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摘要:麻黄升麻汤是张仲景《伤寒论》中特殊处方之一。本文从六经辨证体系,探讨研究麻黄升麻汤组方、病因、病机、病位等,提出了麻黄升麻汤证是太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经并病,其方具有仲景和解表里、上下同治、寒热并用、补泻并存、升降同调的特色,是仲景辩多病因、多病机、多病位,行多靶点、多方向、多层次治疗的典范。
关键词:《伤寒论》;麻黄升麻汤;方证;并病
中图分类号:R289.1
文献标志码:A
文章编号:1007-2349( 2015)03-0103-02
仲景所创麻黄升麻汤是《伤寒论》中较特殊的一首,仲景常规处方一般不超过12味,但麻黄升麻汤共用药14味,占《伤寒论》76味用药的百分之十八[1],为仲景大处方之一。《伤寒论·辩厥阴病脉证并治法第十二》说:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泻利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之”。历代医家对此条文方证争议颇多。成无忌说:“伤寒六七日,邪传厥阴之时,大下之后,下焦气虚,阳气内陷……因亡津液,遂成肺萎……与麻黄升麻汤,以调肝肺之气”[2]。丹波元简《伤寒论缉文》说“此条方证不对,注家皆以阴阳错杂之证,回护调停为之诊释”[3]。刘渡舟说:麻黄升麻汤证是“上热下寒、虚实并见的复杂证候”[4]。辛氏等认为属厥阴误下后阴阳错杂的变证[5]。程氏等认为是误下致阴阳虚实寒热错杂之证[6]。由于各种说法不一,至今尚无定论。
对麻黄升麻汤真伪,黄正扬等认为本条文是有论无方[7];陈新海认为是仲景之方[8];刘树林等认为“乃仲景精心所设之方”[9];李凯年等认为此方树立了升阳散火法[10]。笔者从六经辨证体系,探讨麻黄升麻汤证药物构成、组方、病因病机、病位等,认为此方证深刻体现了仲景辨证治疗疑难杂重症的临床思路,其特色突出,值得效仿。1 以药物及方剂组成论
由麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤、石膏、白术、干姜、芍药、天冬、桂枝、茯苓、甘草等构成麻黄升麻汤。方中既有温热、补益药麻黄、干姜、桂枝、白术等,又有清热泻火药升麻、黄芩、石膏、知母等,更有养血、滋阴药当归、葳蕤、天冬等。因外感伤寒而来,麻黄升麻为君药而成汤方名。
麻黄升麻汤方中有方、层叠成方。其中含有《伤寒论》八个方剂。计有:①麻黄汤去杏仁:散寒发表、畅达营阴,治太阳表实证;②桂枝汤去生姜、大枣:解肌发表、调和营卫,治太…中风证;③越婢汤去姜枣:疏风清热宣肺,与桂枝汤合用治太阳阳明并病;④苓桂术甘汤:温阳散寒健脾、化饮利水降逆,治表虚、阳不足水停证;⑤理中汤去人参:温中散寒,健脾化饮,治太阴虚寒证。⑥黄芩汤:黄芩加芍药,和解表里、清热止利,治太阳与少阳合病。⑦白虎汤去粳米:苦寒散阳郁之热,治阳明经证;⑧当归配桂枝、芍药,寓当归四逆汤之意,养血温经、散寒通脉,治厥阴血虚寒厥证。
升麻清解热毒、升发阳毒;葳蕤、天冬:养阴润燥,佐寒凉药增强清热之功,又防止温药过于燥热。诸药升发降逆有度,气机调畅适宜,既苦寒燥湿又润燥滋阴,诸方药共成散寒解肌发表、宣肺行水化饮、清解热毒、调和营卫、温中健脾、滋阴养血复脉之功效。观数方合一,协同增效义不相悖。2 以病因、病机、病位论2.1病因、病机本方麻黄升麻汤条文列在《伤寒论》“辩厥阴病脉证并治法第十二”之中,发病六七日为病传至厥阴,因此麻黄升麻汤治疗厥阴病无疑。因病家平素卫表不足外感寒邪,发病六七天后仍存在太阳病经证。