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【摘 要】目的：通过导管射频消融术（RFCA）治疗阵发性室上性心动过速（PSVT）结果分析，探讨有效性与安全性。方法：通过分析我院近4 年332 例PSVT的RFCA成功率、复发率、并发症及失败情况进行回顾性分析。结果： 入选332 例患者中329例RFCA治疗成功，成功率达99%，一次治疗成功325例占97.9%，失败3例占0.9%， 复发4例占1.2% ，严重并发症5例占1.8%。结论：RFCA治疗PSVT成功率高、复发率低、并发症少是一种安全有效的方法。
【关键词】导管射频消融术；治疗；阵发性室上性心动过速；成功率；复发率；并发症；可行性
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0603-01
射频消融（RFCA）治疗阵发性室上性心动过速（PSVT）治疗技术在临床开展越来越普及。我院近4 年RFCA治疗PSVT临床资料，提高RFCA的临床疗效与安全性，总结并进一步拓宽经验一回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料2008年9月- 2012年9月共对332例PSVT行心内电生理检查后，经导管RFCA治疗。所有入选患者标准：反复发作PSVT并且药物无效；患者同意接受导管RFCA治疗；术前均停用药物5个半衰期。术前常规化验、心电图、动态心电图、胸片、心脏超声、必要时冠脉造影及经食道心电生理等检查。
1.2 诊疗方法治疗方法
1.2.1 电生理检查；常规消毒、局部麻醉、穿刺，经右股静脉置入7极 和8F血管鞘并送入2或4极标测导管至高位右心房（ HRA） 、希氏束（ His） 和右心室（ RV）和左侧锁骨下静脉置6F血管鞘并置入4或10 极导管至冠状静脉窦（ CS）。同步记录HRA、CS、His、RV 心内电图和体表心电图。心内电生理检查：（1）首先予以程序期前刺激诱发出心动过速明确PSVT位置和类型。（2）对于AVNRT应进行S1S2程序刺激， 判断有无房室结双径路的跳跃或诱发AVNRT特征。（3）对显性旁路通过冠状窦电极标测的旁路位置， 完成心内的电生理检查。
1.2.2 治疗过程；1， AVNRT 下位法消融慢径路：首先确定房室（ AVN）双径和AVNRT 诱发区，沿8 F 鞘送入大头消融电极，标测His后大头电极在降于His与cs口中下1 /3 处标测到小A 大V 波，A 波≤1/4 —1/10V 波，A 波碎裂，无H 波，且大头导管的A 波比希氏束晚至少20 ms准确定位，靶点图稳定后开始放电消融。2， AVRT标测和消融方法：左侧旁道则根据CS电极标测初步确定旁道大致部位，植入大头消融电极至二尖瓣环下细标测后消融旁道，右侧旁道经股静脉插管至三尖瓣环房侧标测消融，间隔旁道在房室环的右心房或左心室侧标测消融。术后口服阿司匹林300 mg，持续3 月。 穿刺股动脉者，术后低分子肝素 5000UQ12 h 使用 5 d。
1.2.3 消融成功标准为： 1房室结A-H跳跃现象消失， 未能诱发AVNRT。2各种刺激不能诱发AVRT，心室起搏下呈室房分离或文氏型室房传导隐匿性旁道逆传，不能诱发PSVT。3室房分离或逆传A 波在先，体表心电图预激Delta波消失。 4随访半年以上不能诱发PSVT [1]。
1.3 统计数据来源于病历、手术登记本的记录、介入手术记录、电生理仪记录的资料及病例回访资料。
2 结果
2.1 RFCA 治疗332 例PSVT患者，治疗成功329占99%，一次治疗成功325例占97.9%，失败3例占0.9%， 复发4例占1.2% ，严重并发症5例占1.8%。
