摘要：目的： 探讨氨甲环酸（TXA）膝关节腔内注射并夹闭引流管对全膝关节置换（TKA）术后失血的影响   方法： 2012年至2015年，选取50例行全膝关节置换术的患者。男20例，女30例。病因：骨性关节炎35例，类风湿关节炎15例。病程2-10年，平均6年。随机分为A、B两组，每组25例：A组（实验组）在缝合皮肤时关节腔内注射氨甲环酸并夹闭引流管;B组（对照组）关节腔内未注射氨甲环酸。分析全膝关节置换（TKA）术后血常规的变化、失血量和输血情况。结果：术中失血量两组比较差异无统计学意义（P>0.05），但术后可见失血量、输血量、输血人数A组均明显少于B组（P<0.05）。术后血红蛋白值，A组明显大于B组（P<0.05）。结论：关节腔内氨甲环酸（TXA）注射并夹闭引流管2小时对于全膝关节置换（TKA）术后止血安全有效。
　　关键词：全膝关节置换，氨甲环酸，夹闭引流管，术后出血
　　膝关节是人体最大的关节，血运丰富。全膝关节置换（TKA）的手术创伤及术后松开止血带可刺激纤维蛋白溶解，血管内凝血与纤维蛋白溶解系统之间的平衡被破坏，使溶血作用增高，导致术后失血增加（1）。故TKA患者术后失血少则数百，多则上千毫升。常需输血治疗以补充血容量不足，这样增加了医疗资源消耗、患者的经济负担和感染血液传播疾病的风险。虽然自体血回输能降低TKA的输血率。但目前自体血回输尚存在回输的引流血血红蛋白含量较低、已发生溶血、影响机体凝血系统、回输后贫血情况改善不理想和费用较高等问题。为了减少TKA术后失血量，我科于2012年9月至2015年2月对50例行单侧TKA的患者进行了随机双盲对比，探讨氨甲环酸（TXA）膝关节腔内注射并夹闭引流管对全膝关节置换（TKA）术后失血的影响，果有显著差异，现报告如下：
　　资料与方法
　　1临床资料 2012 年9月至2015 年2月，我们进行了一项关于氨甲环酸降低TKA 围手术期失血量的有效性及安全性的对照研究。共纳入50例行单侧TKA 的患者，排除有贫血、出血性倾向及血栓形成倾向的患者。其中男20例，女30例。病因：骨性关节炎35例，类风湿关节炎15例。病程2-10年，平均6年。随机分为A、B两组，每组25例：A组（实验组）在缝合皮肤时膝关节腔内注射氨甲环酸50-60ml（500-600mg）并夹闭引流管2小时;B组（对照组）膝关节腔内未注射氨甲环酸。
　　2治疗方法 手术全部采用全身麻醉，体位为仰卧位，手术方式为膝关节表面置换术，假体为骨水泥固定型人工膝关节（不保留后叉韧带型膝关节假体），手术由同一名主刀医师完成，所有手术在2小时内完成。采用膝部前方正中切口，髌旁内侧关节囊入路。在切皮前上气囊止血带，止血带压力为患者收缩压+150mmHg， 依次切开皮肤，筋膜，从股四头肌髌骨内侧缘切开暴露关节腔，去除增生骨赘，切除前、后交叉韧带及内、外侧半月板。股骨截骨采用髓内定位，股骨外翻角5°-7°;胫骨截骨采用髓外定位。根据假体类型选择不同的后倾角度：旋转平台0°后倾，固定平台3°～5°后倾。根据术前畸形进行内、外侧软组织及后方关节囊松解，注意平衡屈伸间隙及内、外侧稳定性，所有患者均关节腔内安放引流管一根。手术完成后用弹力绷带加压包扎伤口松止血带。所有手术均未进行髌骨置换而给予髌骨面修整成形。A组（实验组）松止血带前缝合皮肤时通过引流管向膝关节腔内注射氨甲环酸50-60ml（500-600mg），并夹闭引流管2小时。B组（对照组）关膝节腔内未注射氨甲环酸。两组患者术后均常规安放引流管，术后24h 拔除引流管。两组患者术后当晚口服利伐沙班10mg，间隔24小时口服一次，共14天，如出现出血或皮下瘀斑应立即减量或停药。本次研究参照中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2）。麻醉苏醒后即刻开始下肢肌肉收缩练习及下肢空气压力波促进静脉回流预防深静脉血栓形成。术前半小时使用头孢呋辛注射液1.5  ivgtt ，术后使用头孢呋辛1.5 ivgtt  1天，预防感染。对头孢呋辛过敏者选用克林霉素或左氧氟沙星预防感染。术后采取肌注特耐40mg   q12h 3天+口服曲马多缓释片或吗啡缓释片镇痛治疗。
