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【摘要】目的：观察闭合复位外固定支架治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果。方法：2009年8月～2010年3月间采用闭合复位外固定支架治疗老年股骨粗隆间骨折78例，男42例，女36例，平均73.8岁。合并糖尿病者13例，高血压及心脏疾患者27例，慢性阻塞性肺部疾患者15例，脑梗塞者4例，同时有2种以上合并症者11例。骨折按Evans分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型29例，Ⅲ型41例，Ⅳ型4例。伤后至手术时间2～6天，平均手术时间30分钟。术后指导患者进行功能锻炼。结果：所有病例均得到随访，随访3～9个月，骨折均在4个月内愈合，出现局部疼痛3例；钉孔无菌性渗出4例，经患肢制动，换药后愈合；术后无菌性螺钉松动1例；下肢深静脉血栓形成0例；膝关节僵硬1例，髋内翻2例。围手术期及术后3个月无死亡病例。按Merled Aubigne-Poctel髋关节功能评价总优良率89.7%。结论：闭合复位外固定支架治疗老年股骨粗隆间骨折可缩短手术时间，创伤小，固定可靠，并发症少。对于伴有内科疾病的老年患者尤为适用。
【关键词】外固定支架;粗隆间骨折;并发症
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0040-02
股骨粗隆间骨折的患者中大部分为老年人，有许多基础疾病如心衰、高血压病、冠心病、糖尿病等，不能耐受麻醉或手术，且大多老年患者具有骨质疏松症，给手术治疗带来困难，要求我们在处理老年股骨粗隆骨折时需要多科合作，降低手术风险，尽量为病人创造手术条件。我们从2009年8月～2010年3月间我科收治老年新鲜股骨粗隆间骨折病例78例，均采用闭合复位外固定支架治疗老年股骨粗隆间骨折取得良好疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料:
78例新鲜股骨粗隆间骨折患者中男42例，女36例，损伤原因：跌伤致伤49例、车祸26例、坠落伤3例，年龄65～92岁，平均73.8岁，全部患者均有不同程度的骨质疏松，有21例患者在外伤前就有程度轻重不同的腰背酸痛，并且未系统治疗过骨质疏松。其中合并糖尿病者13例，高血压及心脏疾患者27例，慢性阻塞性肺部疾患者15例，脑梗塞者4例，同时有2种以上合并症者11例。骨折按Evans分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型29例，Ⅲ型41例，Ⅳ型4例。入院后完善检查，并积极治疗内科疾病，在患者身体状况能耐受麻醉下尽早手术治疗。伤后至手术时间2～6天。
1.2治疗方法
手术方法：全部患者采用连续硬膜外麻醉。所有患者均于骨科牵引床上，以C型臂X光机透视下，首先行手法闭合复位，牵引下患肢屈髋外展、外旋，然后内收内旋患肢。使用于股骨近端型单臂外固定架，切开皮肤时要屈膝，注意一定要充分切开阔筋膜。透视下进针2枚外固定螺杆沿股骨颈穿入股骨头，两枚螺杆呈约10°夹角，但下方螺钉必须贴近股骨矩，远端两枚螺杆与股骨干纵轴垂直，将外固定器与螺杆相连，旋紧外固定器各旋钮。手术时间20～40分钟，平均30分钟。
术后处理：术后给以广谱抗生素3天预防感染，积极治疗内科疾患。初期（受伤后两周内） 由于气滞血瘀，需消肿止痛，以活血化瘀为主，口服田七液、去伤片等。中期（伤后3至4周）用治法有和营止痛法、接骨续筋法等；常用的中成药为田七液、生骨片。后期（4周以后） 损用治法有补气养血法、补益肝肾法、补养脾胃法等；骨宝液、生骨片等。外用药物：骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀功效的伤科黄水。骨折中后期可选用具有活血散瘀、消肿止痛、接骨续筋作用的生骨帖。
术后观察钉孔处于有无渗出，每天酒精消毒1次，术后当天即指导患者进行患肢股四头肌等长收缩锻炼，即可在床上坐起，3周后可持双拐患肢不负重下床活动。对于严重骨质疏松的患者，延长患肢开始活动的时间术后骨折端有骨痂生长后扶双拐下床站立、行走，平均住院时间11天。
2 结果
所有病例均得到随访，随访3～9个月，骨折均在4个月内愈合，出现局部疼痛3例；钉孔无菌性渗出4例，经患肢制动，换药后愈合；术后无菌性螺钉松动1例；下肢深静脉血栓形成0例；膝关节僵硬1例，髋内翻2例。围手术期及术后3个月无死亡病例。参照Harris评分标准评定患者髋关节功能恢复情况，将其10项内容分为疼痛、行走和关节活动度四个方面进行评定，评估术后髋关节功能总分平均87.3分。
Merled Aubigne-Poctel髋关节功能评价
髋关节功能优（%） 良（%）中（%） 差（%）
例数59 (75.6) 11（14.1）5（6.5）3（3.8）
3 讨论
3.1 股骨粗隆间骨折多发生于老年人，本组患者年龄最大92岁，最小65岁，平均年龄73.8岁。所有患者造成骨折的创伤均较重，骨折后失血量大，多数患者同时伴有心血管疾病、高血病、糖尿病、慢支炎、肺气肿等脏器代偿功能差，对内固定术式难以耐受，故寻求一种能充分估计患者对各种术式及固定的耐受性，做到创伤小、固定可靠、手术时间短、能早期下床活动的方法格外重要。传统的骨牵引治疗，肢体功能恢复多较困难，易发生膝关节僵直、屈伸功能障碍及髋内翻畸形，疗程长病人痛苦大，重者甚至死亡，如Evans[1]统计牵引治疗1395例，病死率为30.6%。而开复位内固定术式，手术时间长，创伤大，失血较多，合并其他潜在并发症可能性大，有一定禁忌[2]。故本组患者我们采用外固定支架固定治疗，优良率88.4%，效果良好，可供借鉴。
