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【摘要】目的探讨分析类风湿关节炎合并肺间质病变的临床特点。方法选择2010年1月——2013年12月我院收治的38例RA-ILD患者的临床资料进行回顾性分析，分析患者临床表现、影像学检查及各项实验室指标，探讨类风湿关节炎合并肺间质病变的临床特征。结果本组患者病程长约（13.5±4.3）年，各项实验室指标均显示高效价水平，血气分析表现低血氧症，影像学检查均有不同程度ILD表现；经糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗27例患者症状缓解，11例患者症状未有效控制或反复发作，1例死于肺部感染。结论RA病程长、病情控制差的患者，应早日进行肺功能、HRCT检查，以便早发现早治疗。
【关键词】类风湿关节炎；肺间质病变；临床特点
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.112文章编号：1004-7484（2014）-04-1906-02类风湿关节炎（RA）是以关节组织慢性炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病，病变可累及皮肤、眼、肺、心脏、神经系統等关节外脏器，肺间质病变（ILD）是常见的关节外损害之一。类风湿关节炎肺间质病变（RA-ILD）是又称为类风湿肺，晚期出现肺间质纤维化，进而继发肺部感染，最终可导致患者肺部严重受损、呼吸衰竭而死亡，这也是引起RA患者死亡的重要原因[1]。因此，探索类风湿关节炎合并肺间质病变的临床特点对于该病的早期诊疗和预后具有重要意义。本文选择2010年1月——2013年12月我院收治的38例RA-ILD患者的临床资料进行回顾性分析，旨在为RA-ILD的早期临床症状诊断提供指导资料，具体报道如下：1资料与方法
1.1一般资料选择2010年1月——2013年12月我院收治的38例RA-ILD患者的临床资料进行回顾性分析，其中男16例，女22例；年龄60-73岁，平均年龄（67.6±8.2）岁；病程6-24年，平均（13.5±4.3）年；全部患者均符合ACR以及欧洲抗风湿病联盟关于RA分类标准[2]。患者合并以下症状者即考虑肺间质损害：有发热、干咳、气促、Velco啰音等呼吸道表现；肺功能检查提示肺通气功能障碍；胸部X线片、HRCT检查显示肺间质受累的改变。
1.2诊断方法详细询问患者年龄、病程、晨僵时间及关节肿痛数，均行血气分析、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）以及抗环瓜氨酸肽（CCP）等检测；并做常规腕关节和胸部X线片、胸部高分辨CT（HRCT）检查，排除其他肺部并发症，如结核感染、哮喘、肺气肿、肿瘤等累及肺部的疾病。
1.3治疗方法患者确诊后给予强的松30-60mg/d（糖皮质激素）及雷公藤多甙30mg/d（免疫抑制剂）控制病情，同时配合使用非甾体抗炎药物进行抗风湿治疗；待患者病情改善后，逐渐减量至维持原药量1/3予以治疗。2结果
2.1患者临床表现及影像学特点38例对称性关节肿痛，27例晨僵>1h，24例关节畸形；患者肺损害多以咳嗽为首发症状，其中咳嗽18例，气促7例，发热5例，胸痛6例，32例Velcro啰音。经X线、HRCT检查全部患者均有不同程度ILD阳性改变，其中小叶间隔增厚6例，斑片状影3例，磨玻璃影17例，斑片状或网状阴影8例，蜂窝状改变7例。
2.2各项实验室指标检查结果RF强阳性23例（平均480.7IU/ml），ESR增高27例（平均65.8mm/h），CRP增高22例（平均57.2mg/L），CCP增高20例（平均565.2RU/ml）。17例患者血气分析PaO2低于70mmHg者。
2.3治疗预后27例患者发热、干咳、气促等呼吸道表现以及低氧血症经治疗后症状缓解，11例患者症状未有效控制或反复发作，其中1例老年患者因体质较弱死于肺部感染。3个月后随访，13例患者症状完全缓解，影像学恢复正常。3讨论
