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【摘要】 目的：探討妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）孕妇孕前质量指数（body mass index，BMI）及孕期体重增长对妊娠结局的影响。方法：回顾性分析2016年1-12月在本院孕检并分娩的单胎GDM孕妇586例的临床资料。根据孕前BMI将其分为超重组（孕前BMI≥24 kg/m2）323例和非超重组（孕前BMI<24 kg/m2）263例，比较两组血糖控制情况、新生儿结局、分娩方式及子痫前期的发生情况。两组分别按孕期增重<9 kg、9～18 kg、>18 kg各分为三个亚组，分别比较新生儿出生体重、巨大儿、低体重儿、分娩方式以及子痫前期的发生情况。结果：超重组孕妇血糖控制满意率低于非超重组，巨大儿、新生儿转儿科、剖宫产及子痫前期占比均高于非超重组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；非超重孕妇孕期增重>18 kg组巨大儿比例高于<9 kg组，子痫前期发生率高于其他两组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；超重孕妇孕期增重9～18 kg及>18 kg组巨大儿、剖宫产、子痫前期比例均高于<9 kg组，>18 kg组新生儿出生体重高于<9 kg组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：孕前超重及孕期体重过度增长是GDM孕妇罹患子痫前期及分娩巨大儿的危险因素。关注孕前超重人群，加强孕期体重管理，对改善妊娠结局是必要的。
【关键词】 妊娠期糖尿病； 人体质量指数； 孕期增重； 妊娠结局
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of gestational diabetes mellitus（GDM） pre-pregnancy body mass index（BMI） and weight gain during pregnancy on pregnancy outcome.Method：The clinical data of 586 pregnant women with single GDM who underwent pregnancy and delivery in our hospital from January 2016 to December 2016 were retrospectively analyzed.According to pre-pregnancy BMI，they were divided into 323 cases of overweight group（pre-pregnancy BMI≥24 kg/m2） and 263 cases of non-overweight group（pre-pregnancy BMI<24 kg/m2）.The glucose control，neonatal outcomes，delivery mode and the occurrence of pre-eclampsia were compared between two groups.According to the weight gain during pregnancy <9 kg，9-18 kg and >18 kg，the two groups were divided into three subgroups respectively.The neonatal birth weight，macrosomia，low birth weight，delivery mode and the occurrence of pre-eclampsia were compared between three subgroups.Result：The satisfactory rate of blood glucose control in overweight group pregnant women was lower than that of non-overweight group，and the proportion of macrosomia，neonates to pediatrics，caesarean section and pre-eclampsia were higher than those of non-overweight group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The proportion of macrosomia of weight gain >18 kg group in pregnant women with non-overweight pregnant women was higher than that of weight gain<9 kg group，and the incidence of pre-eclampsia was higher than that of the other two groups，the difference were statistically significant（P<0.05）.The proportion of cesarean section，macrosomia and pre-eclampsia of weight gain 9-18 kg and >18 kg group in overweight pregnant women were higher than those of weight gain <9 kg group，and the birth weight of weight gain >18 kg group was higher than that of weight gain <9 kg group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Pre-pregnancy overweight and excessive weight gain during pregnancy are strong risk factor for macrosomia and preeclampsia in pregnant women of GDM.Most attention to high-risk groups and weight control should be used to improve the adverse outcomes of pregnancy. 【Key words】 Gestational diabetes mellitus； Body mass index； Weight gain during pregnancy； Pregnancy outcome
