腹部切口裂开的预防及治疗

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  腹部切口裂开是腹部手术的严重并发症之一,现回顾我院普外科最近6年多的临床资料,对其防治及病因加以分析、讨论。
  
  资料与方法
  2004年3月~2010年12月收治1061例腹部手术患者,有15例切口裂开,发病率为1.5%。男9例,女6例,男女之比为3:2。年龄28~72岁,平均58岁;预期手术6例,急诊手术9例,其中肠瘘3例,小肠广泛切除5例,阑尾炎合并糖尿病6例,梗阻性黄疸1例;围手术期无1例应用过化疗或放疗,有3例患者在术前用过3天氟美松20mg,有3例伤口存在明显的感染或组织坏死,对3例肠瘘的均采取伤口拆开减压引流,瘘口闭合后全层缝合伤口2例,对1例因漏液刺激皮肤,而使皮肤红肿无法缝合的,采用伤口周围涂抹氧化锌软膏,勒腹带换药后愈合,12例切口裂开均立即采取淸创缝合,5例全层缝合,7例分层缝合,无1例再裂开,1例死亡,病死率为6.67%,为晚期恶性肿瘤。
  
  讨 论
  腹部切口裂开因素很多:有缝合技术和所用材料的问题,亦有术后腹压增高、电刀应用、年老体弱、急诊手术、肥胖、营养不良、糖尿病、贫血、低蛋白血症、切口感染、糖皮质激素的应用,因手术期的化疗或放疗均可发生切口裂开。根据Hadded统计18000例腹部手术,切口裂开率为0.4%,其原因主要为肥胖(40%),肠胀气(35%),切口感染(33%)[1]。但急性切口裂开的主要原因,从机械动力研究的资料表明,可断定切口裂开基本上是发生在手术后的当时。因此,首先应考虑医生的操作技术及其相关的材料,可归纳到缝线缝针太浅;缝线拉断;滑结;结扎太紧,过松或缝合间隙过大,腹腔内容物突出;缝线撕裂筋膜等方面。其中缝线撕裂筋膜是切口裂开最常见的一个原因。
  切口裂开的预防应注意的几个环节:避免筋膜撕裂和增加组织扩张力的强度,切记,术毕缝合腹壁切口时必须避免缝线撕裂腹膜和筋膜,特别是在缝合筋膜时要足够吃针。急诊手术如缝合有困难,一定要在较好的麻醉配合下进行,待腹肌松驰后迅速结扎事先已缝合好的缝线,以免术后发生急性切口裂开。围手术期的处理,在手术前后对存在影响切口愈合的不利因素的治疗,是防止切口裂开的重要环节。以纠正营养不良、贫血、控制血糖基本在正常范内,纠正低蛋白血症,维持水电解质酸碱平衡,术后早期采取各种预防腹压增高因素发生的措施,如必要的胃肠减压、镇痛、止咳、止吐、导尿、勒腹带是非常重要的。如无禁忌及早恢复进食是提高患者免疫功能的最有效方法。注意手术前后2周避免化疗,局部放射治疗和类固醇的应用。必须应用类固醇者同时口服维生素A及E,可消除类固醇对伤口强度的影响。术后保证充足的血容量、保暖、止痛、吸氧都有改善伤口血运,防止伤口缺氧,有利于伤口愈合,另外术后补充适当蛋白质制剂是非常必要的。预防切口感染,尤其是筋膜感染坏死是术后切口裂开的重要原因之一。为防止其发生,必须遵循外科原则,保护好手术切口,严格遵守无菌操作。做到切口止血彻底,防止局部血肿形成。手术操作应轻柔,避免粗暴的分离和大块组织结扎所造成的术后组织缺血坏死,和过多的电灼而造成组织变性,坏死,液化而继发感染。仔细小心操作,减少切口污染是预防切口感染的重要环节之一。对可能污染的伤口,术前30~60分钟适当应用广谱抗生素或较敏感的抗生素,对术后伤口感染有一定的预防作用。缝合切口前,宜更换污染器械及手套并加压冲洗伤口,从而减少污染的细菌数。合理应用电刀,随着手术切口的电刀应用越来越多,如使用不当也会影响切口愈合。实验发现用电刀切开的纵切口,它的伤口比用解剖刀切开的伤口(10~21天)其愈合强度要减低1/3[2]。因为电刀可使切开周围组织加热、脱水、变性影响切口愈合,在切开筋膜时应避免以电刀切开。
  切口裂开的处理:①非手术治疗:应用填塞法,主要用于部分切口裂开后肠管水肿、增生严重不能放入腹腔,或放回腹腔后局部张力较大的伤口不宜立即缝合者。用纱布块填塞,腹带或绷带包扎、收紧、并应用较大剂量的脱水剂,使肠管或伤口水肿消退后闭合伤口,或者待伤口好转再近期手术缝合。对肠瘘合并伤口裂开的,宜早期拆除缝线,确保引流通畅,减轻腹腔污染,控制感染待肠功能恢复后,加强肠内营养和肠外营养,促进瘘口的愈合,待瘘口愈合后,肠功能正常,伤口新生肉芽组织增长良好者,行二次缝合或者植皮。②手术治疗:即刻给予裂开切口清创缝合。方法有全层缝合或者分层缝合,以全层缝合最常用,其优点是安全有效、省时。
  由此可见,切口裂开是全身营养状况不良及局部因素综合作用的结果。本文结果表明导致切口裂开也是多方面的综合因素所致,其中切口感染、腹胀、缝合组织过少和缝线张力过大均极易导致切口裂开。黄疸、低蛋白血症、贫血和尿毒症的存在可影响切口的愈合,若再有腹胀,缝线切割组织导致筋膜撕裂,必然会引起切口裂开。总之纠正营养不良,控制呼吸道感染,采用整层缝合,注意缝合切口的技巧均将有助于降低切口裂开的发病率。
  
  参考文献
  1 Skandalakis JE,Gray SW,Rowe JS.Complications,of abdominal incisons[M].Anatomical Complicationin Generel Surgery New yourk:Mcgraw Hill Book compang,1983:299.
  2 Rappaport WD,Hunter GC,Allen R,et al.Effect of electrocalltery on Wound healing in midline,laparotomy incisions[J].Am J surg,1990:160(6):618.
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