论文部分内容阅读
腹部切口裂开是腹部手术的严重并发症之一，现回顾我院普外科最近6年多的临床资料，对其防治及病因加以分析、讨论。
资料与方法
2004年3月～2010年12月收治1061例腹部手术患者，有15例切口裂开，发病率为1.5%。男9例，女6例，男女之比为3:2。年龄28～72岁，平均58岁；预期手术6例，急诊手术9例，其中肠瘘3例，小肠广泛切除5例，阑尾炎合并糖尿病6例，梗阻性黄疸1例；围手术期无1例应用过化疗或放疗，有3例患者在术前用过3天氟美松20mg，有3例伤口存在明显的感染或组织坏死，对3例肠瘘的均采取伤口拆开减压引流，瘘口闭合后全层缝合伤口2例，对1例因漏液刺激皮肤，而使皮肤红肿无法缝合的，采用伤口周围涂抹氧化锌软膏，勒腹带换药后愈合，12例切口裂开均立即采取淸创缝合，5例全层缝合，7例分层缝合，无1例再裂开，1例死亡，病死率为6.67%，为晚期恶性肿瘤。
讨 论
腹部切口裂开因素很多：有缝合技术和所用材料的问题，亦有术后腹压增高、电刀应用、年老体弱、急诊手术、肥胖、营养不良、糖尿病、贫血、低蛋白血症、切口感染、糖皮质激素的应用，因手术期的化疗或放疗均可发生切口裂开。根据Hadded统计18000例腹部手术，切口裂开率为0.4%，其原因主要为肥胖（40%），肠胀气（35%），切口感染（33%）［1］。但急性切口裂开的主要原因，从机械动力研究的资料表明，可断定切口裂开基本上是发生在手术后的当时。因此，首先应考虑医生的操作技术及其相关的材料，可归纳到缝线缝针太浅；缝线拉断；滑结；结扎太紧，过松或缝合间隙过大，腹腔内容物突出；缝线撕裂筋膜等方面。其中缝线撕裂筋膜是切口裂开最常见的一个原因。
切口裂开的预防应注意的几个环节：避免筋膜撕裂和增加组织扩张力的强度，切记，术毕缝合腹壁切口时必须避免缝线撕裂腹膜和筋膜，特别是在缝合筋膜时要足够吃针。急诊手术如缝合有困难，一定要在较好的麻醉配合下进行，待腹肌松驰后迅速结扎事先已缝合好的缝线，以免术后发生急性切口裂开。围手术期的处理，在手术前后对存在影响切口愈合的不利因素的治疗，是防止切口裂开的重要环节。以纠正营养不良、贫血、控制血糖基本在正常范内，纠正低蛋白血症，维持水电解质酸碱平衡，术后早期采取各种预防腹压增高因素发生的措施，如必要的胃肠减压、镇痛、止咳、止吐、导尿、勒腹带是非常重要的。如无禁忌及早恢复进食是提高患者免疫功能的最有效方法。注意手术前后2周避免化疗，局部放射治疗和类固醇的应用。必须应用类固醇者同时口服维生素A及E，可消除类固醇对伤口强度的影响。术后保证充足的血容量、保暖、止痛、吸氧都有改善伤口血运，防止伤口缺氧，有利于伤口愈合，另外术后补充适当蛋白质制剂是非常必要的。预防切口感染，尤其是筋膜感染坏死是术后切口裂开的重要原因之一。为防止其发生，必须遵循外科原则，保护好手术切口，严格遵守无菌操作。做到切口止血彻底，防止局部血肿形成。手术操作应轻柔，避免粗暴的分离和大块组织结扎所造成的术后组织缺血坏死，和过多的电灼而造成组织变性，坏死，液化而继发感染。仔细小心操作，减少切口污染是预防切口感染的重要环节之一。对可能污染的伤口，术前30～60分钟适当应用广谱抗生素或较敏感的抗生素，对术后伤口感染有一定的预防作用。缝合切口前，宜更换污染器械及手套并加压冲洗伤口，从而减少污染的细菌数。合理应用电刀，随着手术切口的电刀应用越来越多，如使用不当也会影响切口愈合。实验发现用电刀切开的纵切口，它的伤口比用解剖刀切开的伤口（10～21天）其愈合强度要减低1/3［2］。因为电刀可使切开周围组织加热、脱水、变性影响切口愈合，在切开筋膜时应避免以电刀切开。