First-author’s address：Beijing Daxing People’s Hospital，Beijing 102600，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.006
隨着我国“二孩”政策的调整，高龄、肥胖产妇数量不断增加，妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）发病率逐年升高。孕前超重、孕期体重过度增长可加重胰岛素抵抗，导致孕期血糖、血脂代谢异常[1-2]，引起母婴不良结局。本研究回顾了2016年1月1日-2016年12月31日本院产科孕检并分娩的GDM孕妇的临床资料，探讨孕前体重及孕期体重增长对GDM孕妇妊娠结局的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2016年1-12月在本院孕检并分娩的单胎GDM孕妇586例的临床资料。纳入标准：单胎妊娠、孕期资料齐全的GDM孕妇。排除标准：高血压、自身免疫性疾病、重大感染、肝脏疾病、肾脏疾病及妊娠前糖尿病患者。本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 研究方法及诊断标准
1.2.1 诊断标准 GDM的诊断标准：妊娠24～28周及以后行75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），空腹、服糖后1、2 h的血糖值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断GDM[3]。子痫前期的诊断标准参照2015年中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组妊娠期高血压疾病诊治指南[4]。血糖控制满意标准：饮食和运动治疗后，餐前及餐后2 h 血糖值分别≤5.3、6.7 mmol/L、夜间血糖≥3.3 mmol/L、糖化血红蛋白（glycohemoglobin，HbA1c）<5.5%。
1.2.2 研究分组 （1）按照中国成人质量指数（body mass index，BMI）分类标准[5]，根据孕前BMI将孕妇分为超重组（孕前BMI≥24 kg/m2）和非超重组（孕前BMI<24 kg/m2）。比较两组孕妇血糖控制情况、巨大儿、低体重儿、新生儿转儿科、分娩方式及子痫前期的发生情况。（2）按照孕期增重<9 kg、9～18 kg及>18 kg将两组各分成3个亚组，分别比较三个亚组新生儿出生体重、巨大儿、低体重儿、分娩方式以及子痫前期的发生情况。
1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验和Fisher精确概率检验法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 586例GDM孕妇中超重263例（44.9%），非超重323例（55.1%）。超重组及非超重组孕妇年龄分别为（29.48±3.72）、（29.26±4.12）岁，分娩孕周分别为（37.68±1.86）、（38.25±1.92）周。两组孕妇的年龄及分娩孕周比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 超重组及非超重组孕妇血糖控制情况及妊娠结局的比较 超重组孕妇血糖控制满意率低于非超重组，巨大儿、新生儿转儿科、剖宫产及子痫前期占比均高于非超重组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组低体重儿比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 非超重组不同孕期增重妊娠结局的比较 非超重组中孕期增重<9 kg组27例（10.3%），9～18 kg组192例（73.0%），>18 kg组44例（16.7%）。>18 kg组巨大儿比例高于<9 kg组，子痫前期发生率高于其他两组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；三组新生儿出生体重、低体重儿及剖宫产比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.4 超重组不同孕期增重妊娠结局的比较 超重组中孕期增重<9 kg组94例（29.1%），9～18 kg组187例（57.9%），>18 kg组42例（13.0%）。9～18 kg及>18 kg组巨大儿、剖宫产、子痫前期比例均高于<9 kg组，>18 kg组新生儿出生体重高于<9 kg组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；三组低体重儿比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
3.1 孕前超重影响GDM孕妇的血糖水平 本研究结果显示，孕前超重组GDM孕妇的血糖控制满意率显著低于非超重组（P<0.05）。表明孕前超重影响了GDM孕妇的血糖控制。北京大学第一医院奥登等[6]研究结果显示，妊娠前超重的GDM孕妇血糖控制不达标的比例显著增加，与本研究结果一致。李红艳等[7]研究发现，妊娠前BMI≥25 kg/m2组GDM孕妇空腹血糖明显高于体重正常组。这可能与脂肪组织产生的瘦素、脂联素、抵抗素、肿瘤坏死因子等脂肪因子，参与了胰岛素信号转导及糖脂代谢，提高了母体高血糖倾向和胰岛素抵抗有关[8-10]。
