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摘要：麻黄升麻汤是张仲景《伤寒论》中特殊处方之一。本文从六经辨证体系，探讨研究麻黄升麻汤组方、病因、病机、病位等，提出了麻黄升麻汤证是太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经并病，其方具有仲景和解表里、上下同治、寒热并用、补泻并存、升降同调的特色，是仲景辩多病因、多病机、多病位，行多靶点、多方向、多层次治疗的典范。
关键词：《伤寒论》；麻黄升麻汤；方证；并病
中图分类号：R289.1
文献标志码：A
文章编号：1007-2349（ 2015）03-0103-02
仲景所创麻黄升麻汤是《伤寒论》中较特殊的一首，仲景常规处方一般不超过12味，但麻黄升麻汤共用药14味，占《伤寒论》76味用药的百分之十八[1]，为仲景大处方之一。《伤寒论·辩厥阴病脉证并治法第十二》说：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泻利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之”。历代医家对此条文方证争议颇多。成无忌说：“伤寒六七日，邪传厥阴之时，大下之后，下焦气虚，阳气内陷……因亡津液，遂成肺萎……与麻黄升麻汤，以调肝肺之气”[2]。丹波元简《伤寒论缉文》说“此条方证不对，注家皆以阴阳错杂之证，回护调停为之诊释”[3]。刘渡舟说：麻黄升麻汤证是“上热下寒、虚实并见的复杂证候”[4]。辛氏等认为属厥阴误下后阴阳错杂的变证[5]。程氏等认为是误下致阴阳虚实寒热错杂之证[6]。由于各种说法不一，至今尚无定论。
对麻黄升麻汤真伪，黄正扬等认为本条文是有论无方[7]；陈新海认为是仲景之方[8]；刘树林等认为“乃仲景精心所设之方”[9]；李凯年等认为此方树立了升阳散火法[10]。笔者从六经辨证体系，探讨麻黄升麻汤证药物构成、组方、病因病机、病位等，认为此方证深刻体现了仲景辨证治疗疑难杂重症的临床思路，其特色突出，值得效仿。1 以药物及方剂组成论
由麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤、石膏、白术、干姜、芍药、天冬、桂枝、茯苓、甘草等构成麻黄升麻汤。方中既有温热、补益药麻黄、干姜、桂枝、白术等，又有清热泻火药升麻、黄芩、石膏、知母等，更有养血、滋阴药当归、葳蕤、天冬等。因外感伤寒而来，麻黄升麻为君药而成汤方名。
麻黄升麻汤方中有方、层叠成方。其中含有《伤寒论》八个方剂。计有：①麻黄汤去杏仁：散寒发表、畅达营阴，治太阳表实证；②桂枝汤去生姜、大枣：解肌发表、调和营卫，治太…中风证；③越婢汤去姜枣：疏风清热宣肺，与桂枝汤合用治太阳阳明并病；④苓桂术甘汤：温阳散寒健脾、化饮利水降逆，治表虚、阳不足水停证；⑤理中汤去人参：温中散寒，健脾化饮，治太阴虚寒证。⑥黄芩汤：黄芩加芍药，和解表里、清热止利，治太阳与少阳合病。⑦白虎汤去粳米：苦寒散阳郁之热，治阳明经证；⑧当归配桂枝、芍药，寓当归四逆汤之意，养血温经、散寒通脉，治厥阴血虚寒厥证。
升麻清解热毒、升发阳毒；葳蕤、天冬：养阴润燥，佐寒凉药增强清热之功，又防止温药过于燥热。诸药升发降逆有度，气机调畅适宜，既苦寒燥湿又润燥滋阴，诸方药共成散寒解肌发表、宣肺行水化饮、清解热毒、调和营卫、温中健脾、滋阴养血复脉之功效。观数方合一，协同增效义不相悖。2 以病因、病机、病位论2.1病因、病机本方麻黄升麻汤条文列在《伤寒论》“辩厥阴病脉证并治法第十二”之中，发病六七日为病传至厥阴，因此麻黄升麻汤治疗厥阴病无疑。因病家平素卫表不足外感寒邪，发病六七天后仍存在太阳病经证。