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[摘要] 目的 探讨对手术危险因素控制后原发性肝癌患者复发的影响因素研究。 方法 收集2008年6月～2013年6月期间本院住院治疗的肝癌且行肝切除手术患者285例，统计和分析的指标包括术前患者的一般资料、性别、年龄等基本资料；血液学指标：ALT、ALP、GGT；术中患者的相关指标：失血量以及手术时间；术后观察指标：肝功能情况及术后记录，根据病理结果确定肿瘤的直径、是否多个病灶、分化程度等指标，定期复查并记录复发的时间。 结果 术前GGT含量、肿瘤的直径、肿瘤病灶的个数、肿瘤的分化程度以及术后肝功能是否不全为肝癌患者三年复发的相关影响因素；术前GGT含量、肿瘤的直径、肿瘤病灶的个数、肿瘤的分化程度以及术后肝功能是否不全均为肝细胞癌症患者三年复发的独立影响因素。 结论 术前GGT含量、肿瘤直径、肿瘤病灶的个数、肿瘤的分化程度以及术后肝功能不全均为肝癌患者三年复发的独立影响因素，在临床上对具有该类特征的肝癌患者要引起足够重视，积极提升患者的预后。
[关键词] 手术危险因素；原发性肝癌；复发；影响因素
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）09-0026-03
Study of the influence factors on the recurrence patients with primary liver cancer after controlling the risk factors of operation
XING Yongjun1 YE Guanxiong2 WU Wenyuan1 YANG Yuetao1
1.The Twenty-two Ward of Lishui People’s Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Department of Hepatobiliary Surgery， Lishui People’s Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China
[Abstract] Objective To investigate the influence factors on the recurrence patients with primary liver cancer after controlling the risk factors of operation. Methods All 285 patients with primary liver cell cancer and underwent liver resection surgery in our hospital from June 2008 to June 2013， and analyzed the indicators included general data， such as patients gender， age and other basic information， and hematological indexes， such as alanine aminotransferase（ALT）， alkaline phosphatase（ALP）， glutamate transpeptidase（GGT）， and the relevant indicators during operation included the amount of blood loss undergoing the operation and the operation time， and observation indexes after operation including liver function， postoperative pathological results recorded according to determine tumor diameter， whether multiple lesions， differentiation degree， checked regularly and recorded the time of recurrence. Results The preoperative GGT content， tumor diameter， number of tumors， tumor differentiation degree and whether postoperative liver function is complete or not were related factors to the liver cell cancer patients three years recurrence； Preoperative GGT content， tumor diameter， number of tumors， tumor differentiation degree and whether postoperative