3.2 孕前超重增加GDM孕妇子痫前期的发生风险 临床研究表明，孕前肥胖可增加子痫前期的发生风险[1]。一项系统的Meta分析显示，孕前BMI每增加5～7 kg/m2，子痫前期的风险将增加一倍[11]。本研究结果中，超重组GDM孕妇子痫前期的发生比例显著高于非超重组（P<0.05）。“高血糖与不良妊娠结局”（hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study，HAPO）研究结果显示，孕前高BMI是GDM孕妇并发子痫前期的独立危险因素[12]。孕前高BMI的GDM孕妇即使控制了满意的血糖及空腹C肽水平，其并发子痫前期的风险仍然很高[13]。 3.3 孕前超重增加GDM孕妇巨大儿、新生儿转儿科及剖宫产的发生比例 在本研究中，超重组GDM孕妇巨大儿、新生儿转儿科及剖宫产比例显著高于非超重组（P<0.05）。Liu等[14]研究发现，孕前超重分娩巨大儿的风险是孕前体质量正常孕妇的1.7倍和2.9倍（OR=1.70、2.92，P<0.05）。邵冰心等[15]研究显示，妊娠前BMI≥25 kg/m2的孕妇巨大儿发生率和剖宫产率均高于体重正常组。这与本研究结果一致。胎儿的生长发育由遗传因素及宫内环境所决定，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育[16]。也有研究认为超重孕妇的胎盘组织中脂联素和瘦素蛋白表达改变，加速了胎儿对营养物质的摄取和利用[17-18]，易发巨大儿。胎儿高胰岛素血症还具有拮抗糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺成熟延迟，这些都增加了新生儿出生后转儿科的风险。另外，超重孕妇的盆腔脂肪堆积，可利用的空间缩小，分娩过程中容易发生相对头盆不称，可导致产程进展缓慢，宫缩乏力，增加剖宫产的可能性[19]。
3.4 孕期增重影响GDM孕妇的妊娠结局 临床研究结果显示，孕前BMI是影响孕期增重的最重要因素，高BMI者更易发生高孕期增重[20]。在本研究中，孕前非超重组GDM孕妇孕期增重<9 kg，9～18 kg
及>18 kg组所占比例分别为10.3%、73.0%及16.7%，而孕前超重组GDM孕妇三个亚组所占比例分別为29.1%、57.9%及13.0%。本研究并没有发现高BMI易发高孕期增重的趋势，这体现了本院门诊孕前检查及孕期体重管理的有效性。
本研究中，孕前非超重组GDM孕妇孕期增重>18 kg组巨大儿比例高于<9 kg组，子痫前期发生率高于其他两组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；孕前超重组GDM孕妇孕期增重9～18 kg及>18 kg组巨大儿、剖宫产、子痫前期比例均高于<9 kg组，>18 kg组新生儿出生体重高于<9 kg组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。此结果表明孕前非超重GDM孕妇，孕期增重>18 kg并发子痫前期及巨大儿的风险增加，而孕前超重GDM孕妇孕期增重>9 kg并发子痫前期、巨大儿及剖宫产的风险增加。美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）分别在1990年和2009年制定和修订了孕期体重增加推荐值[20]。该机构推荐孕前BMI<18.5 kg/m2者增重范围为12.5～18.0 kg；孕前BMI 18.5～24.9 kg/m2者增重范围为11.5～16.0 kg；孕前BMI 25.0～29.9 kg/m2者增重范围为7.0～11.5 kg，孕前BMI≥30.0 kg/m2者增重范围为5.0～9.0 kg。本研究虽然没有进一步细化分组，但是结果显示孕期增重<9 kg为超重GDM孕妇的安全增重上限，孕期增重<18 kg为非超重GDM孕妇的安全增重上限，基本符合IOM的推荐范围。
综上所述，孕前超重及孕期体重过度增长是GDM孕妇罹患子痫前期及分娩巨大儿的危险因素。因此，关注孕前超重人群，加强孕期体重管理，对于减少孕期并发症，改善妊娠结局是必要的。
参考文献
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【关键词】 妊娠期糖尿病； 人体质量指数； 孕期增重； 妊娠结局
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of gestational diabetes mellitus（GDM） pre-pregnancy body mass index（BMI） and weight gain during pregnancy on pregnancy outcome.Method：The clinical data of 586 pregnant women with single GDM who underwent pregnancy and delivery in our hospital from January 2016 to December 2016 were retrospectively analyzed.According to pre-pregnancy BMI，they were divided into 323 cases of overweight group（pre-pregnancy BMI≥24 kg/m2） and 263 cases of non-overweight group（pre-pregnancy BMI<24 kg/m2）.The glucose control，neonatal outcomes，delivery mode and the occurrence of pre-eclampsia were compared between two groups.According to the weight gain during pregnancy <9 kg，9-18 kg and >18 kg，the two groups were divided into three subgroups respectively.The neonatal birth weight，macrosomia，low birth weight，delivery mode and the occurrence of pre-eclampsia were compared between three subgroups.Result：The satisfactory rate