RA可累及全身多个器官，其中以肺间质损害最为常见。发生RA-ILD时不仅会累及肺泡、毛细血管内皮以及周围结缔组织，随着病情和肺泡壁炎症扩展，还会进一步引发肺泡结构损伤，导致低氧血症，甚至呼吸衰竭死亡。已有报道显示，RA发生2年内约10%的患者合并间质性肺炎，30%的患者HRCT显示异常改变，提示RA早期即有肺部受累[3]；因而RA早期检查能为RA-ILD的早期诊断和治疗提供有利时机，及时规避避免对肺有损害的药物的应用。
早期RA-ILD患者除典型关节炎症状外，ILD临床症状不明显，首发症状以咳嗽、气促、呼吸困难为临床表现。高滴度类风湿因子（RF）及各种免疫介质的高水平释放能够强力激活补体，引发严重坏死性血管炎，导致靶器官损害；医学研究显示RF滴度与ILD严重程度呈正相关[4]。同时，肺间质病变时肺泡内巨噬细胞、嗜中性粒细胞以及各类趋化因子、炎性和免疫因子聚集，也会损伤肺实质细胞，导致肺纤维化。本组患者病程长约（13.5±4.3）年，RF、ESR、CRP等实验室指标均显示高效价水平，17例患者出现低血氧症。
此外，胸X线片及HRCT检查可直观显示肺内形态，特别是早期无典型肺部症状的RA患者。HRCT可显示轻微肺间质异常，诊断特异性优于普通肺部X线片及常规CT，是目前临床早期诊断RA-ILD以及判断治疗预后的可靠方法[5]。本组38例患者经X线、HRCT检查均有不同程度小叶间隔增厚、磨玻璃影、斑片状或网状阴影、蜂窝状改变等ILD阳性改变。本组资料显示RA-ILD发生相关因素主要有：病程较长、病情反复，高效价类风湿因子阳性、疾病活动性指标持续偏高等。
综上所述，RA病程较长、病情控制差的患者，应早日接受系统治疗，即使无咳嗽、胸闷等临床表现，若反复发作、疾病活动性指标升高者应考虑肺间质病变，早日进行肺功能、HRCT检查，以期早发现早治疗，延缓RA-ILD进展速度。参考文献
[1]孙文文，朱芸，李明，等.类风湿关节炎合并肺间质病变的发病相关因素[J].临床肺科杂志，2013，18（5）：860-861.
[2]中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265-270.
[3]李小燕，邵体红，陈曦，等.类风湿关节炎合并间质性肺病的临床特点[J].安徽医学，2013，34（2）：127-129.
[4]王丽.类风湿关节炎合并肺间质病变的临床特点分析[J].临床合理用药，2013，6（2）：75-76.
[5]刘彦洁，郭芳，王晓宇，等.类风湿关节炎合并肺间质纤维化的临床特征研究[J].临床合理用药，2013，6（9C）：5-6.
【关键词】类风湿关节炎；肺间质病变；临床特点
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.112文章编号：1004-7484（2014）-04-1906-02类风湿关节炎（RA）是以关节组织慢性炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病，病变可累及皮肤、眼、肺、心脏、神经系統等关节外脏器，肺间质病变（ILD）是常见的关节外损害之一。类风湿关节炎肺间质病变（RA-ILD）是又称为类风湿肺，晚期出现肺间质纤维化，进而继发肺部感染，最终可导致患者肺部严重受损、呼吸衰竭而死亡，这也是引起RA患者死亡的重要原因[1]。因此，探索类风湿关节炎合并肺间质病变的临床特点对于该病的早期诊疗和预后具有重要意义。本文选择2010年1月——2013年12月我院收治的38例RA-ILD患者的临床资料进行回顾性分析，旨在为RA-ILD的早期临床症状诊断提供指导资料，具体报道如下：1资料与方法
1.1一般资料选择2010年1月——2013年12月我院收治的38例RA-ILD患者的临床资料进行回顾性分析，其中男16例，女22例；年龄60-73岁，平均年龄（67.6±8.2）岁；病程6-24年，平均（13.5±4.3）年；全部患者均符合ACR以及欧洲抗风湿病联盟关于RA分类标准[2]。患者合并以下症状者即考虑肺间质损害：有发热、干咳、气促、Velco啰音等呼吸道表现；肺功能检查提示肺通气功能障碍；胸部X线片、HRCT检查显示肺间质受累的改变。
