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摘要：目的：探讨毒蘑菇中毒患者给予常规抢救治疗外，应用连续性肾脏替代（CRRT）治疗的观察与护理。
方法：12例毒蘑菇中毒患者入院后在急诊科接受洗胃、静脉输液后入血透室行血液灌流后再转入我院重症医学科进行监护、抢救等治疗护理，并行连续性肾脏替代（CRRT）治疗，严密监护病情，并对患者病情发展中出现的一系列并发症及时做相应的抢救、治疗、护理。
结果：12例毒蘑菇中毒患者中有10例患者好转出院，其中2例患者由于进食时饮酒，病情更重，且没有及时行CRRT治疗，病情很快加重，经过治疗、抢救无效，患者死亡。
结论：及早的连续性肾脏替代（CRRT）治疗对毒蘑菇中毒患者可更快速、更有效地消除毒蘑菇毒素及内源性毒素，治疗有效率较高，提高患者的抢救成功率，患者存活率高，连续性肾脏替代（CRRT）治疗可作为治疗毒蘑菇中毒重症患者的一种有效治疗方法。
关键词：毒蘑菇中毒CRRT观察护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0320-01
毒蘑菇又称毒蕈，由于某些毒蘑菇的外观与无毒蘑菇相似，常因误食而引起中毒。毒蘑菇的种类较多，其主要有毒成分为毒蕈碱，毒蕈溶血素、毒太、毒伞太及引起精神症状的毒素等。因食入毒蘑菇所含的毒素种类和分量不同，且患者体质、饮食习惯也不一样，故毒蘑菇中毒的症状也比较复杂，临床表现各异。因无特效解毒药，常规治疗效果极差，误食者死亡率甚高。2012年6月-10月，我们对12例毒菇中毒患者应用连续性肾脏替代治疗（CRRT），疗效满意，现报告如下。
1资料及方法
1.1一般资料。本组12例毒蘑菇中毒患者均为误食，男9例，女3例，年龄12-74岁，平均58岁。就诊时间为误食后3-20小时，误食后患者出现胸闷、头晕、呕吐、进行性呼吸困难等症状。入院后经洗胃、输液、血液灌流后配合CRRT治疗，死亡2例，治愈10例。
1.2治疗方法。
1.2.1急救治疗。①加快毒物排出：立即给予洗胃，及时催吐、导泻。洗胃后成人口服活性炭50-100克，用水调服。并予硫酸镁导泻。②对症与支持治疗：应积极纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。对有肝损害者应给予保肝支持治疗。
1.2.2CRRT治疗。采用抗感染双腔静脉留置针在无菌技术操作原则下行股静脉穿刺。用金宝Prismaflex机器，模式为CVVHDF，采用前置换一般设置为2000-3000ml/h，后置换1000-2000ml/h，血流量150-200ml/min，加温至41℃左右，根据病人血液电解质检查结果决定透析液电解质加入情况，采用肝素钠持续泵入抗凝方法，根据病情及病人血液PT及APTT检验结果调整肝素剂量或做无肝素治疗。
2护理措施
2.1心理护理。毒蘑菇中毒患者大多为误食后出现中毒，而且会一家好几个人中毒，病人和家属面对这种突然的情况，大多都难以接受，认真做好患者与家属的思想工作，给家属说清楚毒蘑菇中毒的危害性，病情危重，并发症多，可并发全身多脏器功能衰竭，而且医疗费用昂贵，甚至可能会人才两空，争取家属的支持与配合。另外，毒蘑菇中毒的危重病人会并发呼吸困难，心肌受损，给患者带来极大地痛苦和恐惧。本组有2例死亡病人，病人死亡后，其家人仍在我科抢救治疗，医护人员说话时应该要注意，如果病人没有条件住在单间病房，应尽量用屏风遮挡，不能让死者的亲属（在院的病人）知道其亲人已经死亡，否则患者会悲观绝望、恐惧，我们要做好耐心细致的心理护理，加强心理疏导，安慰，多给病人鼓励，尽可能满足患者要求，帮助患者度过情绪低谷，使患者配合治疗，同时做好家属的安抚工作。