医家错用大下疗法后出现变证,说明已并发阳明经、腑两证,大下后阳明腑证得到解决,但阳明经证仍存在,误治是导致变症根本所在。错下使阳郁内陷,手足厥逆,寸脉沉而迟;阳热灼阴耗血于上,咽喉痛,唾脓血;中阳虚寒,水湿下注肠道而泻利等。由此可见麻黄升麻汤证病因病机较为复杂,虚实并存、表里不和、寒热夹杂、上热下寒、血虚津亏、气机升降失调等。2.2病位从六经辨证论,病位在太阳经证、阳明经证,且煎服法中服药后“汗出愈”也是病位的一个指征,说明病尚在太阳经证条文说“寸脉沉而迟,……下部脉不至”,无“寸脉微细、但欲寐”等少阴病征象,表明误治后其传变进入厥阴病而呈并病状态,由于麻黄升麻汤证属于正虚无阴阳衰竭,故“为难治”而非不治。
综上所述,笔者认为本证是:病家素体虚弱患太阳病表实证后,并发阳明经、腑两证,医者严重误治使其经过阳明经证进入少阳病,侵及太阴、厥阴,而成为五经并病,即太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经并病。据此,笔者提出了麻黄升麻汤证就是太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经并病。
五经并病仲景立法和解治之。用麻黄升麻汤辛温解表和营卫、升阳解毒清上焦、育阳健脾利水温下焦,佐以育阴养血、调畅气机,以达到表里上下同治、寒热补泻并用之目的。使风寒表邪疏散,并使内陷的阳热之邪外透,通达表里上下之阳气,交通阴阳水火[1],防止阴厥阳脱。
总之,麻黄升麻汤方证体现了仲景审证求因、循因治病的临床思维;体现了仲景和解表里、上下同治、寒热并用、补泻并存、升降同调的治疗特色;体现了仲景多病因、多病机、多病位循查及多靶点、多方向、多层次治疗的临床特色;是仲景对复杂病因病机辨证论治的重要贡献,成为后世治疗疑难杂重症遣方用药的典范.3典型病案
刘某某,女,61岁。2014年5月30日就诊。6天前外感后咽痛、大便秘结,自服“牛黄解毒片”每次4片,每日3次后出现腹痛胀满,腹泻稀水样便5次,自服“黄连素片”每次3粒,每日3次腹泻未止,随即感四肢厥冷,咽喉干燥疼痛如刀割,脘腹绞痛,痰黄稠难咯出,舌质淡红苔白薄腻,脉沉细弦:证属太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经合病,方以麻黄升麻汤化裁。处方:麻黄10g,升麻10g,生石膏60g,干姜30g,桂枝10g,白芍10g,天冬10g,当归10g,黄芩10g,连翘15g,茯苓30g,射干10g,板蓝根15g,桔梗10g,前胡10g,知母5g,黄连10g,甘.草5g,服3剂上症缓解,仅诉胃纳欠佳服健脾和胃剂善后。参考文献:[1]李文瑞《伤寒论汤证论治》[M].北京:人民军医出版社,1989:107.[2]成无忌.《注解伤寒沧》[M].北京:人民卫生出版社,1963.[3]丹波元简,《伤寒论辑义》[M].北京:人民卫生出版社.1987:345.[4]胡希恕.《伤寒论通俗讲话》[M].北京:中国中医药出版社.1980-138.[5]辛小红,范雩梅,《伤寒论》麻黄升麻汤之管见[J].中国中医急症.2013,5(22):762-763.[6]程昭寰,赵全娟,程昭球.《伤寒心悟》[M].北京:学苑出版社,1989.563 - 564.[7]黄正扬,何建业,《伤寒论》麻黄升麻汤探讨[J].实用中医药杂志,2007,5(23):324 - 325.[8]陈新海,董正华.麻黄升麻汤证浅释及应用体悟[J].国医论坛,2011,6(26):1-2[9]刘树林,凌燕.麻黄升麻汤的临床应用[J].中国中药,2013,9(18),99 - 100.[10]李凯年,李致重,麻黄升麻汤方证浅析[J].江苏中医药,2011,5(43).79 - 80.
