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【摘要】目的：探讨再次剖宫产术的术后腹壁切口愈合情况及腹壁、盆腹腔粘连情况。方法：以104例前次剖宫产史，按传统术式下腹纵切口及新式剖宫产下腹横切口分两组，并对两种术式进行比较。结果：新式剖宫产术的再次手术后切口瘢痕纤维美观，切口渗液及感染少，缩短住院时间。结论：再次剖宫产行横切口剖宫产术效果好，值得临床应用。
【关键词】再次剖宫产；临床分析
【中图分类号】R535 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0166-02
近年来，随着剖宫产技术的提高和麻醉技术的发展，以及抗生素的广泛应用，使剖宫产的安全性大为提高。加上社会对分娩“完美结局”的期望值过高，医患关系紧张，医疗纠纷增多，产妇或（和）家属受非专业媒体片面信息的影响，不愿接受阴道试产，医务人员为避免风险，不愿多做解释宣传，由于以上原因，导致剖宫产率迅速上升，随着剖宫产率增高,剖宫产术后再次手术人数增加，剖宫产术对再次剖宫产术无疑增加了难度及风险，目前，绝大多数医院采用新式剖宫产术，它具有操作简单，手术时间短、术后恢复快、美观等优点。为寻找剖宫产危害较小的术式，本文通过我院再次剖宫产术中所见，对原剖宫产子宫切口愈合及腹壁、盆腹腔粘连等情况做临床分析探讨，对剖宫产纵、横两种切口进行比较，旨在选择更佳的剖宫产方式，以期改良手术方式，减轻或者减少手术近期或远期并发症的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择2010年1月至2010年2月在我院行再次剖宫产手术患者共104例，52例前次行横切口，52例前次行纵切口。横切口组年龄21～37岁，平均(28．49±3．72)岁；纵切口组年龄20～39岁，平均(29．91±3．93)岁。两组患者在孕周、剖宫产间隔时间、再次手术无严重妊娠合并症，手术指征上均相近。
1.2 手术方法两组患者均采用腰硬联合麻醉，采用沿原手术瘢痕开腹，修剪皮肤层瘢痕(如切口瘢痕纤细不再修剪)，逐层切开腹壁各层，打开腹腔行子宫下段剖宫产或加绝育术，并按解剖常规关腹。
1.3 观察指标对开腹至胎儿娩出时间，手术总时间，产后出血发生率，新生儿窒息发生率，切口粘连程度，切口与腹直肌、腹膜、大网膜、膀胱等粘连情况(根据粘连范围及进腹难易将粘连情况分为3种：①无粘连即腹壁各层解剖清楚，大网膜等组织与腹壁无粘连；②腹壁各层粘连较轻，部分大网膜与腹壁粘连，但不影响正常进腹；③腹肌与前鞘、腹膜、子宫前壁、网膜等致密粘连，使进腹难度增加，影响正常进腹)，腹壁切口愈合及并发症等指标进行观察比较，切口愈合分为瘢痕纤细、瘢痕中等、瘢痕明显。
2 结果
2.1 两组术中情况比较两组从开腹至胎儿娩出时间、手术总时间进行比较，差异有统计学意义(t值分别为6.341、3.173，P＜0.05)，横切口组耗时均大于纵切口组，见表1。横切口组与纵切口组产后出血发生率、新生儿窒息发生率分别为10.9％(5／46)、13.8％(8／58)、0、1.7％(1／58)，两组比较差异无统计学意义(x2=0.022，P＜0．05)。
2.2 两组切口粘连情况比较横切口组腹壁粘连程度与纵切口比较，差异有统计学意义(x2=24.54，P＜0.05)，横切口引起的粘连较纵切口严重，见表2。
2.3 两组术后切口并发症比较横切口组切口渗液1例，无切口感染及裂开病例。纵切口组切口渗液10例，切口感染1例，无切口裂开病例。两组术后切口渗液 感染发生率比较有统计学意义(x2=4.381，P＜0.05)，而在切口裂开方面无差异。
2.4 两组患者腹壁切口愈合比较：新式剖宫产组腹壁切口愈合情况良好，瘢痕纤细率明显高于下腹部纵切口，两组切口愈合比较，差异有统计学意义：表3
表1 两组在胎儿娩出时间与手术总时间方面比较(min)
分组进腹至胎儿娩出时间（min） 手术总时间（min）
横切口组 5.8±1.850 ±5
纵切口组 4.6±1.6 40±7
表2 横切口组与纵切口组切口粘连情况比较(例)
分组 切口粘连情况无粘连 轻度粘连 重度粘连总数
横切口组17 18 17 52
纵切口组33 16 352