医家错用大下疗法后出现变证，说明已并发阳明经、腑两证，大下后阳明腑证得到解决，但阳明经证仍存在，误治是导致变症根本所在。错下使阳郁内陷，手足厥逆，寸脉沉而迟；阳热灼阴耗血于上，咽喉痛，唾脓血；中阳虚寒，水湿下注肠道而泻利等。由此可见麻黄升麻汤证病因病机较为复杂，虚实并存、表里不和、寒热夹杂、上热下寒、血虚津亏、气机升降失调等。2.2病位从六经辨证论，病位在太阳经证、阳明经证，且煎服法中服药后“汗出愈”也是病位的一个指征，说明病尚在太阳经证条文说“寸脉沉而迟，……下部脉不至”，无“寸脉微细、但欲寐”等少阴病征象，表明误治后其传变进入厥阴病而呈并病状态，由于麻黄升麻汤证属于正虚无阴阳衰竭，故“为难治”而非不治。
综上所述，笔者认为本证是：病家素体虚弱患太阳病表实证后，并发阳明经、腑两证，医者严重误治使其经过阳明经证进入少阳病，侵及太阴、厥阴，而成为五经并病，即太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经并病。据此，笔者提出了麻黄升麻汤证就是太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经并病。
五经并病仲景立法和解治之。用麻黄升麻汤辛温解表和营卫、升阳解毒清上焦、育阳健脾利水温下焦，佐以育阴养血、调畅气机，以达到表里上下同治、寒热补泻并用之目的。使风寒表邪疏散，并使内陷的阳热之邪外透，通达表里上下之阳气，交通阴阳水火[1]，防止阴厥阳脱。
总之，麻黄升麻汤方证体现了仲景审证求因、循因治病的临床思维；体现了仲景和解表里、上下同治、寒热并用、补泻并存、升降同调的治疗特色；体现了仲景多病因、多病机、多病位循查及多靶点、多方向、多层次治疗的临床特色；是仲景对复杂病因病机辨证论治的重要贡献，成为后世治疗疑难杂重症遣方用药的典范.3典型病案
刘某某，女，61岁。2014年5月30日就诊。6天前外感后咽痛、大便秘结，自服“牛黄解毒片”每次4片，每日3次后出现腹痛胀满，腹泻稀水样便5次，自服“黄连素片”每次3粒，每日3次腹泻未止，随即感四肢厥冷，咽喉干燥疼痛如刀割，脘腹绞痛，痰黄稠难咯出，舌质淡红苔白薄腻，脉沉细弦：证属太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经合病，方以麻黄升麻汤化裁。处方：麻黄10g，升麻10g，生石膏60g，干姜30g，桂枝10g，白芍10g，天冬10g，当归10g，黄芩10g，连翘15g，茯苓30g，射干10g，板蓝根15g，桔梗10g，前胡10g，知母5g，黄连10g，甘.草5g，服3剂上症缓解，仅诉胃纳欠佳服健脾和胃剂善后。参考文献：[1]李文瑞《伤寒论汤证论治》[M].北京：人民军医出版社，1989：107.[2]成无忌.《注解伤寒沧》[M].北京：人民卫生出版社，1963.[3]丹波元简，《伤寒论辑义》[M].北京：人民卫生出版社.1987：345.[4]胡希恕.《伤寒论通俗讲话》[M].北京：中国中医药出版社.1980-138.[5]辛小红，范雩梅，《伤寒论》麻黄升麻汤之管见[J].中国中医急症.2013，5（22）：762-763.[6]程昭寰，赵全娟，程昭球.《伤寒心悟》[M].北京：学苑出版社，1989.563 - 564.[7]黄正扬，何建业，《伤寒论》麻黄升麻汤探讨[J].实用中医药杂志，2007，5（23）：324 - 325.[8]陈新海，董正华.麻黄升麻汤证浅释及应用体悟[J].国医论坛，2011，6（26）：1-2[9]刘树林，凌燕.麻黄升麻汤的临床应用[J].中国中药，2013，9（18），99 - 100.[10]李凯年，李致重，麻黄升麻汤方证浅析[J].江苏中医药，2011，5（43）.79 - 80.
