论文部分内容阅读
【中图分类号】R581.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0841-01
1 病例介绍
患者李某某，女性，45岁，主因发作性胸闷、胸痛4年加重20天入清河县中医院病房住院治疗。患者缘于4年前因精神刺激出现胸闷、胸痛，伴气短及肩背部放射痛，先后就诊于“清河县人民医院”、“山东聊城二院”均诊断为“冠心病 心绞痛”，给予“硝酸异山梨酯、复方丹参滴丸、肠溶阿司匹林”等药物口服，症状时轻时重，近4年来患者一直坚持口服药物，其劳动受到很大程度的限制，精神状态极差，4年来患者的心电图无明显变化。20天前因精神刺激，胸闷、胸痛症状发作频繁，发作时伴口唇紫绀。7天前来我院门诊查心得安试验为阴性，口服上述药物症状无缓解，且患者心中烦躁不安，全身乏力，饮食无味。查体：T37.0°C P75次/分 R20次/分 BP120/100mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，言语流利，自动体位，精神欠佳，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑、瘀点，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈两侧对称，气管居中，甲状腺无肿大，心肺腹（-），双下肢无水肿。查心肌酶均阴性，24小时动态心电图及运动平板试验均阴性，甲状腺功能示：T3 0.70nmol/l T4 44ng/ml TSH 25ulu/ml。治疗给予“左甲状腺素钠片 50ug”日一次口服，停用“冠心病”用药，1个月后，自觉症状基本消失，恢复正常的劳动，精神状态良好。
2 讨论
在全世界范围内，碘缺乏仍然是甲状腺功能减退症的最常见原因，但是在富碘地区，自身免疫甲状腺疾病（桥本甲状腺炎）与医院性原因（甲状腺功能亢进症的治疗）是最常见的原因。美国甲状腺协会推荐的日摄碘量为：成人150ug/d，儿童90-120ug/d，孕妇200ug/d。碘摄入充足人群的尿碘>10 ug/dl（1）。
因为甲状腺是一种内分泌腺体，它通过神经系统、激素、细胞因子及生长因子与其他器官进行广泛联系。它分泌的甲状腺激素的生物学作用主要有下列三方面：
2.1 促进生长发育
甲状腺激素促进生长发育作用最明显是在婴儿时期，在出生后头五个月内影响最大。它主要促进骨骼、脑和生殖器官的生长发育。若没有甲状腺激素，垂体的GH也不能发挥作用。而且，甲状腺激素缺乏时，垂体生成和分泌GH也减少。所以先天性或幼年时缺乏甲状腺激素，引起呆小病。呆小病患者的骨生长停滞而身材矮小，上、下半身的长度比例失常，上半身所占比例超过正常人。又因神经细胞树突、轴突、髓鞘以及胶质细胞生长障碍，脑发育不全而智力低下，他们性器官也不能发育成熟，没有正常的生殖功能。新生儿甲状腺功能低下时，应在一岁之内适量补充甲状腺激素，这对中枢神经系统的发育和脑功能的恢复还有效。迟于此时期，以后即使补充大量T3或T4，也不能恢复正常功能，则治疗往往无效。
2.2 对代谢的影响
2.2.1 产热效应甲状腺激素可提高大多数组织的耗氧率，增加产热效应。这种产热效应可能由于甲状腺激素能增加细胞膜上Na+-K+泵的合成，并能增加其活力，后者是一个耗能过程。甲状腺素使基础代谢率增高，1mg的甲状腺素可增加产热4000KJ。甲状腺功能亢进患者的基础代谢率可增高35%左右；而功能低下患者的基础代谢率可降低15%左右。
2.2.2 对三大营养物质代谢的作用它对三大营养物质代谢的影响十分复杂。总的来说，在正常情况下甲状腺激素主要是促进蛋白质合成，特别是使骨、骨骼肌、肝等蛋白质合成明显增加，这对幼年时的生长、发育具有重要意义。然而甲状腺激素分泌过多，反而使蛋白质，特别是骨骼肌的蛋白质大量分解，因而消瘦无力。在糖代谢方面，甲状腺激素有促进糖的吸收，肝糖元分解的作用。同时它还能促进外周组织对糖的利用。總之，它加速了糖和脂肪代谢，特别是促进许多组织的糖、脂肪及蛋白质的分解氧化过程，从而增加机体的耗氧量和产热量。
2.3其它方面
此外，甲状腺激素对于一些器官的活动也有重要的作用。它对维持神经系统的兴奋性有重要的意义。甲状腺激素可直接作用于心肌，促进肌质网释放Ca2+，使心肌收缩力增强，心率加快（2）。
通过对本例患者的诊断治疗，笔者体会如下：1.此患者表现为冠心病的症状与其精神因素有很大的关系，说明内分泌系统与其它系统密切相关，临床诊断疾病要考虑全面，如果是老年患者不能排除合并冠心病的可能性；2.目前临床上内分泌疾病发病率增加与生活压力及饮食结构变化有很大的关系，科学发展可以避免一些疾病的发生，同时干预自然界的生态平衡必然影响生活环境的变化，使一些疾病的发病率增加。
由于甲减的临床表现多样，误诊、漏诊率较高，且一旦表现全身代谢障碍时，病情严重影响患者的生命和生活质量。也就是说，如果患者的临床表现在某系统疾病治疗效果不理想时应多方考虑做全面检查，必要时多次复查。
参考文献：