liver function is complete or not were independent prognostic factors of hepatocellular cancer patients three years recurrence. Conclusion The preoperative GGT level， tumor diameter， number of tumors， tumor differentiation degree and postoperative liver function are independent prognostic factors of hepatocellular cancer patients three years recurrence， we should cause enough attention on this kind of feature of patients with hepatocellular cancer in clinical， actively improve the prognosis of the patients. [Key words] Operation risk factors； Primary liver cancer； Recurrence； Influencing factors
目前，临床上治疗肝癌的主要有效措施是外科手术，然而，肝细胞癌症的复发率仍是居高不下，三年的复发率高达50%～70%[1，2]。肝细胞癌症术后复发的主要临床因素包含手术危险因素、肝病背景、肿瘤特征以及围术期治疗情况四大方面[3，4]。其中，与手术危险因素相关的临床因素包括血流阻断方式、术中大失血和输血的治疗方式等方面。随着本院肝脏外科技术的不断发展以及肝区域血流阻断技术熟练地应用于肝癌手术切除[5，6]，本院可以在有效控制手术区域出血的基础上，缓解非手术区域缺血再灌注造成的损伤，并完成精准肝切除的手术目的。因为手术危险因素可能与其他临床因素相互影响，并与患者预后具有密切的关系[7]。因此，对手术相关危险因素有效控制后的肝癌患者进行统计分析，了解其术后复发高危因素十分必要。本研究旨在探讨本院手术危险因素进行控制后原发性肝癌患者复发的影响因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本研究收集2008年6月～2013年6月期间在本院住院治疗的肝癌并行肝切除手术患者295例，失访10例，最后符合条件285例，其中男235例，女50例，平均年龄（56.15±11.27）岁（28～75岁）。肝硬化分布情况：肝硬化227例，无明显肝硬化58例，术前丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）含量为（38.27±25.19）U/L，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）的含量为（92.79±37.93）U/L，谷氨酸转肽酶（glutamate transpeptidase，GGT）含量为（65.92±57.76）U/L；肿瘤特点：单发病灶243例，多发42例，肿瘤的平均直径（4.45±2.18）cm。肿瘤分化程度：高分化35例，中分化183例，低分化67例。本研究经过本院伦理委员会审查同意。
1.2 纳入标准
所有患者均经过手术治疗后确认为肝细胞癌患者；所有患者病灶可以单发或者多发，但是不能伴随肝部以外器官的转移；不伴随其他器官肿瘤的患者；所有患者的病灶均为R0切除；年龄≤75岁；且不能合并呼吸或者代谢系统的疾病，且不合并术中大失血、输血因为手术危险因素造成较大损伤的患者。
1.3方法
1.3.1 手术方法 本研究纳入的所有患者均由同一组医师共同评估、手术以及固定护理人员的围术期护理。术前评估是否实施R0切除，并初步确定切除的方位和切线，术中了解患者机体内肿瘤的基本情况、有无肝外转移、肿瘤大小、数目、单发还是多发等重要指标。手术操作首先需要进行肝门解剖，显示肝动脉和门静脉分支，在显示肝静脉分支，预制阻断带以备血流阻断，然后切开肝实质，并结扎切线沿途脉管。切缘距离肿瘤的距离为2 cm，但是若肿瘤临近动脉或者静脉主干或者分支血管，手术的切缘要贴近血管边缘显露血管壁为标准。
1.3.2 随访 本研究统计和分析的指标[8]包括术前患者的一般资料、性别、年龄等基本资料；血液学指标：ALT、ALP、GGT；术中患者的相关指标为失血量以及手术时间；术后观察指标包括肝功能情况，其中评价肝功能不全的指标包括总胆血红素>50 mmol/L或者大量胸、腹水；术后记录根据病理结果确定肿瘤的直径、是否多个病灶、分化程度等指标。所有患者的复查均由同一组医师进行，当发现有可疑的肝内转移行增强核磁共振或者造影检查，在复查过程中也要对腹部超声，确定肺部等器官的转移与否。复发判断的标准包括细胞学或者组织学病理检查确诊；影像学确诊复发的病灶。随访记录相关患者的生存情况，排除非肝细胞癌症复发引起的死亡。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理，定量数据均以平均值±标准差（x±s）表示；计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，组间差异通过方差分析获得，将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析，计算其比值比（OR）及95%的可信区间，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 影响肝细胞癌症患者术后复发的单因素分析
