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【摘要】 目的 比较肱骨近端锁定钢板与传统钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效比较。方法 2009年9月到2011年37月间收治32例老年肱骨近端骨折患者，采用肱骨近端锁定加压钢板内固定治疗18例，传统钢板治疗14例，回顾性分析两组疗效结果。结果 术后所有患者平均随访11.2个月，骨折愈合时间平均9.2周，行肱骨近端骨折锁定加压钢板内固定术治疗的患者在骨折的愈合时间和术后疗效上，均优于传统钢板内固定术。结论 肱骨近端锁定加压钢板对于老年肱骨近端骨折是一种首选的治疗方法，特别适用于肱骨近端三、四部分骨折及骨质疏松患者的治疗
【关键词】 肱骨近端；骨折；锁定加压钢板；内固定术
文章编号：1004-7484（2013）-12-7103-02
肱骨近端骨折是一种常见的损伤，其发生率约占全身骨折的4%-5%[1]，且骨折发生的平均年龄也有增高，以中老年骨质疏松患者多见[2]。肱骨近端骨折的治疗受多方面因素的影响，其方法多种多样，但预后常残留不同程度的肩关节功能障碍。
我院自2009年9月——2011年3月年由同一组医师采取切开复位钢板内固定术治疗的32例桡骨远端骨折患者，其中行传统钢板内固定术14例，锁定加压钢板（locking proximal humerus plate，LPHP）内固定术18例，现将病人的临床资料进行了回顾性对比分析，总结报告如下。
1 临床资料
32例患者中男13例，女19例。年龄58-75岁，平均63.2岁，根据Neer分型[3]：二部分骨折4例，三部分骨折13例，四部分骨折8例。主要临床症状为肩部肿痛、活动受限。均无血管神经合并伤但都合并骨质疏松。受伤至手术时间0.1-3d，平均1.2d，两组患者的一般资料及骨折分型差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2 治疗方法
2.1 手术过程
2.1.1 锁定加压钢板（LPHP） 全麻或臂丛麻醉下，患者仰卧位，患侧垫高，使患肩突出，采用三角肌胸大肌间隙入路，保护头静脉，将胸大肌连同头静脉拉向内侧，三角肌拉向外侧，避免切断肱二头肌腱长头。内、外旋上臂明确肱二头肌长头腱及大小结节的位置，以肱二头肌长头腱为标志，钝性分离三角肌下滑囊，充分显露肱骨头。操作中尽量保留肱骨头各骨折块附着的关节囊组织，尽量不破坏肱骨头血供，避免骨膜下剥离，保护软组织和血供，保留松质骨片。轻轻牵引肱骨远端进行骨折复位，复位后用持骨器或克氏针临时固定。LPHP置于三角肌止点前缘，近端置于结节间沟后方约5mm、大结节近端下方5mm处。用1枚拉力螺钉将钢板固定于肱骨远端骨折块上，拧紧螺钉使骨折自动复位。使用带螺纹的导向器拧入LPHP上的锁定孔，钻孔后锁定螺钉进行锁定固定，注意螺钉切勿穿透关节面。对肱骨头骨质疏松明显、有骨缺损时，行自体髂骨植骨或植入人工骨；伴有肩袖损伤者，应进行修补。冲洗创口后置入负压引流管，最后逐层缝合切口。
2.1.2 传统钢板 采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，患肩垫高。采用三角肌胸大肌间隙入路，骨折复位后骨折块间使用拉力螺钉固定，然后采用传统钢板固定。
2.2 术后处理 手术切口常规放置引流管，24h后拔除。患者术后使用三角巾固定3-4w，术后2-3d开始肩关节被动活动功能锻炼，术后2w行肩关节摆动锻练，术后3w行肩关节上举、外展、后伸及前屈锻炼，术后6-8w开始抗阻力训练。注意指导肩关节活动及定期X线片复查。
3 观察与评价
3.1 一般情况手术时间、术中出血和骨折愈合时间。
3.2 疗效评分标准 根据Neer[3]功能评分标准评定疗效：总分為100分，其中疼痛：35分，功能：30分，活动范围：25分，解剖位置：10分。术后总评定分在90分以上为优，80-89分为良，70-79分为可，69分以下为差。
3.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件包进行统计学分析，数据以均数±标准差表示。组间比较采用配对t检验，P<0.05为有统计学意义。
4 结 果
4.1 随访 32例均得到随访，随访时间10-13个月，平均11.2个月。