[1] 原著 J.Larry Jameson 主译 胡仁明 李益明 童伟 哈里森.内分泌学[人民卫生出版社]2010年第一版。
1 病例介绍
患者李某某，女性，45岁，主因发作性胸闷、胸痛4年加重20天入清河县中医院病房住院治疗。患者缘于4年前因精神刺激出现胸闷、胸痛，伴气短及肩背部放射痛，先后就诊于“清河县人民医院”、“山东聊城二院”均诊断为“冠心病 心绞痛”，给予“硝酸异山梨酯、复方丹参滴丸、肠溶阿司匹林”等药物口服，症状时轻时重，近4年来患者一直坚持口服药物，其劳动受到很大程度的限制，精神状态极差，4年来患者的心电图无明显变化。20天前因精神刺激，胸闷、胸痛症状发作频繁，发作时伴口唇紫绀。7天前来我院门诊查心得安试验为阴性，口服上述药物症状无缓解，且患者心中烦躁不安，全身乏力，饮食无味。查体：T37.0°C P75次/分 R20次/分 BP120/100mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，言语流利，自动体位，精神欠佳，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑、瘀点，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，颈两侧对称，气管居中，甲状腺无肿大，心肺腹（-），双下肢无水肿。查心肌酶均阴性，24小时动态心电图及运动平板试验均阴性，甲状腺功能示：T3 0.70nmol/l T4 44ng/ml TSH 25ulu/ml。治疗给予“左甲状腺素钠片 50ug”日一次口服，停用“冠心病”用药，1个月后，自觉症状基本消失，恢复正常的劳动，精神状态良好。
2 讨论
在全世界范围内，碘缺乏仍然是甲状腺功能减退症的最常见原因，但是在富碘地区，自身免疫甲状腺疾病（桥本甲状腺炎）与医院性原因（甲状腺功能亢进症的治疗）是最常见的原因。美国甲状腺协会推荐的日摄碘量为：成人150ug/d，儿童90-120ug/d，孕妇200ug/d。碘摄入充足人群的尿碘>10 ug/dl（1）。
因为甲状腺是一种内分泌腺体，它通过神经系统、激素、细胞因子及生长因子与其他器官进行广泛联系。它分泌的甲状腺激素的生物学作用主要有下列三方面：
2.1 促进生长发育
甲状腺激素促进生长发育作用最明显是在婴儿时期，在出生后头五个月内影响最大。它主要促进骨骼、脑和生殖器官的生长发育。若没有甲状腺激素，垂体的GH也不能发挥作用。而且，甲状腺激素缺乏时，垂体生成和分泌GH也减少。所以先天性或幼年时缺乏甲状腺激素，引起呆小病。呆小病患者的骨生长停滞而身材矮小，上、下半身的长度比例失常，上半身所占比例超过正常人。又因神经细胞树突、轴突、髓鞘以及胶质细胞生长障碍，脑发育不全而智力低下，他们性器官也不能发育成熟，没有正常的生殖功能。新生儿甲状腺功能低下时，应在一岁之内适量补充甲状腺激素，这对中枢神经系统的发育和脑功能的恢复还有效。迟于此时期，以后即使补充大量T3或T4，也不能恢复正常功能，则治疗往往无效。
2.2 对代谢的影响
2.2.1 产热效应甲状腺激素可提高大多数组织的耗氧率，增加产热效应。这种产热效应可能由于甲状腺激素能增加细胞膜上Na+-K+泵的合成，并能增加其活力，后者是一个耗能过程。甲状腺素使基础代谢率增高，1mg的甲状腺素可增加产热4000KJ。甲状腺功能亢进患者的基础代谢率可增高35%左右；而功能低下患者的基础代谢率可降低15%左右。
2.2.2 对三大营养物质代谢的作用它对三大营养物质代谢的影响十分复杂。总的来说，在正常情况下甲状腺激素主要是促进蛋白质合成，特别是使骨、骨骼肌、肝等蛋白质合成明显增加，这对幼年时的生长、发育具有重要意义。然而甲状腺激素分泌过多，反而使蛋白质，特别是骨骼肌的蛋白质大量分解，因而消瘦无力。在糖代谢方面，甲状腺激素有促进糖的吸收，肝糖元分解的作用。同时它还能促进外周组织对糖的利用。總之，它加速了糖和脂肪代谢，特别是促进许多组织的糖、脂肪及蛋白质的分解氧化过程，从而增加机体的耗氧量和产热量。
2.3其它方面
此外，甲状腺激素对于一些器官的活动也有重要的作用。它对维持神经系统的兴奋性有重要的意义。甲状腺激素可直接作用于心肌，促进肌质网释放Ca2+，使心肌收缩力增强，心率加快（2）。
通过对本例患者的诊断治疗，笔者体会如下：1.此患者表现为冠心病的症状与其精神因素有很大的关系，说明内分泌系统与其它系统密切相关，临床诊断疾病要考虑全面，如果是老年患者不能排除合并冠心病的可能性；2.目前临床上内分泌疾病发病率增加与生活压力及饮食结构变化有很大的关系，科学发展可以避免一些疾病的发生，同时干预自然界的生态平衡必然影响生活环境的变化，使一些疾病的发病率增加。
由于甲减的临床表现多样，误诊、漏诊率较高，且一旦表现全身代谢障碍时，病情严重影响患者的生命和生活质量。也就是说，如果患者的临床表现在某系统疾病治疗效果不理想时应多方考虑做全面检查，必要时多次复查。
参考文献：
[1] 原著 J.Larry Jameson 主译 胡仁明 李益明 童伟 哈里森.内分泌学[人民卫生出版社]2010年第一版。