研究结果显示，性别、年龄、术前ALT、ALP含量、术中出血量、手术时间的差异对肝细胞癌症患者的三年复发无统计学意义（P>0.05），术前GGT含量、肿瘤直径、肿瘤病灶个数、肿瘤分化程度以及术后肝功能是否不全为肝细胞癌症患者三年复发的相关影响因素。见表1。
2.2影响肝细胞癌症患者术后复发的多因素分析
单因素分析将术前GGT含量、肿瘤直径、肿瘤病灶个数、肿瘤分化程度以及术后肝功能是否不全纳入多因素线性分析，研究结果显示，术前GGT含量、肿瘤直径、肿瘤病灶个数、肿瘤分化程度以及术后肝功能是否不全均为肝细胞癌症患者三年复发的独立影响因素。见表2。
2.3肝功能不全患者无复发的生存曲线图
研究结果显示，肝功能不全组患者复发时间明显提前于无肝功能不全患者，差异有统计学意义（χ2=16.678，P=0.000）。见图1。
3 讨论
目前，临床上肝癌术后复发的危险因素一直是研究的重点及热点，相关报道提示高危因素主要包括肝病背景、肿瘤特征、手术操作等几大方面，而且各种因素间还存在不同程度的交互作用相互影响[9]。本院从外科角度考虑，将与肝癌患者术后复发有关的外科学因素尽量控制到最低，为临床上有效地鉴别肝癌患者术后复发的高危人群提供有效的科学依据，并为该类患者合理有效的治疗提供科学依据。
研究结果显示，性别、年龄、术前ALT、ALP含量、术中出血量、手术时间的差异对肝细胞癌症患者三年复发的差异无统计学意义，术前GGT含量、肿瘤的直径、肿瘤病灶的个数、肿瘤的分化程度以及术后肝功能是否不全为肝细胞癌症患者三年复发的相关影响因素，术前GGT含量、肿瘤的直径、肿瘤病灶的个数、肿瘤的分化程度以及术后肝功能是否不全均为肝细胞癌症患者三年复发的独立影响因素。研究结果提示，术中出血量和手术时间不是患者复发的相关影响因素，原因为本研究中血流的阻断仅限于患者的切口区域，而且全部患者的术中出血量均控制在800 mL之内，说明本院内采用肝区域血流选择性阻断技术可以有效地控制肝细胞癌症术后复发。本研究显示肿瘤病灶的个数为复发的独立影响因素，可能原因为多发病灶以及卫星结构和脉管瘤栓的存在是肿瘤在肝脏转移的不同阶段，多发病灶为最后的宏观表现，所以多发病灶的发生说明肝细胞转移程度较为严重，手术疗法不宜清除干净，复发概率明显高于单独病灶患者[10，11]。而且研究发现肝癌在多中心性癌灶和新生癌灶更易发生，因此，根治性切除肝癌手术，多发肿瘤更易复发。研究结果显示术后肝功能不全是肝癌患者复发的独立影响因素，而且肝功能不全患者复发时间明显短于无肝功能不全患者，可能原因为肝功能不全患者肝功能会有潜在的诸多不良症状，在预后过程中会逐渐地表现出来，而且肝脏功能与患者免疫系统的完善情况具有密切联系，肝功能不全致使患者全身免疫系统降低，直接或者间接提升了肝癌患者术后复发的风险。肿瘤的直径大小是患者复发的独立影响因素，可能原因是肿瘤的发展也是由小到大的发展过程，直径的大小仅是外观上的体现，而直径较大的肿瘤发展的时间较长，可能与肿瘤的转移、病灶的生成具有密切的联系，所以肝癌肿瘤直径较大的患者术后复发的概率明显高于肿瘤直径较小的患者[12-14]。 综上所述，术前GGT含量、肿瘤的直径、肿瘤病灶的个数、肿瘤的分化程度以及术后肝功能是否不全均为肝细胞癌症患者三年复发的独立影响因素，在临床上对具有该类特征的肝细胞癌症患者要引起足够重视，积极提升患者的预后。
[参考文献]
[1] 王黎明，吴凡，吴健雄，等. 控制手术相关危险因素后肝癌术后复发危险因素分析[J]. 中华肿瘤杂志，2014，36（8）：629-634.
[2] 李涛，樊嘉，钦伦秀，等. 透明细胞型肝癌术后早期及晚期复发的多因素分析[J]. 中华肝胆外科杂志，2012，18（8）：578-581.
[3] 苏瑛，龚昭. 经手术切除的原发性小肝癌患者复发的危险因素分析[J]. 安徽医药，2014，（7）：1306-1307，1308.
[4] 董忠谊，曾钦，王剑，等. 肝癌首发部位对患者术后复发的影响[J]. 肿瘤防治研究，2012，39（5）：542-546.
[5] 王业波，王平，宋研，等. 肝细胞性肝癌根治术后肝内复发再手术的疗效观察及预后分析[J]. 临床和实验医学杂志，2011，10（20）：1592-1593，1596.
[6] Sposito C，Mariani L，Germini A，et al. Comparative efficacy of sorafenib versus best supportive care in recurrent hepatocellular carcinoma after liver transplantation： A case-control study[J]. Journal of Hepatology，2013，59（1）：59-66.