2.2呼吸道护理。毒蘑菇中毒危重病人往往会并发呼吸衰竭，如果患者出现呼吸困难、SPO2下降，应立即给与气管插管，予以呼吸机辅助呼吸等处理。并做好人工气道的管理，加强翻身、拍背，做好胸部物理治疗，做好气道湿化，及时吸痰，保持呼吸道通畅，我们给病人使用密闭式吸痰方法，从密闭式吸痰管的加药管持续泵入气道湿化液，有文献报道[1]，气道湿化液用碳酸氢钠+注射用水不容易形成痰痂。严格执行无菌操作，做好手卫生，预防肺部感染，10例治愈的病人只有1例出现肺部感染，痰培养有多重耐药的鲍曼不动杆菌。
2.3心肌受损护理。毒蘑菇中毒危重病人会出现心肌受损，应严密心电监护，及时发现心电图异常，报告医生及时处理，遵医嘱予以保护、营养心肌。严密监测每小时出入量，根据每小时入量调节输液速度，预防心衰。如出现血压下降，遵医嘱予以多巴胺等药物微量泵泵入。在更换升压药时应注意防止血压骤降，为了避免因为更换去甲肾上腺素等升压药时引起血压下降，尽量运用双泵方法泵入升压药，以确保病人血循环稳定。
2.4肾功能受损的护理。毒蘑菇中毒危重病人在几小时后会出现尿量减少，血尿、血肌酐升高等肾功能损害症状，应每日检查血液生化，准确记录每小时尿量，根据病情及时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）治疗。
2.5严密观察病情变化。密切观察患者意识状态，瞳孔、心率、心律，血压、脉搏、呼吸、SPO2等情况，发现异常，及时报告医生。积极抢救。准确记录每小时尿量，仔细观察尿液性状，本组病人都出现尿色呈酱油色，甚至肉眼血尿，尿少、无尿等，仔细观察呕吐物及大便颜色，性状、量，以判断有无消化道出血，并防止呕吐物误吸入呼吸道引起窒息。
3CRRT治疗护理
3.1严密观察病情。在CRRT过程中，对患者的体温、心率、呼吸、血压、SPO2及意识状态应进行严密监测，定时监测CVP，Q4h监测血电解质及凝血功能，防止出现电解质酸碱平衡严重紊乱等现象。监测每小时出入量，根据上一个小时入量，调整下一个小时脱水量。因短时间内大量液体在患者体内滤过，患者容易发生体温不升，上机时应注意保暖，给病人加盖盖被，也可通过加温器将液体加温[2]。 3.2抗凝剂应用及护理。根据病人检验凝血功能和血小板情况决定抗凝剂用法，在治疗过程中，遵医嘱每4小时抽血查PT和APTT，根据结果调节肝素剂量。因CRRT过程需要持续应用抗凝剂，可能导致出血或血小板减少，应严密观察有无出血情况。
3.3血管通路的护理。本组患者都采用股静脉置管，应保证血管通路通畅，保持穿刺侧肢体良好体位，妥善固定股静脉置管，避免因翻身、吸痰等导致管路扭曲、脱落，必要时对行CRRT侧肢体予以约束。对躁动患者予以镇静。上机前回抽导管，观察血流量是否满足血滤要求，用50ml注射器，能快速回抽出血液为妥，如果回抽引出血液不畅，应调整管道位置，如果回抽有血栓，予以拔管，重新置管，确保导管内无血栓且血流通畅方可行CRRT。
3.4严格执行无菌操作。上机时，连接各管路保证无菌，更换置换液、透析液时应用安尔碘消毒，股静脉留置导管予以透明聚氨酯敷贴固定，每周更换一次，如有潮湿、血迹、污染、松动时，应随时更换。保证针眼皮肤清洁、干燥，密切观察置管处皮肤情况，是否有红肿等。本组12例患者无出现因操作不当导致感染现象。
3.5注意观察处理各种报警。应掌握机器常见报警识别方法，机器运行过程，密切监测动脉压、静脉压、跨膜压，置换液量、废液量及各个动力泵运转情况，及时发现运行中有无凝血、漏血、血路不畅等情况，并排除报警故障[3]。
4护理体会