4.2 手术时间、术中出血、骨折愈合时间和并发症情况 手术时间：传统钢板内固定术组98.5±20.1min，锁定加压钢板内固定术组95.2±23.2min，差异无统计学意义（P>0.05）；术中出血量：传统钢板内固定术组168.5±31.4ml，锁定加压钢板内固定术组159.1±29.5ml，差异无统计学意义（P>0.05）；骨折愈合时间：传统钢板内固定术组11.6±1.13w，锁定加压钢板内固定术9.2±0.42w，差异有统计学意义（P<0.05）。
两组并发症情况：在取出内固定之前复查登记。锁定加压钢板内固定术组未发现断钉断、感染及肱骨头坏死病例，发现疼痛者2例；传统钢板内固定术组发现断钉板1例、肩峰撞击3例、疼痛3例、肱骨头坏死1例、感染1例。可见锁定加压钢板内固定术组在并发症发生率上优于传统钢板内固定术组。
4.3 疗效比较如表2所示 两组优良率比较有差异（P<0.05），可见锁定加压钢板内固定术疗效优于传统钢板内固定术。
5 讨 论
肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，尤其多发见于老年骨质疏松的患者，由于受伤机制的不同，骨折断端的移位不同，根据Neer分类法中的一和二部分的部分骨折，通过保守治疗可以达到满意疗效。而对于移位、成角明显的三、四部分骨折大多采取手术治疗，但一般的内固定材料如髓内钉和钢丝克氏针（张力带）固定尤其是三、四部分肱骨近端骨折很难达到有效固定、早期功能锻炼的手术目的，而且还可发生肩关节僵硬、疼痛、骨折复位丢失、骨不连等问题，随着内固定材料的不断发展，国际内固定研究学会（AO/ASIF）研发的LPHP有效的降低了以上的缺点广泛应用于临床。 傳统钢板内固定手术过程中为充分暴露骨折端，对进行较大范围的软组织剥离，对合并有肩关节脱位的三、四部分骨折的肱骨头血运带来影响破坏骨折的血运；骨折固定很大程度依赖于螺丝钉在皮质上的把持力，但由于老年骨质疏松患者松质骨抗压强度明显降低，影响骨折内固定的稳定性，容易出现内固定松动、移位和失败，并且术后不能早期进行功能锻炼，影响肩关节功能恢复和骨折愈合。
LPHP是将钢板螺钉孔设计成既可使用标准螺钉进行接骨板固定，又能使用具有成角稳定性的锁定螺钉的结合孔，其特点是螺钉能锁扣于接骨板上，不存在螺钉松动。由于其内在稳定性，从而增强了骨折块、钢板、螺钉之间的固定强度，起到了内固定支架作用，降低了骨折复位丢失的危险性。LPHP与传统的钢板相比具有其特有的优点：①依据肱骨近端解剖而设计，使用时一般不需要预弯，有利于手术中骨折的复位；②钢板体积小，其近端宽度较传统钢板窄，贴放于肱骨头时不需要广泛剥离周围组织，对软组织和肱骨头血供损伤小，降低了术后肱骨头坏死的发生率[4]；③LPHP近端边缘的缝合孔，有利于三、四部分骨折的复位与固定，并能增强肩关节的稳定性，恢复骨折处正常的生理应力刺激，促进骨折愈合；④钢板的锁定成角稳定性，钉板间锁定固定有较好的锚合力和较高的抗拉力，肱骨近端锁定钢板通过整个系统稳定性实现牢固固定，钢板和骨面不产生压力，降低了骨膜损伤，保留了骨折区的血供；⑤钉板间锁定还可防止螺钉退出和内固定松动。
本文中行老年肱骨近端骨折锁定加压钢板内固定术治疗的患者未出现钉断、感染及肱骨头坏死等并发症。在骨折的愈合时间和术后疗效上，锁定加压钢板内固定术均优于传统钢板内固定术。
综上所述，由于LPHP独特的设计理念，很好地解决了以往各种内置物对三、四部分复杂肱骨近端骨折不能有效固定的问题，从锁定加压钢板与传统钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效分析可见，锁定加压钢板治疗老年肱骨近端骨折具有固定可靠、可早期功能锻炼，并发症少和疗效肯定等优点，可作为治疗肱骨近端三、四部分骨折，尤其是骨质疏松老年患者的一种首选的治疗方法。
参考文献
[1] McKoy BE，Bensen CV，Hartsock LA.Fractures about the shoulder：conservative management[J].Orthop Clin North Am，2000，31：205-216.
[2] Kannus P，et al.Why is the age-standardized incidence of low-trauma fractures rising in many elderly populations[J].Bone MinerRes，2002，17（8）1363-1367.
