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摘要：目的：探讨介入封堵治疗低体重婴儿PDA的安全性及有效性。方法：回顾性分析11例肺炎迁延难愈且心力衰竭低体重PDA患儿的临床资料，着重分析手术的必要性、临床疗效和随访结果。结果：11例患儿均封堵成功，封堵后肺动脉压力降至正常，心功能改善，肺炎治愈，无血管破裂、心包填塞、恶性心律失常、主动脉及肺动脉狭窄、溶血、封堵处残余分流、封堵器移位及脱落等严重并发症。结论：对于经内科保守治疗呼吸道感染无明显改善、心力衰竭无法有效控制、形成肺动脉高压的低体重PDA婴儿，早期介入封堵治疗是安全及有效的。
关键词：低体重、动脉导管未闭、封堵
作者简介：杨舟：湖南省儿童医院心血管内科主治医师
【中图分类号】R473.6【文献标识码】C【文章编号】1672-8602（2014）06-0042-02
动脉导管未闭（PDA）是常见的先天性心脏畸形，导管粗大者常导致反复呼吸道感染且感染难于控制、肺动脉高压、充血性心力衰竭，于早期出现气促、呼吸困难等症状，严重者可危及生命，部分经内科保守治疗效果不佳者常须急症行介入封堵术，而小儿麻醉、介入器械及技术的迅速提高使得动脉导管早期介入封堵术逐渐受到人们的重视。我院于采用介入封堵治疗低体重的PDA婴儿11例取得了较好的效果。
1资料与方法
1.1一般资料
2012年11月至2013年10月在我院新生儿科及ICU收治的PDA合并肺炎患儿11例，年龄26天～4月，体重2.3～3.9kg，男婴4例，女婴7例。所有患儿出生后体检均闻及心脏杂音，心脏彩超检查提示PDA，新生儿期均应用消炎痛治疗[1]，动脉导管未闭合。此次因肺炎入院，其中气促、体重不增、喂养困难6例，哭吵后发绀4例，肺部湿罗音8例，心电监测提示心动过速9例，胸片提示均有肺淤血，其中心胸比大于0.6、心影增大8例，心脏彩超提示左室扩大8例，存在肺动脉高压、双向分流6例，BNP升高9例，强效抗感染治疗肺炎迁延难愈，其中5例曾经或术前正进行机械性辅助呼吸，入院后至介入封堵术前平均住院天数12天。
1.2方法
术前签署手术同意书。选用4F穿刺针穿刺右侧股动、静脉分别置入血管鞘，经静脉行常规右心导管检查，抽取上、下腔静脉、肺动脉血作血气分析，测上、下腔静脉、右房、右室、肺动脉压力；经股动脉送猪尾导管行左心导管检查，抽取升主动脉、降主动脉血作血气分析，测左室、升主动脉、降主动脉压力。行主动脉弓降部造影，观察PDA的位置、形态和大小。选择国产先健或记忆合金公司生产的合适大小PDA封堵器。封堵方法基本同文献报道[2]。封堵过程中严密观察患者症状、下肢氧饱和度以及主、肺动脉压力变化，特别是送输送鞘经未闭动脉导管至主动脉[3]。打开封堵器后暂不释放，严密观察30min以上，监测肺动脉、主动脉压力和下肢动脉血氧饱和度的变化。如肺动脉压力降低20%以上，主动脉压力和动脉血氧饱和度无明显下降，且无全身反应，行升主动脉到降主动脉及左肺动脉到肺动脉主干拉管测压无压力阶差，行主动脉弓造影和B超检查动脉导管处无残余分流、封堵器放置处主动脉侧及肺动脉侧无明显狭窄，可释放封堵器[4]。术后24h、1、3、6月复查BNP、胸片、心电图、心脏彩超。
1.3统计学处理
所有数据用以均数±标准差表示，采用SPSS11.5软件进行统计学处理。封堵前后资料采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
心导管检查提示肺动脉高压9例，造影提示PDA最窄处直径3～5mm，封堵术中均无血管破裂、心包填塞、恶性心律失常，封堵后主动脉及肺动脉无狭窄，封堵处均无残余分流，肺动脉压均降至正常，所有患儿均封堵成功。介入封堵前后主动脉与肺动脉压力的改变情况。
术后24h未发现溶血情况，BNP仍升高7例，复查胸片提示封堵器位置形态正常，心影缩小，肺淤血明显改善，心电图无心律失常，心脏彩超提示封堵器无移位及脱落，封堵处均无残余分流，肺动脉压在正常范围。
术后2例患儿继续机械辅助呼吸，其中1例为ICU患儿，术后第2天拔管，另1例为新生儿科患儿，术后第4天拔管，所有患儿介入封堵术后至出院平均住院天数为5天。