合 计 50 34 20104
表3 不同手术方式术后腹壁切口愈合情况比较（例）
手术方式例数瘢痕纤细瘢痕中等瘢痕明显
下腹纵切口 52 3 15 34
下腹横切口 52 38 9 5
3 讨论
剖宫产是产科临床的常用方法，在解决难产、胎儿宫内窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用[1]，且近来因社会因素影响，剖宫产率逐年提高，瘢痕子宫逐年增多，就剖宫产腹部切口选择有较多争议。本文结果表明，腹壁纵切口进腹，腹壁解剖层次较清，粘连程度较轻，进腹容易，与横切口比较有统计学意义。术中发现横切口开腹时，腹直肌前鞘、腹肌、后鞘及腹膜常呈致密粘连，解剖层次分不清，分离困难，常需要锐性分离，进腹困难，故进腹时间延长。横切口组从进腹到胎儿娩出时间，手术总时间明显长于纵切口组。腹壁横切口与腹壁纵切口再次手术，产后出血发生率、新生儿窒息发生率差异无统计学意义。手术后腹壁切口愈合情况，横切口组切口并发症明显少于纵切口组。横切口剖宫产采用joel-cohen的开腹方法，裸露的组织粗糙，便于腹膜爬行前就可能黏合，大网膜常趋于保护创面，导致腹壁与大网膜、子宫前壁形成粘连。横切口剖宫产较传统纵切口剖宫产在再次手术时难度增加，因此术中应尽量避免腹肌拉断及损伤，缝合脏、壁腹膜，恢复解剖层次减少粘连，为再次手术创造条件。笔者认为，横切口剖宫产效果较好，值得临床推广，如妊娠合并上呼吸道感染、肥胖、瘢痕体质、切口感染高危因素存在的患者可考虑选择横切口，减低腹壁张力，减少腹壁切口并发症，如合并妇科肿瘤术中有可能延长切口探查、有再次手术可能者，以选择纵切口为宜，并要严格掌握手术适应证，提倡自然分娩，降低剖宫产率，改良手术方法，选择术式，为下次手术创造有利条件。
新式剖宫产通过近年来临床应用及临床观察，比较一致公认它具备手术损伤小，更符合解剖与生理状态，出血少，术后肠道恢复快，异物反应轻，切口愈合好，住院时间短，同时节省了手术材料[2]，有利于产妇产后恢复，有利于母乳喂养，切口疤痕纤细美观，值得临床推广。
参考文献
[1] 杨刚，梁家智，剖宫产相关问题的循证评价[J]，实用妇科杂志，2004，20：119
[2] 侯红英，李小毛，湛小卫等，新式剖宫产的临床分析[J]，实用妇产科杂志，2000，16：264-265
作者单位：674100 云南丽江市医院妇产科
【关键词】再次剖宫产；临床分析
【中图分类号】R535 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0166-02
近年来，随着剖宫产技术的提高和麻醉技术的发展，以及抗生素的广泛应用，使剖宫产的安全性大为提高。加上社会对分娩“完美结局”的期望值过高，医患关系紧张，医疗纠纷增多，产妇或（和）家属受非专业媒体片面信息的影响，不愿接受阴道试产，医务人员为避免风险，不愿多做解释宣传，由于以上原因，导致剖宫产率迅速上升，随着剖宫产率增高,剖宫产术后再次手术人数增加，剖宫产术对再次剖宫产术无疑增加了难度及风险，目前，绝大多数医院采用新式剖宫产术，它具有操作简单，手术时间短、术后恢复快、美观等优点。为寻找剖宫产危害较小的术式，本文通过我院再次剖宫产术中所见，对原剖宫产子宫切口愈合及腹壁、盆腹腔粘连等情况做临床分析探讨，对剖宫产纵、横两种切口进行比较，旨在选择更佳的剖宫产方式，以期改良手术方式，减轻或者减少手术近期或远期并发症的发生。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择2010年1月至2010年2月在我院行再次剖宫产手术患者共104例，52例前次行横切口，52例前次行纵切口。横切口组年龄21～37岁，平均(28．49±3．72)岁；纵切口组年龄20～39岁，平均(29．91±3．93)岁。两组患者在孕周、剖宫产间隔时间、再次手术无严重妊娠合并症，手术指征上均相近。
1.2 手术方法两组患者均采用腰硬联合麻醉，采用沿原手术瘢痕开腹，修剪皮肤层瘢痕(如切口瘢痕纤细不再修剪)，逐层切开腹壁各层，打开腹腔行子宫下段剖宫产或加绝育术，并按解剖常规关腹。