[7] 郝胜华，杨湘武，杨文龙，等. 间歇性肝门阻断是原发性肝癌术后早期肝内复发的一项危险因素[J]. 中华肝胆外科杂志，2013，19（5）：321-324.
[8] Torzilli G，Donadon M，Cimino M. Are tumor exposure and anatomical resection antithetical during surgery for hepatocellular carcinoma？ A critical review[J]. Liver Cancer，2012，1（34）：177-182.
[9] Ash S A，Buggy D J. Does regional anaesthesia and analgesia or opioid analgesia influence recurrence after primary cancer surgery？ An update of available evidence[J]. Best Practice
[关键词] 手术危险因素；原发性肝癌；复发；影响因素
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）09-0026-03
Study of the influence factors on the recurrence patients with primary liver cancer after controlling the risk factors of operation
XING Yongjun1 YE Guanxiong2 WU Wenyuan1 YANG Yuetao1
1.The Twenty-two Ward of Lishui People’s Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Department of Hepatobiliary Surgery， Lishui People’s Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China
[Abstract] Objective To investigate the influence factors on the recurrence patients with primary liver cancer after controlling the risk factors of operation. Methods All 285 patients with primary liver cell cancer and underwent liver resection surgery in our hospital from June 2008 to June 2013， and analyzed the indicators included general data， such as patients gender， age and other basic information， and hematological indexes， such as alanine aminotransferase（ALT）， alkaline phosphatase（ALP）， glutamate transpeptidase（GGT）， and the relevant indicators during operation included the amount of blood loss undergoing the operation and the operation time， and observation indexes after operation including liver function， postoperative pathological results recorded according to determine tumor diameter， whether multiple lesions， differentiation degree， checked regularly and recorded the time of recurrence. Results The preoperative GGT content， tumor diameter， number of tumors， tumor differentiation degree and whether postoperative liver function is complete or not were related factors to the liver cell cancer patients three years recurrence； Preoperative GGT content， tumor diameter， number of tumors， tumor differentiation degree and whether postoperative liver function is complete or not were independent prognostic factors of hepatocellular cancer patients three years recurrence. Conclusion The preoperative GGT level， tumor