of blood glucose control in overweight group pregnant women was lower than that of non-overweight group，and the proportion of macrosomia，neonates to pediatrics，caesarean section and pre-eclampsia were higher than those of non-overweight group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The proportion of macrosomia of weight gain >18 kg group in pregnant women with non-overweight pregnant women was higher than that of weight gain<9 kg group，and the incidence of pre-eclampsia was higher than that of the other two groups，the difference were statistically significant（P<0.05）.The proportion of cesarean section，macrosomia and pre-eclampsia of weight gain 9-18 kg and >18 kg group in overweight pregnant women were higher than those of weight gain <9 kg group，and the birth weight of weight gain >18 kg group was higher than that of weight gain <9 kg group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Pre-pregnancy overweight and excessive weight gain during pregnancy are strong risk factor for macrosomia and preeclampsia in pregnant women of GDM.Most attention to high-risk groups and weight control should be used to improve the adverse outcomes of pregnancy. 【Key words】 Gestational diabetes mellitus； Body mass index； Weight gain during pregnancy； Pregnancy outcome
First-author’s address：Beijing Daxing People’s Hospital，Beijing 102600，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.006
隨着我国“二孩”政策的调整，高龄、肥胖产妇数量不断增加，妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）发病率逐年升高。孕前超重、孕期体重过度增长可加重胰岛素抵抗，导致孕期血糖、血脂代谢异常[1-2]，引起母婴不良结局。本研究回顾了2016年1月1日-2016年12月31日本院产科孕检并分娩的GDM孕妇的临床资料，探讨孕前体重及孕期体重增长对GDM孕妇妊娠结局的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2016年1-12月在本院孕检并分娩的单胎GDM孕妇586例的临床资料。纳入标准：单胎妊娠、孕期资料齐全的GDM孕妇。排除标准：高血压、自身免疫性疾病、重大感染、肝脏疾病、肾脏疾病及妊娠前糖尿病患者。本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 研究方法及诊断标准
1.2.1 诊断标准 GDM的诊断标准：妊娠24～28周及以后行75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），空腹、服糖后1、2 h的血糖值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断GDM[3]。子痫前期的诊断标准参照2015年中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组妊娠期高血压疾病诊治指南[4]。血糖控制满意标准：饮食和运动治疗后，餐前及餐后2 h 血糖值分别≤5.3、6.7 mmol/L、夜间血糖≥3.3 mmol/L、糖化血红蛋白（glycohemoglobin，HbA1c）<5.5%。
1.2.2 研究分组 （1）按照中国成人质量指数（body mass index，BMI）分类标准[5]，根据孕前BMI将孕妇分为超重组（孕前BMI≥24 kg/m2）和非超重组（孕前BMI<24 kg/m2）。比较两组孕妇血糖控制情况、巨大儿、低体重儿、新生儿转儿科、分娩方式及子痫前期的发生情况。（2）按照孕期增重<9 kg、9～18 kg及>18 kg将两组各分成3个亚组，分别比较三个亚组新生儿出生体重、巨大儿、低体重儿、分娩方式以及子痫前期的发生情况。