1.3 观察指标对开腹至胎儿娩出时间，手术总时间，产后出血发生率，新生儿窒息发生率，切口粘连程度，切口与腹直肌、腹膜、大网膜、膀胱等粘连情况(根据粘连范围及进腹难易将粘连情况分为3种：①无粘连即腹壁各层解剖清楚，大网膜等组织与腹壁无粘连；②腹壁各层粘连较轻，部分大网膜与腹壁粘连，但不影响正常进腹；③腹肌与前鞘、腹膜、子宫前壁、网膜等致密粘连，使进腹难度增加，影响正常进腹)，腹壁切口愈合及并发症等指标进行观察比较，切口愈合分为瘢痕纤细、瘢痕中等、瘢痕明显。
2 结果
2.1 两组术中情况比较两组从开腹至胎儿娩出时间、手术总时间进行比较，差异有统计学意义(t值分别为6.341、3.173，P＜0.05)，横切口组耗时均大于纵切口组，见表1。横切口组与纵切口组产后出血发生率、新生儿窒息发生率分别为10.9％(5／46)、13.8％(8／58)、0、1.7％(1／58)，两组比较差异无统计学意义(x2=0.022，P＜0．05)。
2.2 两组切口粘连情况比较横切口组腹壁粘连程度与纵切口比较，差异有统计学意义(x2=24.54，P＜0.05)，横切口引起的粘连较纵切口严重，见表2。
2.3 两组术后切口并发症比较横切口组切口渗液1例，无切口感染及裂开病例。纵切口组切口渗液10例，切口感染1例，无切口裂开病例。两组术后切口渗液 感染发生率比较有统计学意义(x2=4.381，P＜0.05)，而在切口裂开方面无差异。
2.4 两组患者腹壁切口愈合比较：新式剖宫产组腹壁切口愈合情况良好，瘢痕纤细率明显高于下腹部纵切口，两组切口愈合比较，差异有统计学意义：表3
表1 两组在胎儿娩出时间与手术总时间方面比较(min)
分组进腹至胎儿娩出时间（min） 手术总时间（min）
横切口组 5.8±1.850 ±5
纵切口组 4.6±1.6 40±7
表2 横切口组与纵切口组切口粘连情况比较(例)
分组 切口粘连情况无粘连 轻度粘连 重度粘连总数
横切口组17 18 17 52
纵切口组33 16 352
合 计 50 34 20104
表3 不同手术方式术后腹壁切口愈合情况比较（例）
手术方式例数瘢痕纤细瘢痕中等瘢痕明显
下腹纵切口 52 3 15 34
下腹横切口 52 38 9 5
3 讨论
剖宫产是产科临床的常用方法，在解决难产、胎儿宫内窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用[1]，且近来因社会因素影响，剖宫产率逐年提高，瘢痕子宫逐年增多，就剖宫产腹部切口选择有较多争议。本文结果表明，腹壁纵切口进腹，腹壁解剖层次较清，粘连程度较轻，进腹容易，与横切口比较有统计学意义。术中发现横切口开腹时，腹直肌前鞘、腹肌、后鞘及腹膜常呈致密粘连，解剖层次分不清，分离困难，常需要锐性分离，进腹困难，故进腹时间延长。横切口组从进腹到胎儿娩出时间，手术总时间明显长于纵切口组。腹壁横切口与腹壁纵切口再次手术，产后出血发生率、新生儿窒息发生率差异无统计学意义。手术后腹壁切口愈合情况，横切口组切口并发症明显少于纵切口组。横切口剖宫产采用joel-cohen的开腹方法，裸露的组织粗糙，便于腹膜爬行前就可能黏合，大网膜常趋于保护创面，导致腹壁与大网膜、子宫前壁形成粘连。横切口剖宫产较传统纵切口剖宫产在再次手术时难度增加，因此术中应尽量避免腹肌拉断及损伤，缝合脏、壁腹膜，恢复解剖层次减少粘连，为再次手术创造条件。笔者认为，横切口剖宫产效果较好，值得临床推广，如妊娠合并上呼吸道感染、肥胖、瘢痕体质、切口感染高危因素存在的患者可考虑选择横切口，减低腹壁张力，减少腹壁切口并发症，如合并妇科肿瘤术中有可能延长切口探查、有再次手术可能者，以选择纵切口为宜，并要严格掌握手术适应证，提倡自然分娩，降低剖宫产率，改良手术方法，选择术式，为下次手术创造有利条件。
新式剖宫产通过近年来临床应用及临床观察，比较一致公认它具备手术损伤小，更符合解剖与生理状态，出血少，术后肠道恢复快，异物反应轻，切口愈合好，住院时间短，同时节省了手术材料[2]，有利于产妇产后恢复，有利于母乳喂养，切口疤痕纤细美观，值得临床推广。
参考文献
[1] 杨刚，梁家智，剖宫产相关问题的循证评价[J]，实用妇科杂志，2004，20：119
[2] 侯红英，李小毛，湛小卫等，新式剖宫产的临床分析[J]，实用妇产科杂志，2000，16：264-265
作者单位：674100 云南丽江市医院妇产科