diameter， number of tumors， tumor differentiation degree and postoperative liver function are independent prognostic factors of hepatocellular cancer patients three years recurrence， we should cause enough attention on this kind of feature of patients with hepatocellular cancer in clinical， actively improve the prognosis of the patients. [Key words] Operation risk factors； Primary liver cancer； Recurrence； Influencing factors
目前，临床上治疗肝癌的主要有效措施是外科手术，然而，肝细胞癌症的复发率仍是居高不下，三年的复发率高达50%～70%[1，2]。肝细胞癌症术后复发的主要临床因素包含手术危险因素、肝病背景、肿瘤特征以及围术期治疗情况四大方面[3，4]。其中，与手术危险因素相关的临床因素包括血流阻断方式、术中大失血和输血的治疗方式等方面。随着本院肝脏外科技术的不断发展以及肝区域血流阻断技术熟练地应用于肝癌手术切除[5，6]，本院可以在有效控制手术区域出血的基础上，缓解非手术区域缺血再灌注造成的损伤，并完成精准肝切除的手术目的。因为手术危险因素可能与其他临床因素相互影响，并与患者预后具有密切的关系[7]。因此，对手术相关危险因素有效控制后的肝癌患者进行统计分析，了解其术后复发高危因素十分必要。本研究旨在探讨本院手术危险因素进行控制后原发性肝癌患者复发的影响因素，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本研究收集2008年6月～2013年6月期间在本院住院治疗的肝癌并行肝切除手术患者295例，失访10例，最后符合条件285例，其中男235例，女50例，平均年龄（56.15±11.27）岁（28～75岁）。肝硬化分布情况：肝硬化227例，无明显肝硬化58例，术前丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）含量为（38.27±25.19）U/L，碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）的含量为（92.79±37.93）U/L，谷氨酸转肽酶（glutamate transpeptidase，GGT）含量为（65.92±57.76）U/L；肿瘤特点：单发病灶243例，多发42例，肿瘤的平均直径（4.45±2.18）cm。肿瘤分化程度：高分化35例，中分化183例，低分化67例。本研究经过本院伦理委员会审查同意。
1.2 纳入标准
所有患者均经过手术治疗后确认为肝细胞癌患者；所有患者病灶可以单发或者多发，但是不能伴随肝部以外器官的转移；不伴随其他器官肿瘤的患者；所有患者的病灶均为R0切除；年龄≤75岁；且不能合并呼吸或者代谢系统的疾病，且不合并术中大失血、输血因为手术危险因素造成较大损伤的患者。
1.3方法
1.3.1 手术方法 本研究纳入的所有患者均由同一组医师共同评估、手术以及固定护理人员的围术期护理。术前评估是否实施R0切除，并初步确定切除的方位和切线，术中了解患者机体内肿瘤的基本情况、有无肝外转移、肿瘤大小、数目、单发还是多发等重要指标。手术操作首先需要进行肝门解剖，显示肝动脉和门静脉分支，在显示肝静脉分支，预制阻断带以备血流阻断，然后切开肝实质，并结扎切线沿途脉管。切缘距离肿瘤的距离为2 cm，但是若肿瘤临近动脉或者静脉主干或者分支血管，手术的切缘要贴近血管边缘显露血管壁为标准。
1.3.2 随访 本研究统计和分析的指标[8]包括术前患者的一般资料、性别、年龄等基本资料；血液学指标：ALT、ALP、GGT；术中患者的相关指标为失血量以及手术时间；术后观察指标包括肝功能情况，其中评价肝功能不全的指标包括总胆血红素>50 mmol/L或者大量胸、腹水；术后记录根据病理结果确定肿瘤的直径、是否多个病灶、分化程度等指标。所有患者的复查均由同一组医师进行，当发现有可疑的肝内转移行增强核磁共振或者造影检查，在复查过程中也要对腹部超声，确定肺部等器官的转移与否。复发判断的标准包括细胞学或者组织学病理检查确诊；影像学确诊复发的病灶。随访记录相关患者的生存情况，排除非肝细胞癌症复发引起的死亡。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行处理，定量数据均以平均值±标准差（x±s）表示；计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，组间差异通过方差分析获得，将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析，计算其比值比（OR）及95%的可信区间，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 影响肝细胞癌症患者术后复发的单因素分析
研究结果显示，性别、年龄、术前ALT、ALP含量、术中出血量、手术时间的差异对肝细胞癌症患者的三年复发无统计学意义（P>0.05），术前GGT含量、肿瘤直径、肿瘤病灶个数、肿瘤分化程度以及术后肝功能是否不全为肝细胞癌症患者三年复发的相关影响因素。见表1。