2.1.1 所有AVNRT 接受慢径消融共183 例，2例慢快型AVNRT标测到小A 大V 波，始终存有H 波，且大头导管的A 波与希氏束时间相同，尝试消融慢径10 s 内出现快交界区心律>150次后停止消融.消融成功率98.9%。
2.1.2 旁道消融结果： AVNRT149例旁道一次消融总成功96.6%（ 144/ 149）。其中右侧旁道1 例、左右侧双旁道2例的患者于术后复发，再次消融成功。1例右侧间隔旁道并AVRT 第一次射频消融失败， 第二次射频消融成功。左侧心室外膜旁道1 例未能消融成功。
2.2 RFCA 的并发症5例患者：3例AVNRT 患者出现房室传导阻，其中2例术中均发生过一过性Ⅰ度房室传导阻滞，术中立即予地塞米松10～20 mg静脉注射后0. 5 h 内均恢复窦性心律，另1例Ⅱ度房室传导阻滞，因心率尚可患者无特殊不适，故未行心脏起搏器安置。1 股动脉穿刺部位出现假性动脉瘤，经局部压迫止血、加压包扎后消失。1 例发生左侧气胸，为锁骨下静脉穿刺损伤所致，未作特殊处理自行吸收。消融术中、后无心包填塞及下肢深静脉血栓形成等并发症出现。
3 讨论
RFCA是利用射频电流的热效应使局部心肌内膜心肌组织脱水-变性-坏死， 使自律性和传导性能均发生改变。从而达到破坏异常传导路径或异常病灶的目的[2]旁道消融成功的关键是PSVT精确的标测定位。本组患者右侧旁道的复发率高，分析原因右侧旁道难点是无消融参照物， 旁道位置较深消融大頭电极贴靠不良，该部位血流量较大，致使局部温度低，故旁道未彻底阻断。对于右侧旁路标测应选用加硬导管，必要时应用Swartz鞘管，使其弯成倒U 型，倒贴在三尖瓣环房侧，增加消融电极的稳定性，能量30～50W，温度30～50度放电过程中大头电极稳定，手术可获成功。
RFCA根治AVNRT的并发症多为房室传导阻滞。本院共有3例患者出现房室传导阻滞。原因术中伤及快径所致， 经及时处理逐渐恢复窦性心律。AVNRT 术中采用间断消融，快速交界性心动过速出现立即停止放电，等待窦性心律恢复后再巩固消融，这样可以大大减少房室传导阻滞的发生。Jentzer 等[3]的结果表明，交界区心动过速频率越快[（363±44） ms]，越易发生房室传导阻滞。术后激素冲击治疗可帮助恢复传导的作用[4]。因此我们总结发生房室传导阻滞的征象： PR的间期延长，快交界性心律>150 次/min 和窦性心律时出现房室传导阻滞现象[5]，术中出现房室传导阻滞者但如术后仍存在必须认真观察7 d，不能恢复且心室率较低，应植入永久心脏起搏器。对于本例心外膜旁路，常规在左后间隔部标测无满意靶点试放电无效，心外膜旁道应外科手术治疗。本组1例股动脉穿刺部位假性动脉瘤，发现后再次加压包扎24h后，经下肢彩超证实股动脉假性动脉瘤消失。原因：为术后过早活动穿刺肢体，建议：对经股动脉穿刺的患者， 术后应卧床24h后再活动。
扎实的心脏电生理学基础，消融导管的准确定位[6]是RFCA 成功的前提，熟练的心导管技术及丰富的影像学知识是关键。只有这样使RFCA治疗PSVT具有安全、有效、简便经济实用的一线治疗手段，同时也是成功率高，并发症少，复发率低的根治性介入治疗技术。
参考文献：
[1] 蒋树中， 张毅刚， 李卫东， 等. 射频消融治疗室上性心动过速508 例报告. 实用临床医药杂志， 2005， 9（ 3） ： 28.
[2] 胡大一，王乐信，丁燕生，等.射频消融术的临床应用.中华心血管病杂志，1992，20（3）：207
[3] Jentzer JH，Goyal R，Williamson BD，et al. Analysis of junctional ectopy during radiofrequency ablation of the slow pathway in patients with atrionventricular nodal reentrant tcahycardia. Circulation，1994，90： 2820.