毒蘑菇中毒的症状也比较复杂，临床表现各异。因无特效解毒药，常规治疗效果极差，容易导致全身多脏器功能衰竭，误食者死亡率高。告诫市民不要随意吃野生蘑菇，以免中毒。2012年6月-10月我院共收治毒蘑菇中毒患者23例，本组患者12例均为病情危重急诊行血液灌流后转入ICU治疗，其余11例在普通病房行血液灌流等治疗后病情痊愈，死亡的2例患者均为无及时使用CRRT治疗，是由于毒蘑菇中毒病人是批量入院，我科CRRT机器有限，不能同时多个病人使用CRRT治疗，病人家属考虑病人年龄大，不愿意转上级医院继续治疗，同批有3名患者，只能给病人轮流治疗，这2例患者是在其他病人CRRT下机后才给他们进行CRRT治疗，这2例死亡患者可能与CRRT治疗时间延迟有关。另外，还发现病人进食时，如果有饮酒的，毒蘑菇中毒症状会更加严重。监护中发现，饮酒者更早病人就出现一系列的多脏器功能损害症状。
CRRT可根据患者病情在患者床旁治疗，是近年来发展的一项新技术，已经广泛的用于治疗MODS患者，其通透性和吸附能力强，能较好清除中、大分子、炎性介质，血流动力学稳定[4]。CRRT作为一种新技术在ICU抢救中应用越来越广泛。CRRT对护理人员要求较高，护士只有熟练掌握专科技能，通过专业细致的护理才能保证CRRT顺利进行，预防并发症发生，提高治疗效果。因此，严格掌握护理操作技术，做好治疗过程的护理工作，对成功救治毒蘑菇中毒病人，降低死亡率有重要作用。及早的连续性肾脏替代（CRRT）治疗对毒蘑菇中毒患者可更快速、更有效地消除毒蘑菇毒素及内源性毒素，治疗有效率较高，提高患者的抢救成功率，患者存活率高，连续性肾脏替代（CRRT）治疗可作为治疗毒蘑菇中毒重症患者的一种有效治疗方法。
参考文献
[1]徐靓，马丽萍，郑美凤.注射用水加碳酸氢钠持续泵入气道湿化的临床观察[J].护理研究，2010，3
[2]戴伟群.CRRT治疗多器官功能障碍综合征患者的护理[J].中国医药指南，2011，9（9）：304-305
[3]刘彩霞.10例急性百草枯中毒应用CRRT治疗的观察与护理[J].当代医学，2010，9（16）：35-36
[4]张军，陶立坚，宁建平等.连续性静脉血液滤过和血液透析对急性肾脏衰竭患者HGF的影响[J].中国医师杂志，2005，7（2）：171-173
方法：12例毒蘑菇中毒患者入院后在急诊科接受洗胃、静脉输液后入血透室行血液灌流后再转入我院重症医学科进行监护、抢救等治疗护理，并行连续性肾脏替代（CRRT）治疗，严密监护病情，并对患者病情发展中出现的一系列并发症及时做相应的抢救、治疗、护理。
结果：12例毒蘑菇中毒患者中有10例患者好转出院，其中2例患者由于进食时饮酒，病情更重，且没有及时行CRRT治疗，病情很快加重，经过治疗、抢救无效，患者死亡。
结论：及早的连续性肾脏替代（CRRT）治疗对毒蘑菇中毒患者可更快速、更有效地消除毒蘑菇毒素及内源性毒素，治疗有效率较高，提高患者的抢救成功率，患者存活率高，连续性肾脏替代（CRRT）治疗可作为治疗毒蘑菇中毒重症患者的一种有效治疗方法。
关键词：毒蘑菇中毒CRRT观察护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0320-01
毒蘑菇又称毒蕈，由于某些毒蘑菇的外观与无毒蘑菇相似，常因误食而引起中毒。毒蘑菇的种类较多，其主要有毒成分为毒蕈碱，毒蕈溶血素、毒太、毒伞太及引起精神症状的毒素等。因食入毒蘑菇所含的毒素种类和分量不同，且患者体质、饮食习惯也不一样，故毒蘑菇中毒的症状也比较复杂，临床表现各异。因无特效解毒药，常规治疗效果极差，误食者死亡率甚高。2012年6月-10月，我们对12例毒菇中毒患者应用连续性肾脏替代治疗（CRRT），疗效满意，现报告如下。
1资料及方法
1.1一般资料。本组12例毒蘑菇中毒患者均为误食，男9例，女3例，年龄12-74岁，平均58岁。就诊时间为误食后3-20小时，误食后患者出现胸闷、头晕、呕吐、进行性呼吸困难等症状。入院后经洗胃、输液、血液灌流后配合CRRT治疗，死亡2例，治愈10例。