术后1、3、6月随访，包括BNP、胸片、心电图、心脏彩超，均无肺淤血、心律失常，封堵处均无残余分流，主动脉、肺动脉无狭窄，无肺动脉高压，术后6个月时，所有患儿体重均达到同龄幼儿正常标准。介入封堵前后BNP值、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、LVEF值的变化情况2。
3讨论
2004年《先天性心脏经病导管介入治疗指南》建议PDA介入治疗体重4kg以上，年龄6月以上[2]，2011年《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》建议PDA介入治疗体重需4～8kg以上[4]。然而，随着导管介入治疗技术的进步和重症监护的极大发展，早期关闭PDA的有效性及安全性显著提高，使许多危重PDA患儿在早期就能得到及时治疗。本组PDA患儿肺炎难以控制，形成肺高压及心力衰竭，虽然体重低，但早期行PDA介入封堵治疗，阻断了主动脉向肺动脉的血液分流，肺淤血得到改善，肺部感染得以控制，肺循环血容量下降，肺动脉压力下降至正常，左室容量负荷减轻，心功能逐渐恢复正常，术后6个月时所有患儿体重均达到同龄幼儿正常标准，说明早期介入封堵治疗PDA是有效的。
虽然早期行PDA介入封堵术，术中及术后并未发生血管破裂、心包填塞、恶性心律失常、主动脉及肺动脉狭窄、溶血、封堵处残余分流、封堵器移位及脱落等严重并发症，术后2例患儿继续机械辅助呼吸，但随着肺炎的控制、肺高压下降及心功能改善，很快就拔管恢复自主呼吸，所有患儿均痊愈出院，说明早期介入封堵治疗PDA是安全的。
本组患儿中有9例合并有程度不等的肺动脉高压，术中封堵前需评估判断肺动脉高压性质，通过试封堵后观察半小时，测肺动脉压下降满意，无主动脉压急剧升高，血氧饱和度无下降，考虑均为可逆性肺动脉高压，即释放封堵器。 PDA患儿由于左室容量负荷增加而致室壁张力增高，BNP水平明显增高[5]。介入封堵后，改变了左室高容量负荷状态，BNP也将逐渐下降[6]。本组患儿术后1月患儿血浆BNP变化不显著可能与术后短期室壁张力未完全恢复有关，因为PDA封堵术后虽然异常血流被阻断，心脏血流动力学的高动力状态得到纠正，左室形态逐步恢复正常，但这种转归需要一定时间完成，术后3个月BNP恢复正常。封堵后随访，左室舒张期、收缩期内径及左室射血功能均有改善，较术前差异有统计学意义（P<0.05），在3个月时达正常范围，表明3个月时左心室的前负荷已经降至正常范围
对于低体重婴儿的PDA介入封堵术，我们有以下几点体会：1.严格把握手术适应证，因为婴儿动脉导管有可能自行闭合，若非反复或难以控制肺炎、肺动脉高压形成、心功能衰竭，可以推迟手术时机；2.低体重婴儿血管细、心脏壁薄，手术操作一定要轻柔，避免反复操作，要在监视下操作，以免损伤血管壁或心腔壁甚至造成血管破裂、心包填塞；3.手术开始穿刺股动、静脉时，尽量选用小的穿刺针、准确穿刺，避免血管撕裂；4.封堵器选择要合适，婴儿动脉导管弹性好，封堵器偏小可能移位甚至脱落，偏大可能造成主动脉或肺动脉狭窄；5.在进入封堵器时要排尽鞘管内气体，防止气栓进入心脏造成脑或冠状动脉栓塞；6.封堵后行升主动脉到降主动脉及左肺动脉到肺动脉主干拉管测压，根据有无压力阶差结合造影，了解有无主动脉或肺动脉狭窄。
通过本组低体重PDA患儿介入封堵治疗的安全性及有效性观察，我们认为，即使体重低于4kg，PDA的早期介入封堵也是安全及有效的，它除了可减少PDA严重并发症发生机会外，还可使患儿心功能恢复更快速更彻底。但本组样本量较少，仅11例，需收集更多的低体重PDA介入手术病例进行验证性研究。
参考文献
[1]中华医学会小儿外科学分会胸心外科学组.小儿先天性心脏病相关性肺高压诊断和治疗（专家共识）[J].中华小儿外科杂志，2011，32（4），306-318.
[2]中华儿科杂志编委会，中华医学杂志英文版编委会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科志，2004，42（3）：234-239.
[3]周爱卿.先天性心脏病心导管术[M].上海：上海科学技术出版社，2009.176-190.