[4] 郝星刘西平射频消融房室结折返性心动过速相关迟发性房室传导阻滞中华临床医师杂志（ 电子版） 2011 年6 月第5 卷第12 期C . 5，No. 12
[5] 钟德超 王荧 曹文斋射频消融术治疗阵发性室上性心动过速210例分析 四川医学2010年8月第31 卷（第8期） 1119-1202`
[6] 中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会，中华医学会心电生理和起搏分会 . 2000 年全国射频导管消融治疗快速心律失常资料总汇. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2001，15（6） ： 368.
【关键词】导管射频消融术；治疗；阵发性室上性心动过速；成功率；复发率；并发症；可行性
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0603-01
射频消融（RFCA）治疗阵发性室上性心动过速（PSVT）治疗技术在临床开展越来越普及。我院近4 年RFCA治疗PSVT临床资料，提高RFCA的临床疗效与安全性，总结并进一步拓宽经验一回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料2008年9月- 2012年9月共对332例PSVT行心内电生理检查后，经导管RFCA治疗。所有入选患者标准：反复发作PSVT并且药物无效；患者同意接受导管RFCA治疗；术前均停用药物5个半衰期。术前常规化验、心电图、动态心电图、胸片、心脏超声、必要时冠脉造影及经食道心电生理等检查。
1.2 诊疗方法治疗方法
1.2.1 电生理检查；常规消毒、局部麻醉、穿刺，经右股静脉置入7极 和8F血管鞘并送入2或4极标测导管至高位右心房（ HRA） 、希氏束（ His） 和右心室（ RV）和左侧锁骨下静脉置6F血管鞘并置入4或10 极导管至冠状静脉窦（ CS）。同步记录HRA、CS、His、RV 心内电图和体表心电图。心内电生理检查：（1）首先予以程序期前刺激诱发出心动过速明确PSVT位置和类型。（2）对于AVNRT应进行S1S2程序刺激， 判断有无房室结双径路的跳跃或诱发AVNRT特征。（3）对显性旁路通过冠状窦电极标测的旁路位置， 完成心内的电生理检查。
1.2.2 治疗过程；1， AVNRT 下位法消融慢径路：首先确定房室（ AVN）双径和AVNRT 诱发区，沿8 F 鞘送入大头消融电极，标测His后大头电极在降于His与cs口中下1 /3 处标测到小A 大V 波，A 波≤1/4 —1/10V 波，A 波碎裂，无H 波，且大头导管的A 波比希氏束晚至少20 ms准确定位，靶点图稳定后开始放电消融。2， AVRT标测和消融方法：左侧旁道则根据CS电极标测初步确定旁道大致部位，植入大头消融电极至二尖瓣环下细标测后消融旁道，右侧旁道经股静脉插管至三尖瓣环房侧标测消融，间隔旁道在房室环的右心房或左心室侧标测消融。术后口服阿司匹林300 mg，持续3 月。 穿刺股动脉者，术后低分子肝素 5000UQ12 h 使用 5 d。
1.2.3 消融成功标准为： 1房室结A-H跳跃现象消失， 未能诱发AVNRT。2各种刺激不能诱发AVRT，心室起搏下呈室房分离或文氏型室房传导隐匿性旁道逆传，不能诱发PSVT。3室房分离或逆传A 波在先，体表心电图预激Delta波消失。 4随访半年以上不能诱发PSVT [1]。
1.3 统计数据来源于病历、手术登记本的记录、介入手术记录、电生理仪记录的资料及病例回访资料。
2 结果
2.1 RFCA 治疗332 例PSVT患者，治疗成功329占99%，一次治疗成功325例占97.9%，失败3例占0.9%， 复发4例占1.2% ，严重并发症5例占1.8%。
2.1.1 所有AVNRT 接受慢径消融共183 例，2例慢快型AVNRT标测到小A 大V 波，始终存有H 波，且大头导管的A 波与希氏束时间相同，尝试消融慢径10 s 内出现快交界区心律>150次后停止消融.消融成功率98.9%。
2.1.2 旁道消融结果： AVNRT149例旁道一次消融总成功96.6%（ 144/ 149）。其中右侧旁道1 例、左右侧双旁道2例的患者于术后复发，再次消融成功。1例右侧间隔旁道并AVRT 第一次射频消融失败， 第二次射频消融成功。左侧心室外膜旁道1 例未能消融成功。