1.2治疗方法。
1.2.1急救治疗。①加快毒物排出：立即给予洗胃，及时催吐、导泻。洗胃后成人口服活性炭50-100克，用水调服。并予硫酸镁导泻。②对症与支持治疗：应积极纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。对有肝损害者应给予保肝支持治疗。
1.2.2CRRT治疗。采用抗感染双腔静脉留置针在无菌技术操作原则下行股静脉穿刺。用金宝Prismaflex机器，模式为CVVHDF，采用前置换一般设置为2000-3000ml/h，后置换1000-2000ml/h，血流量150-200ml/min，加温至41℃左右，根据病人血液电解质检查结果决定透析液电解质加入情况，采用肝素钠持续泵入抗凝方法，根据病情及病人血液PT及APTT检验结果调整肝素剂量或做无肝素治疗。
2护理措施
2.1心理护理。毒蘑菇中毒患者大多为误食后出现中毒，而且会一家好几个人中毒，病人和家属面对这种突然的情况，大多都难以接受，认真做好患者与家属的思想工作，给家属说清楚毒蘑菇中毒的危害性，病情危重，并发症多，可并发全身多脏器功能衰竭，而且医疗费用昂贵，甚至可能会人才两空，争取家属的支持与配合。另外，毒蘑菇中毒的危重病人会并发呼吸困难，心肌受损，给患者带来极大地痛苦和恐惧。本组有2例死亡病人，病人死亡后，其家人仍在我科抢救治疗，医护人员说话时应该要注意，如果病人没有条件住在单间病房，应尽量用屏风遮挡，不能让死者的亲属（在院的病人）知道其亲人已经死亡，否则患者会悲观绝望、恐惧，我们要做好耐心细致的心理护理，加强心理疏导，安慰，多给病人鼓励，尽可能满足患者要求，帮助患者度过情绪低谷，使患者配合治疗，同时做好家属的安抚工作。
2.2呼吸道护理。毒蘑菇中毒危重病人往往会并发呼吸衰竭，如果患者出现呼吸困难、SPO2下降，应立即给与气管插管，予以呼吸机辅助呼吸等处理。并做好人工气道的管理，加强翻身、拍背，做好胸部物理治疗，做好气道湿化，及时吸痰，保持呼吸道通畅，我们给病人使用密闭式吸痰方法，从密闭式吸痰管的加药管持续泵入气道湿化液，有文献报道[1]，气道湿化液用碳酸氢钠+注射用水不容易形成痰痂。严格执行无菌操作，做好手卫生，预防肺部感染，10例治愈的病人只有1例出现肺部感染，痰培养有多重耐药的鲍曼不动杆菌。
2.3心肌受损护理。毒蘑菇中毒危重病人会出现心肌受损，应严密心电监护，及时发现心电图异常，报告医生及时处理，遵医嘱予以保护、营养心肌。严密监测每小时出入量，根据每小时入量调节输液速度，预防心衰。如出现血压下降，遵医嘱予以多巴胺等药物微量泵泵入。在更换升压药时应注意防止血压骤降，为了避免因为更换去甲肾上腺素等升压药时引起血压下降，尽量运用双泵方法泵入升压药，以确保病人血循环稳定。
2.4肾功能受损的护理。毒蘑菇中毒危重病人在几小时后会出现尿量减少，血尿、血肌酐升高等肾功能损害症状，应每日检查血液生化，准确记录每小时尿量，根据病情及时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）治疗。
2.5严密观察病情变化。密切观察患者意识状态，瞳孔、心率、心律，血压、脉搏、呼吸、SPO2等情况，发现异常，及时报告医生。积极抢救。准确记录每小时尿量，仔细观察尿液性状，本组病人都出现尿色呈酱油色，甚至肉眼血尿，尿少、无尿等，仔细观察呕吐物及大便颜色，性状、量，以判断有无消化道出血，并防止呕吐物误吸入呼吸道引起窒息。
3CRRT治疗护理
