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目的
应用医疗失效模式与效应分析(HFMEA)预防住院精神病患者跌倒事件的发生，提高护理质量，保障患者安全。
方法根据HFMEA方法，成立防跌倒小组；绘制防跌倒流程图，进行失效模式与潜在风险原因分析，计算事先风险指数(RPN)；找出关键失效模式及相关原因，制订改进方案并落实。
结果本院实施HFMEA后，5项关键模式的RPN值明显低于实施前(P<0.05)；住院患者的跌倒率由实施前的0.64%下降到0.28%。
结论运用HFMEA管理方法对跌倒发生的潜在失效模式进行根本原因分析及流程改进，可降低跌倒发生率，提高护理质量。