[4]中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识[J].介入放射学杂志，2011，20（3），172-176.
[5]洪斌，葛均波.脑钠肽对充血性心力衰竭近期预后影响研究进展[J].中国临床医学，2007，14（4）：4752476.
[6]王晓红，王玉敏.血浆脑钠肽在心力衰竭中的临床应用[J].中国实验诊断学，2008，12（10）：1315.
关键词：低体重、动脉导管未闭、封堵
作者简介：杨舟：湖南省儿童医院心血管内科主治医师
【中图分类号】R473.6【文献标识码】C【文章编号】1672-8602（2014）06-0042-02
动脉导管未闭（PDA）是常见的先天性心脏畸形，导管粗大者常导致反复呼吸道感染且感染难于控制、肺动脉高压、充血性心力衰竭，于早期出现气促、呼吸困难等症状，严重者可危及生命，部分经内科保守治疗效果不佳者常须急症行介入封堵术，而小儿麻醉、介入器械及技术的迅速提高使得动脉导管早期介入封堵术逐渐受到人们的重视。我院于采用介入封堵治疗低体重的PDA婴儿11例取得了较好的效果。
1资料与方法
1.1一般资料
2012年11月至2013年10月在我院新生儿科及ICU收治的PDA合并肺炎患儿11例，年龄26天～4月，体重2.3～3.9kg，男婴4例，女婴7例。所有患儿出生后体检均闻及心脏杂音，心脏彩超检查提示PDA，新生儿期均应用消炎痛治疗[1]，动脉导管未闭合。此次因肺炎入院，其中气促、体重不增、喂养困难6例，哭吵后发绀4例，肺部湿罗音8例，心电监测提示心动过速9例，胸片提示均有肺淤血，其中心胸比大于0.6、心影增大8例，心脏彩超提示左室扩大8例，存在肺动脉高压、双向分流6例，BNP升高9例，强效抗感染治疗肺炎迁延难愈，其中5例曾经或术前正进行机械性辅助呼吸，入院后至介入封堵术前平均住院天数12天。
1.2方法
术前签署手术同意书。选用4F穿刺针穿刺右侧股动、静脉分别置入血管鞘，经静脉行常规右心导管检查，抽取上、下腔静脉、肺动脉血作血气分析，测上、下腔静脉、右房、右室、肺动脉压力；经股动脉送猪尾导管行左心导管检查，抽取升主动脉、降主动脉血作血气分析，测左室、升主动脉、降主动脉压力。行主动脉弓降部造影，观察PDA的位置、形态和大小。选择国产先健或记忆合金公司生产的合适大小PDA封堵器。封堵方法基本同文献报道[2]。封堵过程中严密观察患者症状、下肢氧饱和度以及主、肺动脉压力变化，特别是送输送鞘经未闭动脉导管至主动脉[3]。打开封堵器后暂不释放，严密观察30min以上，监测肺动脉、主动脉压力和下肢动脉血氧饱和度的变化。如肺动脉压力降低20%以上，主动脉压力和动脉血氧饱和度无明显下降，且无全身反应，行升主动脉到降主动脉及左肺动脉到肺动脉主干拉管测压无压力阶差，行主动脉弓造影和B超检查动脉导管处无残余分流、封堵器放置处主动脉侧及肺动脉侧无明显狭窄，可释放封堵器[4]。术后24h、1、3、6月复查BNP、胸片、心电图、心脏彩超。
1.3统计学处理
所有数据用以均数±标准差表示，采用SPSS11.5软件进行统计学处理。封堵前后资料采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
心导管检查提示肺动脉高压9例，造影提示PDA最窄处直径3～5mm，封堵术中均无血管破裂、心包填塞、恶性心律失常，封堵后主动脉及肺动脉无狭窄，封堵处均无残余分流，肺动脉压均降至正常，所有患儿均封堵成功。介入封堵前后主动脉与肺动脉压力的改变情况。
术后24h未发现溶血情况，BNP仍升高7例，复查胸片提示封堵器位置形态正常，心影缩小，肺淤血明显改善，心电图无心律失常，心脏彩超提示封堵器无移位及脱落，封堵处均无残余分流，肺动脉压在正常范围。
术后2例患儿继续机械辅助呼吸，其中1例为ICU患儿，术后第2天拔管，另1例为新生儿科患儿，术后第4天拔管，所有患儿介入封堵术后至出院平均住院天数为5天。
术后1、3、6月随访，包括BNP、胸片、心电图、心脏彩超，均无肺淤血、心律失常，封堵处均无残余分流，主动脉、肺动脉无狭窄，无肺动脉高压，术后6个月时，所有患儿体重均达到同龄幼儿正常标准。介入封堵前后BNP值、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、LVEF值的变化情况2。