3.1严密观察病情。在CRRT过程中，对患者的体温、心率、呼吸、血压、SPO2及意识状态应进行严密监测，定时监测CVP，Q4h监测血电解质及凝血功能，防止出现电解质酸碱平衡严重紊乱等现象。监测每小时出入量，根据上一个小时入量，调整下一个小时脱水量。因短时间内大量液体在患者体内滤过，患者容易发生体温不升，上机时应注意保暖，给病人加盖盖被，也可通过加温器将液体加温[2]。 3.2抗凝剂应用及护理。根据病人检验凝血功能和血小板情况决定抗凝剂用法，在治疗过程中，遵医嘱每4小时抽血查PT和APTT，根据结果调节肝素剂量。因CRRT过程需要持续应用抗凝剂，可能导致出血或血小板减少，应严密观察有无出血情况。
3.3血管通路的护理。本组患者都采用股静脉置管，应保证血管通路通畅，保持穿刺侧肢体良好体位，妥善固定股静脉置管，避免因翻身、吸痰等导致管路扭曲、脱落，必要时对行CRRT侧肢体予以约束。对躁动患者予以镇静。上机前回抽导管，观察血流量是否满足血滤要求，用50ml注射器，能快速回抽出血液为妥，如果回抽引出血液不畅，应调整管道位置，如果回抽有血栓，予以拔管，重新置管，确保导管内无血栓且血流通畅方可行CRRT。
3.4严格执行无菌操作。上机时，连接各管路保证无菌，更换置换液、透析液时应用安尔碘消毒，股静脉留置导管予以透明聚氨酯敷贴固定，每周更换一次，如有潮湿、血迹、污染、松动时，应随时更换。保证针眼皮肤清洁、干燥，密切观察置管处皮肤情况，是否有红肿等。本组12例患者无出现因操作不当导致感染现象。
3.5注意观察处理各种报警。应掌握机器常见报警识别方法，机器运行过程，密切监测动脉压、静脉压、跨膜压，置换液量、废液量及各个动力泵运转情况，及时发现运行中有无凝血、漏血、血路不畅等情况，并排除报警故障[3]。
4护理体会
毒蘑菇中毒的症状也比较复杂，临床表现各异。因无特效解毒药，常规治疗效果极差，容易导致全身多脏器功能衰竭，误食者死亡率高。告诫市民不要随意吃野生蘑菇，以免中毒。2012年6月-10月我院共收治毒蘑菇中毒患者23例，本组患者12例均为病情危重急诊行血液灌流后转入ICU治疗，其余11例在普通病房行血液灌流等治疗后病情痊愈，死亡的2例患者均为无及时使用CRRT治疗，是由于毒蘑菇中毒病人是批量入院，我科CRRT机器有限，不能同时多个病人使用CRRT治疗，病人家属考虑病人年龄大，不愿意转上级医院继续治疗，同批有3名患者，只能给病人轮流治疗，这2例患者是在其他病人CRRT下机后才给他们进行CRRT治疗，这2例死亡患者可能与CRRT治疗时间延迟有关。另外，还发现病人进食时，如果有饮酒的，毒蘑菇中毒症状会更加严重。监护中发现，饮酒者更早病人就出现一系列的多脏器功能损害症状。
CRRT可根据患者病情在患者床旁治疗，是近年来发展的一项新技术，已经广泛的用于治疗MODS患者，其通透性和吸附能力强，能较好清除中、大分子、炎性介质，血流动力学稳定[4]。CRRT作为一种新技术在ICU抢救中应用越来越广泛。CRRT对护理人员要求较高，护士只有熟练掌握专科技能，通过专业细致的护理才能保证CRRT顺利进行，预防并发症发生，提高治疗效果。因此，严格掌握护理操作技术，做好治疗过程的护理工作，对成功救治毒蘑菇中毒病人，降低死亡率有重要作用。及早的连续性肾脏替代（CRRT）治疗对毒蘑菇中毒患者可更快速、更有效地消除毒蘑菇毒素及内源性毒素，治疗有效率较高，提高患者的抢救成功率，患者存活率高，连续性肾脏替代（CRRT）治疗可作为治疗毒蘑菇中毒重症患者的一种有效治疗方法。
参考文献
[1]徐靓，马丽萍，郑美凤.注射用水加碳酸氢钠持续泵入气道湿化的临床观察[J].护理研究，2010，3
[2]戴伟群.CRRT治疗多器官功能障碍综合征患者的护理[J].中国医药指南，2011，9（9）：304-305
[3]刘彩霞.10例急性百草枯中毒应用CRRT治疗的观察与护理[J].当代医学，2010，9（16）：35-36
[4]张军，陶立坚，宁建平等.连续性静脉血液滤过和血液透析对急性肾脏衰竭患者HGF的影响[J].中国医师杂志，2005，7（2）：171-173