切口裂开的处理：①非手术治疗：应用填塞法，主要用于部分切口裂开后肠管水肿、增生严重不能放入腹腔，或放回腹腔后局部张力较大的伤口不宜立即缝合者。用纱布块填塞，腹带或绷带包扎、收紧、并应用较大剂量的脱水剂，使肠管或伤口水肿消退后闭合伤口，或者待伤口好转再近期手术缝合。对肠瘘合并伤口裂开的，宜早期拆除缝线，确保引流通畅，减轻腹腔污染，控制感染待肠功能恢复后，加强肠内营养和肠外营养，促进瘘口的愈合，待瘘口愈合后，肠功能正常，伤口新生肉芽组织增长良好者，行二次缝合或者植皮。②手术治疗：即刻给予裂开切口清创缝合。方法有全层缝合或者分层缝合，以全层缝合最常用，其优点是安全有效、省时。
由此可见，切口裂开是全身营养状况不良及局部因素综合作用的结果。本文结果表明导致切口裂开也是多方面的综合因素所致，其中切口感染、腹胀、缝合组织过少和缝线张力过大均极易导致切口裂开。黄疸、低蛋白血症、贫血和尿毒症的存在可影响切口的愈合，若再有腹胀，缝线切割组织导致筋膜撕裂，必然会引起切口裂开。总之纠正营养不良，控制呼吸道感染，采用整层缝合，注意缝合切口的技巧均将有助于降低切口裂开的发病率。
参考文献
1 Skandalakis JE,Gray SW,Rowe JS.Complications,of abdominal incisons［M］.Anatomical Complicationin Generel Surgery New yourk:Mcgraw Hill Book compang,1983:299.
2 Rappaport WD,Hunter GC,Allen R,et al.Effect of electrocalltery on Wound healing in midline,laparotomy incisions［J］.Am J surg,1990:160（6）:618.
资料与方法
2004年3月～2010年12月收治1061例腹部手术患者，有15例切口裂开，发病率为1.5%。男9例，女6例，男女之比为3:2。年龄28～72岁，平均58岁；预期手术6例，急诊手术9例，其中肠瘘3例，小肠广泛切除5例，阑尾炎合并糖尿病6例，梗阻性黄疸1例；围手术期无1例应用过化疗或放疗，有3例患者在术前用过3天氟美松20mg，有3例伤口存在明显的感染或组织坏死，对3例肠瘘的均采取伤口拆开减压引流，瘘口闭合后全层缝合伤口2例，对1例因漏液刺激皮肤，而使皮肤红肿无法缝合的，采用伤口周围涂抹氧化锌软膏，勒腹带换药后愈合，12例切口裂开均立即采取淸创缝合，5例全层缝合，7例分层缝合，无1例再裂开，1例死亡，病死率为6.67%，为晚期恶性肿瘤。
讨 论
腹部切口裂开因素很多：有缝合技术和所用材料的问题，亦有术后腹压增高、电刀应用、年老体弱、急诊手术、肥胖、营养不良、糖尿病、贫血、低蛋白血症、切口感染、糖皮质激素的应用，因手术期的化疗或放疗均可发生切口裂开。根据Hadded统计18000例腹部手术，切口裂开率为0.4%，其原因主要为肥胖（40%），肠胀气（35%），切口感染（33%）［1］。但急性切口裂开的主要原因，从机械动力研究的资料表明，可断定切口裂开基本上是发生在手术后的当时。因此，首先应考虑医生的操作技术及其相关的材料，可归纳到缝线缝针太浅；缝线拉断；滑结；结扎太紧，过松或缝合间隙过大，腹腔内容物突出；缝线撕裂筋膜等方面。其中缝线撕裂筋膜是切口裂开最常见的一个原因。
