外伤性肝破裂98例诊治体会

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  【摘要】目的:探讨外伤性肝破裂的诊断和治疗方法。方法:回顾性分析98例肝破裂病例资料。其中闭合性损伤85例,开放性损伤13例。经手术治疗95例,保守治疗3例。结果:治愈96例,死亡2例,治愈率979%。死亡原因为失血性休克不可逆,多脏器功能衰竭。其中闭合性损伤有75例的腹穿结果是阳性。结论:对于外伤性肝破裂及时明确诊断,合理的手术方案是治疗的关键。腹穿是闭合性腹部损伤最简单有效的诊断方法。
  【关键词】外伤性肝破裂;诊断;治疗
  【中图分类号】R6573+2【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2014)02-0110-01
  肝脏是人体最大的实质性脏器,肝外伤的发生率在腹部外伤的剖腹术中所占比率逐渐增加,约20%左右,甚至更高。因而,严重肝外伤死亡率亦在增加。所以,对于肝外伤的诊断及治疗显得尤为重要,最大限度的降低肝外伤的死亡率,是我们医务人员研究的重点。
  1临床资料
  随机选取我院2000年10月至2011年10月期间收治的98例肝外伤患者为研究对象。其中,男性78例,女性20例。平均年龄41岁。致伤原因:车祸伤居多,其次是殴打致伤,重物砸伤,锐器伤。开放性损伤13例,闭合性损伤85例。肝脏损伤多合并其它脏器损伤包括肋骨骨折,颅脑创伤,肾挫裂伤,胰腺损伤,腹膜后血肿等。
  2方法
  21诊断方法98例患者中有80例行诊断性腹穿,71例呈阳性结果,未作腹穿的患者是因为早期行急诊CT或腹部超声已诊断。
  22治疗方法保守治疗:本组有3例患者采用保守治疗,均为闭合性损伤,理化检查证实为肝挫伤较轻。预计失血量在500ml以内,各项生命体征均提示病情平稳,给予保守治疗,住院10天后出院,出院时腹部症状已不明显。手术治疗:本组95例患者采用治疗手术,单纯性肝修补67例,均为Ⅰ、Ⅱ损伤,裂口小于8cm,深度小于3cm,出血缓慢有的已停止,采用水平褥式加间断缝合肝破裂裂口。严重肝外伤28例,其中有合并其他脏器损伤的,清创术23例,术中见肝严重肝脏裂伤,肝周填塞止血加选择性肝动脉结扎5例。
  3结果
  本组病例治愈96例,死亡2例,治愈率为979%。死亡率21%。其中2例死于失血性休克不可逆,并发多器官功能衰竭。保守治疗3例,均痊愈。
  4讨论
  肝破裂约占腹部损伤的15%~20%,肝脏血运丰富,易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎[1]。及时准确诊断是肝破裂诊治的首要环节。右侧胸腹部外伤史,查体右上腹部压痛及反跳痛阳性,首先考虑肝损伤的可能,早期诊断性腹穿多能确诊,从而立即行剖腹探查术。或应直接行CT扫描或腹部超声检查,这样能让医生及时全面了解肝脏损伤的程度,为手术方式选择,术后治疗等提供了可靠的依据[2]。对于已经出现休克并进行性加重的趋势,考虑腹腔实质性脏器破裂可能性大时,应立即边抗休克边迅速手术治疗,不能因为完善检查而延长救治时间。
  正确判断病情是治疗成败的重要环节。既往的观点是肝破裂一旦确定即应立即手术处理,但近20年国内外大量文献证实在手术时50%~86%的患者肝损伤已不再出血[2]。所以肝损伤的保守治疗亦逐渐被临床医生重视及采用,但保守治疗要求一定要慎重,总结如下:①入院时神清语明,血压、脉搏及心率平稳,无腹膜炎体征,未发现其他内脏合并伤,可暂行保守治疗。②实验室检查经输血后贫血症状消失。
  对于重度休克或合并其他重要脏器损伤患者,手术方案的制定是手术成功的关键。肝单纯裂伤,深度小于2cm者,可做单纯缝合修补;对肝实质大而深的裂伤,应暂时阻断第一肝门,在直视下去除失活肝组织,结扎肝创面上断裂的血管和胆管,彻底止血后缝合靠拢,缝合中有死腔可用明胶海绵和大网膜覆盖,以减少术后继发性血肿、胆漏、感染等并发症;纱布填塞现被公认为严重肝破裂处理的一项紧急救治措施[3]。其中15例重度肝裂伤得到满意疗效。术后1周开始逐日将纱布条拔出,3~4d内全部拔除。
  组肝损伤外有复合伤达38例(387%)。复合伤的处理是救治成功重要补充。表明肝外伤往往都合并其他脏器损伤,完整的病史、查体、完善的理化检查是抢救复合伤患者的关键,因而复合伤的诊断和及时处理重要性就不言而喻了。
  综上所述,急性肝损伤患者,病情急骤而复杂,合并伤多,死亡率高,所以患者入院后,立即积极抗休克的同时,迅速诊断,合理的手术方式,及时处理合并伤,是提高治愈率,降低死亡率的关键。
  参考文献
  [1]吴孟超.肝脏外科学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2002:502-503.
  [2]黎沾良.腹部创伤处理的进展[J].中华创伤杂志,2003,19:133-134.
  [3]窦科峰,王德盛.肝脏手术中止血方法的新进展[J].中国实用外科杂志,2005,25:62-64.
  (收稿日期:20131115)
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