（收稿日期：2015-01-10）
关键词：《伤寒论》；麻黄升麻汤；方证；并病
中图分类号：R289.1
文献标志码：A
文章编号：1007-2349（ 2015）03-0103-02
仲景所创麻黄升麻汤是《伤寒论》中较特殊的一首，仲景常规处方一般不超过12味，但麻黄升麻汤共用药14味，占《伤寒论》76味用药的百分之十八[1]，为仲景大处方之一。《伤寒论·辩厥阴病脉证并治法第十二》说：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泻利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之”。历代医家对此条文方证争议颇多。成无忌说：“伤寒六七日，邪传厥阴之时，大下之后，下焦气虚，阳气内陷……因亡津液，遂成肺萎……与麻黄升麻汤，以调肝肺之气”[2]。丹波元简《伤寒论缉文》说“此条方证不对，注家皆以阴阳错杂之证，回护调停为之诊释”[3]。刘渡舟说：麻黄升麻汤证是“上热下寒、虚实并见的复杂证候”[4]。辛氏等认为属厥阴误下后阴阳错杂的变证[5]。程氏等认为是误下致阴阳虚实寒热错杂之证[6]。由于各种说法不一，至今尚无定论。
对麻黄升麻汤真伪，黄正扬等认为本条文是有论无方[7]；陈新海认为是仲景之方[8]；刘树林等认为“乃仲景精心所设之方”[9]；李凯年等认为此方树立了升阳散火法[10]。笔者从六经辨证体系，探讨麻黄升麻汤证药物构成、组方、病因病机、病位等，认为此方证深刻体现了仲景辨证治疗疑难杂重症的临床思路，其特色突出，值得效仿。1 以药物及方剂组成论
由麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤、石膏、白术、干姜、芍药、天冬、桂枝、茯苓、甘草等构成麻黄升麻汤。方中既有温热、补益药麻黄、干姜、桂枝、白术等，又有清热泻火药升麻、黄芩、石膏、知母等，更有养血、滋阴药当归、葳蕤、天冬等。因外感伤寒而来，麻黄升麻为君药而成汤方名。
麻黄升麻汤方中有方、层叠成方。其中含有《伤寒论》八个方剂。计有：①麻黄汤去杏仁：散寒发表、畅达营阴，治太阳表实证；②桂枝汤去生姜、大枣：解肌发表、调和营卫，治太…中风证；③越婢汤去姜枣：疏风清热宣肺，与桂枝汤合用治太阳阳明并病；④苓桂术甘汤：温阳散寒健脾、化饮利水降逆，治表虚、阳不足水停证；⑤理中汤去人参：温中散寒，健脾化饮，治太阴虚寒证。⑥黄芩汤：黄芩加芍药，和解表里、清热止利，治太阳与少阳合病。⑦白虎汤去粳米：苦寒散阳郁之热，治阳明经证；⑧当归配桂枝、芍药，寓当归四逆汤之意，养血温经、散寒通脉，治厥阴血虚寒厥证。
升麻清解热毒、升发阳毒；葳蕤、天冬：养阴润燥，佐寒凉药增强清热之功，又防止温药过于燥热。诸药升发降逆有度，气机调畅适宜，既苦寒燥湿又润燥滋阴，诸方药共成散寒解肌发表、宣肺行水化饮、清解热毒、调和营卫、温中健脾、滋阴养血复脉之功效。观数方合一，协同增效义不相悖。2 以病因、病机、病位论2.1病因、病机本方麻黄升麻汤条文列在《伤寒论》“辩厥阴病脉证并治法第十二”之中，发病六七日为病传至厥阴，因此麻黄升麻汤治疗厥阴病无疑。因病家平素卫表不足外感寒邪，发病六七天后仍存在太阳病经证。医家错用大下疗法后出现变证，说明已并发阳明经、腑两证，大下后阳明腑证得到解决，但阳明经证仍存在，误治是导致变症根本所在。错下使阳郁内陷，手足厥逆，寸脉沉而迟；阳热灼阴耗血于上，咽喉痛，唾脓血；中阳虚寒，水湿下注肠道而泻利等。由此可见麻黄升麻汤证病因病机较为复杂，虚实并存、表里不和、寒热夹杂、上热下寒、血虚津亏、气机升降失调等。2.2病位从六经辨证论，病位在太阳经证、阳明经证，且煎服法中服药后“汗出愈”也是病位的一个指征，说明病尚在太阳经证条文说“寸脉沉而迟，……下部脉不至”，无“寸脉微细、但欲寐”等少阴病征象，表明误治后其传变进入厥阴病而呈并病状态，由于麻黄升麻汤证属于正虚无阴阳衰竭，故“为难治”而非不治。