　　3观察内容   所有患者术前及术后第1 、3 、5 天行血常规检查，对术后血红蛋白数值低于70 g/L 的患者予以输血治疗，分别记录两组中的输血患者数。显性失血量：根据术中麻醉师估算的术中失血量与术后引流量之和计算，即显性失血量= 术中失血量+ 术后引流量。深静脉血栓发生率：于术前及术后第7天行双下肢彩色多普勒超声检查。感染率的发生：术后伤口红肿，渗液，培养有细菌生长确诊为感染。术后1月对随访病人的疼痛评分。
　　结 果
　　1两组患者术中失血量对比  由于手术中使用止血带，手术操作在止血带下两小时内完成，术闭加压包扎后松止血带，术中基本上无出血，术中失血量两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2  两组患者显性失血量对比 术后A组（实验组）显性失血量明显小于B组（对照组） 。两组相比有显著性差异（ P < 0 .05） 。
　　3 两组输血患者数 术后A组（实验组）输血2人，B组（对照组）10人。 两组相比有显著性差异（ P < 0 .05） 。
　　4 两组患者深静脉血栓发生对比 于术前及术后第7天行双下肢彩色多普勒超声检查，50 例患者共发生1例DVT ，术后7d 彩超发现，发生于对照组，经过口服华法林治疗血栓，根据监测凝血控制INR（2-2.5之间）调整华法林剂量，治愈后无明显后遗症。两组相比无显著性差异。（P >0.05）。
　　5两组患者术后感染发生对比    术后观察伤口红肿、渗液，取分泌物培养，培养出细菌确诊感染。其中发生感染两例，实验组对照组各一例，均证实为皮下浅层软组织感染，经对症治疗后治愈出院。两组相比无显著性差异。（P >0.05）。 　　6 两组术后1月膝关节HSS疼痛 评分比较 两组患者术后1月膝关节HSS 评分比较差异无统计学意义（P >0.05）。
　　讨论
　　全膝关节置换手术（TKA） 需要干燥的骨面以便于骨‐骨水泥‐假体界面的结合，所以需要使用止血带，以减少截骨时截骨面大量渗血。但在松止血带时造成下肢静脉突然扩张，加之松止血带之前下肢静脉处于缺氧状态，导致血管内皮释放组织纤维蛋白溶酶原激活物，促进纤溶反应的发生，增加出血量（3）。还有就是手术创伤激活的纤维蛋白溶解反应，（4）从而导致患者术后继续失血。因此，控制TKA 术中、术后失血具有重要的意义。氨甲环酸是赖氨酸的合成衍生物，和纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可使纤溶酶原的赖氨酸结合位点饱和，阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，纤溶酶虽继续形成，但不能与纤维蛋白或纤维蛋白单体结合，阻止纤溶酶将纤维蛋白降解，从而达到止血的作用（5）。有研究证明氨甲环酸可用于关节腔内（6）.使用的推荐剂量为500-600mg（50-60ml）。氨甲环酸无直接的镇痛作用，但使用氨甲环酸患者术后疼痛VAS小于未使用者，考虑可能与关节腔注射氨甲环酸明显地减少了膝关节内积血，降低了关节腔内张力和组织水肿程度有关。在常规应用低分子肝素的情况下，关节腔注射氨甲环酸并不会增加深静脉血栓。关节腔注射氨甲环酸患者皮下瘀斑发生率和关节肿胀程度低于未使用者，考虑是氨甲环酸减少了TKA隐形失血，减轻关节肿胀的效果。夹闭引流管2小时可以使膝关节腔内氨甲环酸保持足够的浓度发挥抗纤溶作用（7）。如果夹闭时间过长，大于4个小时，将导致血凝块形成堵塞造成引流管引流不通畅，加重膝关节的肿胀。关节腔给药可避免全身用药的不良反应。关节腔注射氨甲环酸在全膝关节置换术后能明显降低患者术后失血量及输血率，并且没有增加下肢DVT 形成的风险，具有效性和安全性。关节腔内注射氨甲环酸具有局部有效浓度高，操作简单，价格低廉的优点，可大大减轻患者的经济负担，节约医疗资源，是减少TKA术后失血量的理想方法，应在骨科临床中广泛推广使用。
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