1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验和Fisher精确概率检验法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 586例GDM孕妇中超重263例（44.9%），非超重323例（55.1%）。超重组及非超重组孕妇年龄分别为（29.48±3.72）、（29.26±4.12）岁，分娩孕周分别为（37.68±1.86）、（38.25±1.92）周。两组孕妇的年龄及分娩孕周比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 超重组及非超重组孕妇血糖控制情况及妊娠结局的比较 超重组孕妇血糖控制满意率低于非超重组，巨大儿、新生儿转儿科、剖宫产及子痫前期占比均高于非超重组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组低体重儿比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 非超重组不同孕期增重妊娠结局的比较 非超重组中孕期增重<9 kg组27例（10.3%），9～18 kg组192例（73.0%），>18 kg组44例（16.7%）。>18 kg组巨大儿比例高于<9 kg组，子痫前期发生率高于其他两组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；三组新生儿出生体重、低体重儿及剖宫产比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.4 超重组不同孕期增重妊娠结局的比较 超重组中孕期增重<9 kg组94例（29.1%），9～18 kg组187例（57.9%），>18 kg组42例（13.0%）。9～18 kg及>18 kg组巨大儿、剖宫产、子痫前期比例均高于<9 kg组，>18 kg组新生儿出生体重高于<9 kg组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；三组低体重儿比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
3.1 孕前超重影响GDM孕妇的血糖水平 本研究结果显示，孕前超重组GDM孕妇的血糖控制满意率显著低于非超重组（P<0.05）。表明孕前超重影响了GDM孕妇的血糖控制。北京大学第一医院奥登等[6]研究结果显示，妊娠前超重的GDM孕妇血糖控制不达标的比例显著增加，与本研究结果一致。李红艳等[7]研究发现，妊娠前BMI≥25 kg/m2组GDM孕妇空腹血糖明显高于体重正常组。这可能与脂肪组织产生的瘦素、脂联素、抵抗素、肿瘤坏死因子等脂肪因子，参与了胰岛素信号转导及糖脂代谢，提高了母体高血糖倾向和胰岛素抵抗有关[8-10]。
3.2 孕前超重增加GDM孕妇子痫前期的发生风险 临床研究表明，孕前肥胖可增加子痫前期的发生风险[1]。一项系统的Meta分析显示，孕前BMI每增加5～7 kg/m2，子痫前期的风险将增加一倍[11]。本研究结果中，超重组GDM孕妇子痫前期的发生比例显著高于非超重组（P<0.05）。“高血糖与不良妊娠结局”（hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study，HAPO）研究结果显示，孕前高BMI是GDM孕妇并发子痫前期的独立危险因素[12]。孕前高BMI的GDM孕妇即使控制了满意的血糖及空腹C肽水平，其并发子痫前期的风险仍然很高[13]。 3.3 孕前超重增加GDM孕妇巨大儿、新生儿转儿科及剖宫产的发生比例 在本研究中，超重组GDM孕妇巨大儿、新生儿转儿科及剖宫产比例显著高于非超重组（P<0.05）。Liu等[14]研究发现，孕前超重分娩巨大儿的风险是孕前体质量正常孕妇的1.7倍和2.9倍（OR=1.70、2.92，P<0.05）。邵冰心等[15]研究显示，妊娠前BMI≥25 kg/m2的孕妇巨大儿发生率和剖宫产率均高于体重正常组。这与本研究结果一致。胎儿的生长发育由遗传因素及宫内环境所决定，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育[16]。也有研究认为超重孕妇的胎盘组织中脂联素和瘦素蛋白表达改变，加速了胎儿对营养物质的摄取和利用[17-18]，易发巨大儿。胎儿高胰岛素血症还具有拮抗糖皮质激素促进肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺成熟延迟，这些都增加了新生儿出生后转儿科的风险。另外，超重孕妇的盆腔脂肪堆积，可利用的空间缩小，分娩过程中容易发生相对头盆不称，可导致产程进展缓慢，宫缩乏力，增加剖宫产的可能性[19]。
3.4 孕期增重影响GDM孕妇的妊娠结局 临床研究结果显示，孕前BMI是影响孕期增重的最重要因素，高BMI者更易发生高孕期增重[20]。在本研究中，孕前非超重组GDM孕妇孕期增重<9 kg，9～18 kg
及>18 kg组所占比例分别为10.3%、73.0%及16.7%，而孕前超重组GDM孕妇三个亚组所占比例分別为29.1%、57.9%及13.0%。本研究并没有发现高BMI易发高孕期增重的趋势，这体现了本院门诊孕前检查及孕期体重管理的有效性。
本研究中，孕前非超重组GDM孕妇孕期增重>18 kg组巨大儿比例高于<9 kg组，子痫前期发生率高于其他两组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；孕前超重组GDM孕妇孕期增重9～18 kg及>18 kg组巨大儿、剖宫产、子痫前期比例均高于<9 kg组，>18 kg组新生儿出生体重高于<9 kg组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。此结果表明孕前非超重GDM孕妇，孕期增重>18 kg并发子痫前期及巨大儿的风险增加，而孕前超重GDM孕妇孕期增重>9 kg并发子痫前期、巨大儿及剖宫产的风险增加。美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）分别在1990年和2009年制定和修订了孕期体重增加推荐值[20]。该机构推荐孕前BMI<18.5 kg/m2者增重范围为12.5～18.0 kg；孕前BMI 18.5～24.9 kg/m2者增重范围为11.5～16.0 kg；孕前BMI 25.0～29.9 kg/m2者增重范围为7.0～11.5 kg，孕前BMI≥30.0 kg/m2者增重范围为5.0～9.0 kg。本研究虽然没有进一步细化分组，但是结果显示孕期增重<9 kg为超重GDM孕妇的安全增重上限，孕期增重<18 kg为非超重GDM孕妇的安全增重上限，基本符合IOM的推荐范围。
综上所述，孕前超重及孕期体重过度增长是GDM孕妇罹患子痫前期及分娩巨大儿的危险因素。因此，关注孕前超重人群，加强孕期体重管理，对于减少孕期并发症，改善妊娠结局是必要的。
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