2.2影响肝细胞癌症患者术后复发的多因素分析
单因素分析将术前GGT含量、肿瘤直径、肿瘤病灶个数、肿瘤分化程度以及术后肝功能是否不全纳入多因素线性分析，研究结果显示，术前GGT含量、肿瘤直径、肿瘤病灶个数、肿瘤分化程度以及术后肝功能是否不全均为肝细胞癌症患者三年复发的独立影响因素。见表2。
2.3肝功能不全患者无复发的生存曲线图
研究结果显示，肝功能不全组患者复发时间明显提前于无肝功能不全患者，差异有统计学意义（χ2=16.678，P=0.000）。见图1。
3 讨论
目前，临床上肝癌术后复发的危险因素一直是研究的重点及热点，相关报道提示高危因素主要包括肝病背景、肿瘤特征、手术操作等几大方面，而且各种因素间还存在不同程度的交互作用相互影响[9]。本院从外科角度考虑，将与肝癌患者术后复发有关的外科学因素尽量控制到最低，为临床上有效地鉴别肝癌患者术后复发的高危人群提供有效的科学依据，并为该类患者合理有效的治疗提供科学依据。
研究结果显示，性别、年龄、术前ALT、ALP含量、术中出血量、手术时间的差异对肝细胞癌症患者三年复发的差异无统计学意义，术前GGT含量、肿瘤的直径、肿瘤病灶的个数、肿瘤的分化程度以及术后肝功能是否不全为肝细胞癌症患者三年复发的相关影响因素，术前GGT含量、肿瘤的直径、肿瘤病灶的个数、肿瘤的分化程度以及术后肝功能是否不全均为肝细胞癌症患者三年复发的独立影响因素。研究结果提示，术中出血量和手术时间不是患者复发的相关影响因素，原因为本研究中血流的阻断仅限于患者的切口区域，而且全部患者的术中出血量均控制在800 mL之内，说明本院内采用肝区域血流选择性阻断技术可以有效地控制肝细胞癌症术后复发。本研究显示肿瘤病灶的个数为复发的独立影响因素，可能原因为多发病灶以及卫星结构和脉管瘤栓的存在是肿瘤在肝脏转移的不同阶段，多发病灶为最后的宏观表现，所以多发病灶的发生说明肝细胞转移程度较为严重，手术疗法不宜清除干净，复发概率明显高于单独病灶患者[10，11]。而且研究发现肝癌在多中心性癌灶和新生癌灶更易发生，因此，根治性切除肝癌手术，多发肿瘤更易复发。研究结果显示术后肝功能不全是肝癌患者复发的独立影响因素，而且肝功能不全患者复发时间明显短于无肝功能不全患者，可能原因为肝功能不全患者肝功能会有潜在的诸多不良症状，在预后过程中会逐渐地表现出来，而且肝脏功能与患者免疫系统的完善情况具有密切联系，肝功能不全致使患者全身免疫系统降低，直接或者间接提升了肝癌患者术后复发的风险。肿瘤的直径大小是患者复发的独立影响因素，可能原因是肿瘤的发展也是由小到大的发展过程，直径的大小仅是外观上的体现，而直径较大的肿瘤发展的时间较长，可能与肿瘤的转移、病灶的生成具有密切的联系，所以肝癌肿瘤直径较大的患者术后复发的概率明显高于肿瘤直径较小的患者[12-14]。 综上所述，术前GGT含量、肿瘤的直径、肿瘤病灶的个数、肿瘤的分化程度以及术后肝功能是否不全均为肝细胞癌症患者三年复发的独立影响因素，在临床上对具有该类特征的肝细胞癌症患者要引起足够重视，积极提升患者的预后。
[参考文献]
[1] 王黎明，吴凡，吴健雄，等. 控制手术相关危险因素后肝癌术后复发危险因素分析[J]. 中华肿瘤杂志，2014，36（8）：629-634.
[2] 李涛，樊嘉，钦伦秀，等. 透明细胞型肝癌术后早期及晚期复发的多因素分析[J]. 中华肝胆外科杂志，2012，18（8）：578-581.
[3] 苏瑛，龚昭. 经手术切除的原发性小肝癌患者复发的危险因素分析[J]. 安徽医药，2014，（7）：1306-1307，1308.
[4] 董忠谊，曾钦，王剑，等. 肝癌首发部位对患者术后复发的影响[J]. 肿瘤防治研究，2012，39（5）：542-546.
[5] 王业波，王平，宋研，等. 肝细胞性肝癌根治术后肝内复发再手术的疗效观察及预后分析[J]. 临床和实验医学杂志，2011，10（20）：1592-1593，1596.
[6] Sposito C，Mariani L，Germini A，et al. Comparative efficacy of sorafenib versus best supportive care in recurrent hepatocellular carcinoma after liver transplantation： A case-control study[J]. Journal of Hepatology，2013，59（1）：59-66.
[7] 郝胜华，杨湘武，杨文龙，等. 间歇性肝门阻断是原发性肝癌术后早期肝内复发的一项危险因素[J]. 中华肝胆外科杂志，2013，19（5）：321-324.
[8] Torzilli G，Donadon M，Cimino M. Are tumor exposure and anatomical resection antithetical during surgery for hepatocellular carcinoma？ A critical review[J]. Liver Cancer，2012，1（34）：177-182.
[9] Ash S A，Buggy D J. Does regional anaesthesia and analgesia or opioid analgesia influence recurrence after primary cancer surgery？ An update of available evidence[J]. Best Practice