[3] Hintermann B，Trouillier HH，Sch fer.Rigid internal fixation of fractures of the proximal humerus in older patients[J].J Bone Joint Surg（Br），2000，82：1107-1111.
[4] Naranja RJ，Iannotti J P.Displaced three and four part proximal humerus fractures：evalution and management.J Am Acad Orthop Surg，2000，8：373.
【关键词】 肱骨近端；骨折；锁定加压钢板；内固定术
文章编号：1004-7484（2013）-12-7103-02
肱骨近端骨折是一种常见的损伤，其发生率约占全身骨折的4%-5%[1]，且骨折发生的平均年龄也有增高，以中老年骨质疏松患者多见[2]。肱骨近端骨折的治疗受多方面因素的影响，其方法多种多样，但预后常残留不同程度的肩关节功能障碍。
我院自2009年9月——2011年3月年由同一组医师采取切开复位钢板内固定术治疗的32例桡骨远端骨折患者，其中行传统钢板内固定术14例，锁定加压钢板（locking proximal humerus plate，LPHP）内固定术18例，现将病人的临床资料进行了回顾性对比分析，总结报告如下。
1 临床资料
32例患者中男13例，女19例。年龄58-75岁，平均63.2岁，根据Neer分型[3]：二部分骨折4例，三部分骨折13例，四部分骨折8例。主要临床症状为肩部肿痛、活动受限。均无血管神经合并伤但都合并骨质疏松。受伤至手术时间0.1-3d，平均1.2d，两组患者的一般资料及骨折分型差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2 治疗方法
2.1 手术过程
2.1.1 锁定加压钢板（LPHP） 全麻或臂丛麻醉下，患者仰卧位，患侧垫高，使患肩突出，采用三角肌胸大肌间隙入路，保护头静脉，将胸大肌连同头静脉拉向内侧，三角肌拉向外侧，避免切断肱二头肌腱长头。内、外旋上臂明确肱二头肌长头腱及大小结节的位置，以肱二头肌长头腱为标志，钝性分离三角肌下滑囊，充分显露肱骨头。操作中尽量保留肱骨头各骨折块附着的关节囊组织，尽量不破坏肱骨头血供，避免骨膜下剥离，保护软组织和血供，保留松质骨片。轻轻牵引肱骨远端进行骨折复位，复位后用持骨器或克氏针临时固定。LPHP置于三角肌止点前缘，近端置于结节间沟后方约5mm、大结节近端下方5mm处。用1枚拉力螺钉将钢板固定于肱骨远端骨折块上，拧紧螺钉使骨折自动复位。使用带螺纹的导向器拧入LPHP上的锁定孔，钻孔后锁定螺钉进行锁定固定，注意螺钉切勿穿透关节面。对肱骨头骨质疏松明显、有骨缺损时，行自体髂骨植骨或植入人工骨；伴有肩袖损伤者，应进行修补。冲洗创口后置入负压引流管，最后逐层缝合切口。
2.1.2 传统钢板 采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，患肩垫高。采用三角肌胸大肌间隙入路，骨折复位后骨折块间使用拉力螺钉固定，然后采用传统钢板固定。
2.2 术后处理 手术切口常规放置引流管，24h后拔除。患者术后使用三角巾固定3-4w，术后2-3d开始肩关节被动活动功能锻炼，术后2w行肩关节摆动锻练，术后3w行肩关节上举、外展、后伸及前屈锻炼，术后6-8w开始抗阻力训练。注意指导肩关节活动及定期X线片复查。
3 观察与评价
3.1 一般情况手术时间、术中出血和骨折愈合时间。
3.2 疗效评分标准 根据Neer[3]功能评分标准评定疗效：总分為100分，其中疼痛：35分，功能：30分，活动范围：25分，解剖位置：10分。术后总评定分在90分以上为优，80-89分为良，70-79分为可，69分以下为差。
3.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件包进行统计学分析，数据以均数±标准差表示。组间比较采用配对t检验，P<0.05为有统计学意义。
4 结 果
4.1 随访 32例均得到随访，随访时间10-13个月，平均11.2个月。
4.2 手术时间、术中出血、骨折愈合时间和并发症情况 手术时间：传统钢板内固定术组98.5±20.1min，锁定加压钢板内固定术组95.2±23.2min，差异无统计学意义（P>0.05）；术中出血量：传统钢板内固定术组168.5±31.4ml，锁定加压钢板内固定术组159.1±29.5ml，差异无统计学意义（P>0.05）；骨折愈合时间：传统钢板内固定术组11.6±1.13w，锁定加压钢板内固定术9.2±0.42w，差异有统计学意义（P<0.05）。