3讨论
2004年《先天性心脏经病导管介入治疗指南》建议PDA介入治疗体重4kg以上，年龄6月以上[2]，2011年《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》建议PDA介入治疗体重需4～8kg以上[4]。然而，随着导管介入治疗技术的进步和重症监护的极大发展，早期关闭PDA的有效性及安全性显著提高，使许多危重PDA患儿在早期就能得到及时治疗。本组PDA患儿肺炎难以控制，形成肺高压及心力衰竭，虽然体重低，但早期行PDA介入封堵治疗，阻断了主动脉向肺动脉的血液分流，肺淤血得到改善，肺部感染得以控制，肺循环血容量下降，肺动脉压力下降至正常，左室容量负荷减轻，心功能逐渐恢复正常，术后6个月时所有患儿体重均达到同龄幼儿正常标准，说明早期介入封堵治疗PDA是有效的。
虽然早期行PDA介入封堵术，术中及术后并未发生血管破裂、心包填塞、恶性心律失常、主动脉及肺动脉狭窄、溶血、封堵处残余分流、封堵器移位及脱落等严重并发症，术后2例患儿继续机械辅助呼吸，但随着肺炎的控制、肺高压下降及心功能改善，很快就拔管恢复自主呼吸，所有患儿均痊愈出院，说明早期介入封堵治疗PDA是安全的。
本组患儿中有9例合并有程度不等的肺动脉高压，术中封堵前需评估判断肺动脉高压性质，通过试封堵后观察半小时，测肺动脉压下降满意，无主动脉压急剧升高，血氧饱和度无下降，考虑均为可逆性肺动脉高压，即释放封堵器。 PDA患儿由于左室容量负荷增加而致室壁张力增高，BNP水平明显增高[5]。介入封堵后，改变了左室高容量负荷状态，BNP也将逐渐下降[6]。本组患儿术后1月患儿血浆BNP变化不显著可能与术后短期室壁张力未完全恢复有关，因为PDA封堵术后虽然异常血流被阻断，心脏血流动力学的高动力状态得到纠正，左室形态逐步恢复正常，但这种转归需要一定时间完成，术后3个月BNP恢复正常。封堵后随访，左室舒张期、收缩期内径及左室射血功能均有改善，较术前差异有统计学意义（P<0.05），在3个月时达正常范围，表明3个月时左心室的前负荷已经降至正常范围
对于低体重婴儿的PDA介入封堵术，我们有以下几点体会：1.严格把握手术适应证，因为婴儿动脉导管有可能自行闭合，若非反复或难以控制肺炎、肺动脉高压形成、心功能衰竭，可以推迟手术时机；2.低体重婴儿血管细、心脏壁薄，手术操作一定要轻柔，避免反复操作，要在监视下操作，以免损伤血管壁或心腔壁甚至造成血管破裂、心包填塞；3.手术开始穿刺股动、静脉时，尽量选用小的穿刺针、准确穿刺，避免血管撕裂；4.封堵器选择要合适，婴儿动脉导管弹性好，封堵器偏小可能移位甚至脱落，偏大可能造成主动脉或肺动脉狭窄；5.在进入封堵器时要排尽鞘管内气体，防止气栓进入心脏造成脑或冠状动脉栓塞；6.封堵后行升主动脉到降主动脉及左肺动脉到肺动脉主干拉管测压，根据有无压力阶差结合造影，了解有无主动脉或肺动脉狭窄。
通过本组低体重PDA患儿介入封堵治疗的安全性及有效性观察，我们认为，即使体重低于4kg，PDA的早期介入封堵也是安全及有效的，它除了可减少PDA严重并发症发生机会外，还可使患儿心功能恢复更快速更彻底。但本组样本量较少，仅11例，需收集更多的低体重PDA介入手术病例进行验证性研究。
参考文献
[1]中华医学会小儿外科学分会胸心外科学组.小儿先天性心脏病相关性肺高压诊断和治疗（专家共识）[J].中华小儿外科杂志，2011，32（4），306-318.
[2]中华儿科杂志编委会，中华医学杂志英文版编委会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科志，2004，42（3）：234-239.
[3]周爱卿.先天性心脏病心导管术[M].上海：上海科学技术出版社，2009.176-190.
[4]中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识[J].介入放射学杂志，2011，20（3），172-176.
[5]洪斌，葛均波.脑钠肽对充血性心力衰竭近期预后影响研究进展[J].中国临床医学，2007，14（4）：4752476.
[6]王晓红，王玉敏.血浆脑钠肽在心力衰竭中的临床应用[J].中国实验诊断学，2008，12（10）：1315.