综上所述，笔者认为本证是：病家素体虚弱患太阳病表实证后，并发阳明经、腑两证，医者严重误治使其经过阳明经证进入少阳病，侵及太阴、厥阴，而成为五经并病，即太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经并病。据此，笔者提出了麻黄升麻汤证就是太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经并病。
五经并病仲景立法和解治之。用麻黄升麻汤辛温解表和营卫、升阳解毒清上焦、育阳健脾利水温下焦，佐以育阴养血、调畅气机，以达到表里上下同治、寒热补泻并用之目的。使风寒表邪疏散，并使内陷的阳热之邪外透，通达表里上下之阳气，交通阴阳水火[1]，防止阴厥阳脱。
总之，麻黄升麻汤方证体现了仲景审证求因、循因治病的临床思维；体现了仲景和解表里、上下同治、寒热并用、补泻并存、升降同调的治疗特色；体现了仲景多病因、多病机、多病位循查及多靶点、多方向、多层次治疗的临床特色；是仲景对复杂病因病机辨证论治的重要贡献，成为后世治疗疑难杂重症遣方用药的典范.3典型病案
刘某某，女，61岁。2014年5月30日就诊。6天前外感后咽痛、大便秘结，自服“牛黄解毒片”每次4片，每日3次后出现腹痛胀满，腹泻稀水样便5次，自服“黄连素片”每次3粒，每日3次腹泻未止，随即感四肢厥冷，咽喉干燥疼痛如刀割，脘腹绞痛，痰黄稠难咯出，舌质淡红苔白薄腻，脉沉细弦：证属太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经合病，方以麻黄升麻汤化裁。处方：麻黄10g，升麻10g，生石膏60g，干姜30g，桂枝10g，白芍10g，天冬10g，当归10g，黄芩10g，连翘15g，茯苓30g，射干10g，板蓝根15g，桔梗10g，前胡10g，知母5g，黄连10g，甘.草5g，服3剂上症缓解，仅诉胃纳欠佳服健脾和胃剂善后。参考文献：[1]李文瑞《伤寒论汤证论治》[M].北京：人民军医出版社，1989：107.[2]成无忌.《注解伤寒沧》[M].北京：人民卫生出版社，1963.[3]丹波元简，《伤寒论辑义》[M].北京：人民卫生出版社.1987：345.[4]胡希恕.《伤寒论通俗讲话》[M].北京：中国中医药出版社.1980-138.[5]辛小红，范雩梅，《伤寒论》麻黄升麻汤之管见[J].中国中医急症.2013，5（22）：762-763.[6]程昭寰，赵全娟，程昭球.《伤寒心悟》[M].北京：学苑出版社，1989.563 - 564.[7]黄正扬，何建业，《伤寒论》麻黄升麻汤探讨[J].实用中医药杂志，2007，5（23）：324 - 325.[8]陈新海，董正华.麻黄升麻汤证浅释及应用体悟[J].国医论坛，2011，6（26）：1-2[9]刘树林，凌燕.麻黄升麻汤的临床应用[J].中国中药，2013，9（18），99 - 100.[10]李凯年，李致重，麻黄升麻汤方证浅析[J].江苏中医药，2011，5（43）.79 - 80.
（收稿日期：2015-01-10）