1.2诊断方法详细询问患者年龄、病程、晨僵时间及关节肿痛数，均行血气分析、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）以及抗环瓜氨酸肽（CCP）等检测；并做常规腕关节和胸部X线片、胸部高分辨CT（HRCT）检查，排除其他肺部并发症，如结核感染、哮喘、肺气肿、肿瘤等累及肺部的疾病。
1.3治疗方法患者确诊后给予强的松30-60mg/d（糖皮质激素）及雷公藤多甙30mg/d（免疫抑制剂）控制病情，同时配合使用非甾体抗炎药物进行抗风湿治疗；待患者病情改善后，逐渐减量至维持原药量1/3予以治疗。2结果
2.1患者临床表现及影像学特点38例对称性关节肿痛，27例晨僵>1h，24例关节畸形；患者肺损害多以咳嗽为首发症状，其中咳嗽18例，气促7例，发热5例，胸痛6例，32例Velcro啰音。经X线、HRCT检查全部患者均有不同程度ILD阳性改变，其中小叶间隔增厚6例，斑片状影3例，磨玻璃影17例，斑片状或网状阴影8例，蜂窝状改变7例。
2.2各项实验室指标检查结果RF强阳性23例（平均480.7IU/ml），ESR增高27例（平均65.8mm/h），CRP增高22例（平均57.2mg/L），CCP增高20例（平均565.2RU/ml）。17例患者血气分析PaO2低于70mmHg者。
2.3治疗预后27例患者发热、干咳、气促等呼吸道表现以及低氧血症经治疗后症状缓解，11例患者症状未有效控制或反复发作，其中1例老年患者因体质较弱死于肺部感染。3个月后随访，13例患者症状完全缓解，影像学恢复正常。3讨论
RA可累及全身多个器官，其中以肺间质损害最为常见。发生RA-ILD时不仅会累及肺泡、毛细血管内皮以及周围结缔组织，随着病情和肺泡壁炎症扩展，还会进一步引发肺泡结构损伤，导致低氧血症，甚至呼吸衰竭死亡。已有报道显示，RA发生2年内约10%的患者合并间质性肺炎，30%的患者HRCT显示异常改变，提示RA早期即有肺部受累[3]；因而RA早期检查能为RA-ILD的早期诊断和治疗提供有利时机，及时规避避免对肺有损害的药物的应用。
早期RA-ILD患者除典型关节炎症状外，ILD临床症状不明显，首发症状以咳嗽、气促、呼吸困难为临床表现。高滴度类风湿因子（RF）及各种免疫介质的高水平释放能够强力激活补体，引发严重坏死性血管炎，导致靶器官损害；医学研究显示RF滴度与ILD严重程度呈正相关[4]。同时，肺间质病变时肺泡内巨噬细胞、嗜中性粒细胞以及各类趋化因子、炎性和免疫因子聚集，也会损伤肺实质细胞，导致肺纤维化。本组患者病程长约（13.5±4.3）年，RF、ESR、CRP等实验室指标均显示高效价水平，17例患者出现低血氧症。
此外，胸X线片及HRCT检查可直观显示肺内形态，特别是早期无典型肺部症状的RA患者。HRCT可显示轻微肺间质异常，诊断特异性优于普通肺部X线片及常规CT，是目前临床早期诊断RA-ILD以及判断治疗预后的可靠方法[5]。本组38例患者经X线、HRCT检查均有不同程度小叶间隔增厚、磨玻璃影、斑片状或网状阴影、蜂窝状改变等ILD阳性改变。本组资料显示RA-ILD发生相关因素主要有：病程较长、病情反复，高效价类风湿因子阳性、疾病活动性指标持续偏高等。
综上所述，RA病程较长、病情控制差的患者，应早日接受系统治疗，即使无咳嗽、胸闷等临床表现，若反复发作、疾病活动性指标升高者应考虑肺间质病变，早日进行肺功能、HRCT检查，以期早发现早治疗，延缓RA-ILD进展速度。参考文献
[1]孙文文，朱芸，李明，等.类风湿关节炎合并肺间质病变的发病相关因素[J].临床肺科杂志，2013，18（5）：860-861.
[2]中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265-270.
[3]李小燕，邵体红，陈曦，等.类风湿关节炎合并间质性肺病的临床特点[J].安徽医学，2013，34（2）：127-129.
[4]王丽.类风湿关节炎合并肺间质病变的临床特点分析[J].临床合理用药，2013，6（2）：75-76.
[5]刘彦洁，郭芳，王晓宇，等.类风湿关节炎合并肺间质纤维化的临床特征研究[J].临床合理用药，2013，6（9C）：5-6.