切口裂开的预防应注意的几个环节：避免筋膜撕裂和增加组织扩张力的强度，切记，术毕缝合腹壁切口时必须避免缝线撕裂腹膜和筋膜，特别是在缝合筋膜时要足够吃针。急诊手术如缝合有困难，一定要在较好的麻醉配合下进行，待腹肌松驰后迅速结扎事先已缝合好的缝线，以免术后发生急性切口裂开。围手术期的处理，在手术前后对存在影响切口愈合的不利因素的治疗，是防止切口裂开的重要环节。以纠正营养不良、贫血、控制血糖基本在正常范内，纠正低蛋白血症，维持水电解质酸碱平衡，术后早期采取各种预防腹压增高因素发生的措施，如必要的胃肠减压、镇痛、止咳、止吐、导尿、勒腹带是非常重要的。如无禁忌及早恢复进食是提高患者免疫功能的最有效方法。注意手术前后2周避免化疗，局部放射治疗和类固醇的应用。必须应用类固醇者同时口服维生素A及E，可消除类固醇对伤口强度的影响。术后保证充足的血容量、保暖、止痛、吸氧都有改善伤口血运，防止伤口缺氧，有利于伤口愈合，另外术后补充适当蛋白质制剂是非常必要的。预防切口感染，尤其是筋膜感染坏死是术后切口裂开的重要原因之一。为防止其发生，必须遵循外科原则，保护好手术切口，严格遵守无菌操作。做到切口止血彻底，防止局部血肿形成。手术操作应轻柔，避免粗暴的分离和大块组织结扎所造成的术后组织缺血坏死，和过多的电灼而造成组织变性，坏死，液化而继发感染。仔细小心操作，减少切口污染是预防切口感染的重要环节之一。对可能污染的伤口，术前30～60分钟适当应用广谱抗生素或较敏感的抗生素，对术后伤口感染有一定的预防作用。缝合切口前，宜更换污染器械及手套并加压冲洗伤口，从而减少污染的细菌数。合理应用电刀，随着手术切口的电刀应用越来越多，如使用不当也会影响切口愈合。实验发现用电刀切开的纵切口，它的伤口比用解剖刀切开的伤口（10～21天）其愈合强度要减低1/3［2］。因为电刀可使切开周围组织加热、脱水、变性影响切口愈合，在切开筋膜时应避免以电刀切开。
切口裂开的处理：①非手术治疗：应用填塞法，主要用于部分切口裂开后肠管水肿、增生严重不能放入腹腔，或放回腹腔后局部张力较大的伤口不宜立即缝合者。用纱布块填塞，腹带或绷带包扎、收紧、并应用较大剂量的脱水剂，使肠管或伤口水肿消退后闭合伤口，或者待伤口好转再近期手术缝合。对肠瘘合并伤口裂开的，宜早期拆除缝线，确保引流通畅，减轻腹腔污染，控制感染待肠功能恢复后，加强肠内营养和肠外营养，促进瘘口的愈合，待瘘口愈合后，肠功能正常，伤口新生肉芽组织增长良好者，行二次缝合或者植皮。②手术治疗：即刻给予裂开切口清创缝合。方法有全层缝合或者分层缝合，以全层缝合最常用，其优点是安全有效、省时。
由此可见，切口裂开是全身营养状况不良及局部因素综合作用的结果。本文结果表明导致切口裂开也是多方面的综合因素所致，其中切口感染、腹胀、缝合组织过少和缝线张力过大均极易导致切口裂开。黄疸、低蛋白血症、贫血和尿毒症的存在可影响切口的愈合，若再有腹胀，缝线切割组织导致筋膜撕裂，必然会引起切口裂开。总之纠正营养不良，控制呼吸道感染，采用整层缝合，注意缝合切口的技巧均将有助于降低切口裂开的发病率。
参考文献
1 Skandalakis JE,Gray SW,Rowe JS.Complications,of abdominal incisons［M］.Anatomical Complicationin Generel Surgery New yourk:Mcgraw Hill Book compang,1983:299.
2 Rappaport WD,Hunter GC,Allen R,et al.Effect of electrocalltery on Wound healing in midline,laparotomy incisions［J］.Am J surg,1990:160（6）:618.