2.2 RFCA 的并发症5例患者：3例AVNRT 患者出现房室传导阻，其中2例术中均发生过一过性Ⅰ度房室传导阻滞，术中立即予地塞米松10～20 mg静脉注射后0. 5 h 内均恢复窦性心律，另1例Ⅱ度房室传导阻滞，因心率尚可患者无特殊不适，故未行心脏起搏器安置。1 股动脉穿刺部位出现假性动脉瘤，经局部压迫止血、加压包扎后消失。1 例发生左侧气胸，为锁骨下静脉穿刺损伤所致，未作特殊处理自行吸收。消融术中、后无心包填塞及下肢深静脉血栓形成等并发症出现。
3 讨论
RFCA是利用射频电流的热效应使局部心肌内膜心肌组织脱水-变性-坏死， 使自律性和传导性能均发生改变。从而达到破坏异常传导路径或异常病灶的目的[2]旁道消融成功的关键是PSVT精确的标测定位。本组患者右侧旁道的复发率高，分析原因右侧旁道难点是无消融参照物， 旁道位置较深消融大頭电极贴靠不良，该部位血流量较大，致使局部温度低，故旁道未彻底阻断。对于右侧旁路标测应选用加硬导管，必要时应用Swartz鞘管，使其弯成倒U 型，倒贴在三尖瓣环房侧，增加消融电极的稳定性，能量30～50W，温度30～50度放电过程中大头电极稳定，手术可获成功。
RFCA根治AVNRT的并发症多为房室传导阻滞。本院共有3例患者出现房室传导阻滞。原因术中伤及快径所致， 经及时处理逐渐恢复窦性心律。AVNRT 术中采用间断消融，快速交界性心动过速出现立即停止放电，等待窦性心律恢复后再巩固消融，这样可以大大减少房室传导阻滞的发生。Jentzer 等[3]的结果表明，交界区心动过速频率越快[（363±44） ms]，越易发生房室传导阻滞。术后激素冲击治疗可帮助恢复传导的作用[4]。因此我们总结发生房室传导阻滞的征象： PR的间期延长，快交界性心律>150 次/min 和窦性心律时出现房室传导阻滞现象[5]，术中出现房室传导阻滞者但如术后仍存在必须认真观察7 d，不能恢复且心室率较低，应植入永久心脏起搏器。对于本例心外膜旁路，常规在左后间隔部标测无满意靶点试放电无效，心外膜旁道应外科手术治疗。本组1例股动脉穿刺部位假性动脉瘤，发现后再次加压包扎24h后，经下肢彩超证实股动脉假性动脉瘤消失。原因：为术后过早活动穿刺肢体，建议：对经股动脉穿刺的患者， 术后应卧床24h后再活动。
扎实的心脏电生理学基础，消融导管的准确定位[6]是RFCA 成功的前提，熟练的心导管技术及丰富的影像学知识是关键。只有这样使RFCA治疗PSVT具有安全、有效、简便经济实用的一线治疗手段，同时也是成功率高，并发症少，复发率低的根治性介入治疗技术。
参考文献：
[1] 蒋树中， 张毅刚， 李卫东， 等. 射频消融治疗室上性心动过速508 例报告. 实用临床医药杂志， 2005， 9（ 3） ： 28.
[2] 胡大一，王乐信，丁燕生，等.射频消融术的临床应用.中华心血管病杂志，1992，20（3）：207
[3] Jentzer JH，Goyal R，Williamson BD，et al. Analysis of junctional ectopy during radiofrequency ablation of the slow pathway in patients with atrionventricular nodal reentrant tcahycardia. Circulation，1994，90： 2820.
[4] 郝星刘西平射频消融房室结折返性心动过速相关迟发性房室传导阻滞中华临床医师杂志（ 电子版） 2011 年6 月第5 卷第12 期C . 5，No. 12
[5] 钟德超 王荧 曹文斋射频消融术治疗阵发性室上性心动过速210例分析 四川医学2010年8月第31 卷（第8期） 1119-1202`
[6] 中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会，中华医学会心电生理和起搏分会 . 2000 年全国射频导管消融治疗快速心律失常资料总汇. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2001，15（6） ： 368.