(收稿日期:2015-01-10)
关键词:《伤寒论》;麻黄升麻汤;方证;并病
中图分类号:R289.1
文献标志码:A
文章编号:1007-2349( 2015)03-0103-02
仲景所创麻黄升麻汤是《伤寒论》中较特殊的一首,仲景常规处方一般不超过12味,但麻黄升麻汤共用药14味,占《伤寒论》76味用药的百分之十八[1],为仲景大处方之一。《伤寒论·辩厥阴病脉证并治法第十二》说:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泻利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之”。历代医家对此条文方证争议颇多。成无忌说:“伤寒六七日,邪传厥阴之时,大下之后,下焦气虚,阳气内陷……因亡津液,遂成肺萎……与麻黄升麻汤,以调肝肺之气”[2]。丹波元简《伤寒论缉文》说“此条方证不对,注家皆以阴阳错杂之证,回护调停为之诊释”[3]。刘渡舟说:麻黄升麻汤证是“上热下寒、虚实并见的复杂证候”[4]。辛氏等认为属厥阴误下后阴阳错杂的变证[5]。程氏等认为是误下致阴阳虚实寒热错杂之证[6]。由于各种说法不一,至今尚无定论。
对麻黄升麻汤真伪,黄正扬等认为本条文是有论无方[7];陈新海认为是仲景之方[8];刘树林等认为“乃仲景精心所设之方”[9];李凯年等认为此方树立了升阳散火法[10]。笔者从六经辨证体系,探讨麻黄升麻汤证药物构成、组方、病因病机、病位等,认为此方证深刻体现了仲景辨证治疗疑难杂重症的临床思路,其特色突出,值得效仿。1 以药物及方剂组成论
由麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤、石膏、白术、干姜、芍药、天冬、桂枝、茯苓、甘草等构成麻黄升麻汤。方中既有温热、补益药麻黄、干姜、桂枝、白术等,又有清热泻火药升麻、黄芩、石膏、知母等,更有养血、滋阴药当归、葳蕤、天冬等。因外感伤寒而来,麻黄升麻为君药而成汤方名。
麻黄升麻汤方中有方、层叠成方。其中含有《伤寒论》八个方剂。计有:①麻黄汤去杏仁:散寒发表、畅达营阴,治太阳表实证;②桂枝汤去生姜、大枣:解肌发表、调和营卫,治太…中风证;③越婢汤去姜枣:疏风清热宣肺,与桂枝汤合用治太阳阳明并病;④苓桂术甘汤:温阳散寒健脾、化饮利水降逆,治表虚、阳不足水停证;⑤理中汤去人参:温中散寒,健脾化饮,治太阴虚寒证。⑥黄芩汤:黄芩加芍药,和解表里、清热止利,治太阳与少阳合病。⑦白虎汤去粳米:苦寒散阳郁之热,治阳明经证;⑧当归配桂枝、芍药,寓当归四逆汤之意,养血温经、散寒通脉,治厥阴血虚寒厥证。
升麻清解热毒、升发阳毒;葳蕤、天冬:养阴润燥,佐寒凉药增强清热之功,又防止温药过于燥热。诸药升发降逆有度,气机调畅适宜,既苦寒燥湿又润燥滋阴,诸方药共成散寒解肌发表、宣肺行水化饮、清解热毒、调和营卫、温中健脾、滋阴养血复脉之功效。观数方合一,协同增效义不相悖。2 以病因、病机、病位论2.1病因、病机本方麻黄升麻汤条文列在《伤寒论》“辩厥阴病脉证并治法第十二”之中,发病六七日为病传至厥阴,因此麻黄升麻汤治疗厥阴病无疑。因病家平素卫表不足外感寒邪,发病六七天后仍存在太阳病经证。医家错用大下疗法后出现变证,说明已并发阳明经、腑两证,大下后阳明腑证得到解决,但阳明经证仍存在,误治是导致变症根本所在。错下使阳郁内陷,手足厥逆,寸脉沉而迟;阳热灼阴耗血于上,咽喉痛,唾脓血;中阳虚寒,水湿下注肠道而泻利等。由此可见麻黄升麻汤证病因病机较为复杂,虚实并存、表里不和、寒热夹杂、上热下寒、血虚津亏、气机升降失调等。2.2病位从六经辨证论,病位在太阳经证、阳明经证,且煎服法中服药后“汗出愈”也是病位的一个指征,说明病尚在太阳经证条文说“寸脉沉而迟,……下部脉不至”,无“寸脉微细、但欲寐”等少阴病征象,表明误治后其传变进入厥阴病而呈并病状态,由于麻黄升麻汤证属于正虚无阴阳衰竭,故“为难治”而非不治。