两组并发症情况：在取出内固定之前复查登记。锁定加压钢板内固定术组未发现断钉断、感染及肱骨头坏死病例，发现疼痛者2例；传统钢板内固定术组发现断钉板1例、肩峰撞击3例、疼痛3例、肱骨头坏死1例、感染1例。可见锁定加压钢板内固定术组在并发症发生率上优于传统钢板内固定术组。
4.3 疗效比较如表2所示 两组优良率比较有差异（P<0.05），可见锁定加压钢板内固定术疗效优于传统钢板内固定术。
5 讨 论
肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，尤其多发见于老年骨质疏松的患者，由于受伤机制的不同，骨折断端的移位不同，根据Neer分类法中的一和二部分的部分骨折，通过保守治疗可以达到满意疗效。而对于移位、成角明显的三、四部分骨折大多采取手术治疗，但一般的内固定材料如髓内钉和钢丝克氏针（张力带）固定尤其是三、四部分肱骨近端骨折很难达到有效固定、早期功能锻炼的手术目的，而且还可发生肩关节僵硬、疼痛、骨折复位丢失、骨不连等问题，随着内固定材料的不断发展，国际内固定研究学会（AO/ASIF）研发的LPHP有效的降低了以上的缺点广泛应用于临床。 傳统钢板内固定手术过程中为充分暴露骨折端，对进行较大范围的软组织剥离，对合并有肩关节脱位的三、四部分骨折的肱骨头血运带来影响破坏骨折的血运；骨折固定很大程度依赖于螺丝钉在皮质上的把持力，但由于老年骨质疏松患者松质骨抗压强度明显降低，影响骨折内固定的稳定性，容易出现内固定松动、移位和失败，并且术后不能早期进行功能锻炼，影响肩关节功能恢复和骨折愈合。
LPHP是将钢板螺钉孔设计成既可使用标准螺钉进行接骨板固定，又能使用具有成角稳定性的锁定螺钉的结合孔，其特点是螺钉能锁扣于接骨板上，不存在螺钉松动。由于其内在稳定性，从而增强了骨折块、钢板、螺钉之间的固定强度，起到了内固定支架作用，降低了骨折复位丢失的危险性。LPHP与传统的钢板相比具有其特有的优点：①依据肱骨近端解剖而设计，使用时一般不需要预弯，有利于手术中骨折的复位；②钢板体积小，其近端宽度较传统钢板窄，贴放于肱骨头时不需要广泛剥离周围组织，对软组织和肱骨头血供损伤小，降低了术后肱骨头坏死的发生率[4]；③LPHP近端边缘的缝合孔，有利于三、四部分骨折的复位与固定，并能增强肩关节的稳定性，恢复骨折处正常的生理应力刺激，促进骨折愈合；④钢板的锁定成角稳定性，钉板间锁定固定有较好的锚合力和较高的抗拉力，肱骨近端锁定钢板通过整个系统稳定性实现牢固固定，钢板和骨面不产生压力，降低了骨膜损伤，保留了骨折区的血供；⑤钉板间锁定还可防止螺钉退出和内固定松动。
本文中行老年肱骨近端骨折锁定加压钢板内固定术治疗的患者未出现钉断、感染及肱骨头坏死等并发症。在骨折的愈合时间和术后疗效上，锁定加压钢板内固定术均优于传统钢板内固定术。
综上所述，由于LPHP独特的设计理念，很好地解决了以往各种内置物对三、四部分复杂肱骨近端骨折不能有效固定的问题，从锁定加压钢板与传统钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效分析可见，锁定加压钢板治疗老年肱骨近端骨折具有固定可靠、可早期功能锻炼，并发症少和疗效肯定等优点，可作为治疗肱骨近端三、四部分骨折，尤其是骨质疏松老年患者的一种首选的治疗方法。
参考文献
[1] McKoy BE，Bensen CV，Hartsock LA.Fractures about the shoulder：conservative management[J].Orthop Clin North Am，2000，31：205-216.
[2] Kannus P，et al.Why is the age-standardized incidence of low-trauma fractures rising in many elderly populations[J].Bone MinerRes，2002，17（8）1363-1367.
[3] Hintermann B，Trouillier HH，Sch fer.Rigid internal fixation of fractures of the proximal humerus in older patients[J].J Bone Joint Surg（Br），2000，82：1107-1111.
[4] Naranja RJ，Iannotti J P.Displaced three and four part proximal humerus fractures：evalution and management.J Am Acad Orthop Surg，2000，8：373.