时肠腔内充满粪便,粪块通过吻合口时易致机械性破裂,且结肠中大量的细菌生长繁殖,常引起吻合口感染,导致吻合口瘘的发生;同时梗阻近端结肠扩张水肿,与远端口径不一致,也易发生吻合口瘘。分期手术有诸多缺点,如增加患者痛苦,加重患者经济负担,延长了患者住院时间等。随着临床对结肠吻合口愈合认识的不断深入,发现充分的围术期处理、术中认真灌洗肠道、有效应用抗生素使一期切除吻合的安全性明显增高,且不增加吻合口漏等并发症[2]。
3.2 手术适应证 患者无严重心肺等重要器官功能衰竭,无全身情况差、明显中毒、休克等情况,能耐受根治性切除;肠梗阻时间短,肠壁无浆肌层撕裂,血供良好;术中肠道灌洗理想,除去粪便充分,吻合口无张力、血供好;医师手术技能熟练。对全身状况差,合并重要脏器功能不全,梗阻时间长,感染中毒重,肠管炎症、水肿严重,肠道灌洗不满意,对吻合口愈合有疑虑者则应采用左半结肠一期切除,Hartmann结肠造瘘,二期闭瘘。
3.3 术中注意事项 采用顺行灌洗,在阑尾残端置入冲洗管,吻合口应做到“上要空、口要松、下要通”,吻合无张力,必要时可松解横结肠及脾曲,以保证吻合口良好的血运,且要以端侧吻合为主[3];减压充分彻底,尽可能减少腹腔污染,术中留置引流管时要用纱垫保护好周围组织,并准备好大口径吸管,以便及时吸取漏出的污物;尽量缩短灌洗时间,此类患者多年龄较大,机体应激能力偏低,手术时间不宜太长;关腹前彻底冲洗,以最大限度地减少术中污染;术后24 h开始,每日扩肛2次以促进肛门排气,并及时纠正水电解质、酸碱失衡;加强营养支持,改善患者营养状况;予白蛋白减轻肠壁水肿,促进吻合口愈合;选用足量、高效抗生素,抑制肠腔内细胞繁殖。总之左半结肠癌伴梗阻一期手术安全性高,并发症少,值得临床应用。
参考文献
[1] 刘朝伦.左半结肠癌急性肠梗阻一期切除吻合的可行性探讨.临床误诊误治,2007,20(7):9.
[2] 冯志毅.结肠癌急性梗阻42例手术治疗体会.华北国防医药,2009,21(3):52.
[3] 徐靖.结肠癌急性梗阻一期切除吻合144例临床分析.中国肛肠病杂志,2006,26(6):21-22.