综上所述,笔者认为本证是:病家素体虚弱患太阳病表实证后,并发阳明经、腑两证,医者严重误治使其经过阳明经证进入少阳病,侵及太阴、厥阴,而成为五经并病,即太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经并病。据此,笔者提出了麻黄升麻汤证就是太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经并病。
五经并病仲景立法和解治之。用麻黄升麻汤辛温解表和营卫、升阳解毒清上焦、育阳健脾利水温下焦,佐以育阴养血、调畅气机,以达到表里上下同治、寒热补泻并用之目的。使风寒表邪疏散,并使内陷的阳热之邪外透,通达表里上下之阳气,交通阴阳水火[1],防止阴厥阳脱。
总之,麻黄升麻汤方证体现了仲景审证求因、循因治病的临床思维;体现了仲景和解表里、上下同治、寒热并用、补泻并存、升降同调的治疗特色;体现了仲景多病因、多病机、多病位循查及多靶点、多方向、多层次治疗的临床特色;是仲景对复杂病因病机辨证论治的重要贡献,成为后世治疗疑难杂重症遣方用药的典范.3典型病案
刘某某,女,61岁。2014年5月30日就诊。6天前外感后咽痛、大便秘结,自服“牛黄解毒片”每次4片,每日3次后出现腹痛胀满,腹泻稀水样便5次,自服“黄连素片”每次3粒,每日3次腹泻未止,随即感四肢厥冷,咽喉干燥疼痛如刀割,脘腹绞痛,痰黄稠难咯出,舌质淡红苔白薄腻,脉沉细弦:证属太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经合病,方以麻黄升麻汤化裁。处方:麻黄10g,升麻10g,生石膏60g,干姜30g,桂枝10g,白芍10g,天冬10g,当归10g,黄芩10g,连翘15g,茯苓30g,射干10g,板蓝根15g,桔梗10g,前胡10g,知母5g,黄连10g,甘.草5g,服3剂上症缓解,仅诉胃纳欠佳服健脾和胃剂善后。参考文献:[1]李文瑞《伤寒论汤证论治》[M].北京:人民军医出版社,1989:107.[2]成无忌.《注解伤寒沧》[M].北京:人民卫生出版社,1963.[3]丹波元简,《伤寒论辑义》[M].北京:人民卫生出版社.1987:345.[4]胡希恕.《伤寒论通俗讲话》[M].北京:中国中医药出版社.1980-138.[5]辛小红,范雩梅,《伤寒论》麻黄升麻汤之管见[J].中国中医急症.2013,5(22):762-763.[6]程昭寰,赵全娟,程昭球.《伤寒心悟》[M].北京:学苑出版社,1989.563 - 564.[7]黄正扬,何建业,《伤寒论》麻黄升麻汤探讨[J].实用中医药杂志,2007,5(23):324 - 325.[8]陈新海,董正华.麻黄升麻汤证浅释及应用体悟[J].国医论坛,2011,6(26):1-2[9]刘树林,凌燕.麻黄升麻汤的临床应用[J].中国中药,2013,9(18),99 - 100.[10]李凯年,李致重,麻黄升麻汤方证浅析[J].江苏中医药,2011,5(43).79 - 80.
(收稿日期:2015-01-10)