3.2 应用外固定支架治疗股骨粗隆间骨折，具有以下优点：①手术时间短，一般为手术时间20～40min，平均30min，创伤小，失血量少于50毫升，对血运破坏小。②可在局麻下完成，安全有效，操作简单，术后即可在床上活动，可辅以CPM功能锻炼，便于护理。骨折愈合及肢体功能恢复快，并且取出支架简便，门诊即可完成。③外固定支架稳定可靠，符合生物力学要求[2]。固定于颈的两枚螺钉分别打于股骨距(倾斜角150°)，增强了抗弯能力，打于张力线下，增强了抗张能力，克服骨折面分离的拉应力。④可根据骨折愈合情况，调节固定支架的加压装置，使之动力化，通过骨折端的轴向加压，可促进骨折愈合。
3．3 手术时机的选择。手术时机的选择至关重要，由于老年患者多有内科疾病，手术前12～24小时内科检查和治疗是必要的。Zuckerman等报道推迟固定超过3天，术后1年内死亡率增加1倍，所以手术患者内科情况稳定，应在入院后1～3天内手术。术中切开皮肤时要充分屈膝，注意一定要充分切开阔筋膜，以便术后功能锻炼时，筋膜相对固定螺钉活动，预防术后局部疼痛及膝关节僵硬。术后功能锻炼在患者全身状况允许的情况下要求早期、尽可能无痛，医师要提供详尽的指导，使患者尽早恢复伤前的生活质量。
参考文献
［1］Evans EM. The treatment of intertrochanteric fracture of the femur［J］.Bone Joint surg (Rr)，1994，31：90.
［2］毛德军，蔡福君，周建国，等.有限切开DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折［J］.西部医学，2007，19(4)：602-603.
［3］合润基，黄士中，邹天明，等.股骨转子间骨折压缩外固定支架的生物力学研究现状及应用［J］.中华骨科杂志，1994，14(10)：58587.
【关键词】外固定支架;粗隆间骨折;并发症
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0040-02
股骨粗隆间骨折的患者中大部分为老年人，有许多基础疾病如心衰、高血压病、冠心病、糖尿病等，不能耐受麻醉或手术，且大多老年患者具有骨质疏松症，给手术治疗带来困难，要求我们在处理老年股骨粗隆骨折时需要多科合作，降低手术风险，尽量为病人创造手术条件。我们从2009年8月～2010年3月间我科收治老年新鲜股骨粗隆间骨折病例78例，均采用闭合复位外固定支架治疗老年股骨粗隆间骨折取得良好疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料:
78例新鲜股骨粗隆间骨折患者中男42例，女36例，损伤原因：跌伤致伤49例、车祸26例、坠落伤3例，年龄65～92岁，平均73.8岁，全部患者均有不同程度的骨质疏松，有21例患者在外伤前就有程度轻重不同的腰背酸痛，并且未系统治疗过骨质疏松。其中合并糖尿病者13例，高血压及心脏疾患者27例，慢性阻塞性肺部疾患者15例，脑梗塞者4例，同时有2种以上合并症者11例。骨折按Evans分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型29例，Ⅲ型41例，Ⅳ型4例。入院后完善检查，并积极治疗内科疾病，在患者身体状况能耐受麻醉下尽早手术治疗。伤后至手术时间2～6天。
1.2治疗方法
手术方法：全部患者采用连续硬膜外麻醉。所有患者均于骨科牵引床上，以C型臂X光机透视下，首先行手法闭合复位，牵引下患肢屈髋外展、外旋，然后内收内旋患肢。使用于股骨近端型单臂外固定架，切开皮肤时要屈膝，注意一定要充分切开阔筋膜。透视下进针2枚外固定螺杆沿股骨颈穿入股骨头，两枚螺杆呈约10°夹角，但下方螺钉必须贴近股骨矩，远端两枚螺杆与股骨干纵轴垂直，将外固定器与螺杆相连，旋紧外固定器各旋钮。手术时间20～40分钟，平均30分钟。
术后处理：术后给以广谱抗生素3天预防感染，积极治疗内科疾患。初期（受伤后两周内） 由于气滞血瘀，需消肿止痛，以活血化瘀为主，口服田七液、去伤片等。中期（伤后3至4周）用治法有和营止痛法、接骨续筋法等；常用的中成药为田七液、生骨片。后期（4周以后） 损用治法有补气养血法、补益肝肾法、补养脾胃法等；骨宝液、生骨片等。外用药物：骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀功效的伤科黄水。骨折中后期可选用具有活血散瘀、消肿止痛、接骨续筋作用的生骨帖。
术后观察钉孔处于有无渗出，每天酒精消毒1次，术后当天即指导患者进行患肢股四头肌等长收缩锻炼，即可在床上坐起，3周后可持双拐患肢不负重下床活动。对于严重骨质疏松的患者，延长患肢开始活动的时间术后骨折端有骨痂生长后扶双拐下床站立、行走，平均住院时间11天。
2 结果
所有病例均得到随访，随访3～9个月，骨折均在4个月内愈合，出现局部疼痛3例；钉孔无菌性渗出4例，经患肢制动，换药后愈合；术后无菌性螺钉松动1例；下肢深静脉血栓形成0例；膝关节僵硬1例，髋内翻2例。围手术期及术后3个月无死亡病例。参照Harris评分标准评定患者髋关节功能恢复情况，将其10项内容分为疼痛、行走和关节活动度四个方面进行评定，评估术后髋关节功能总分平均87.3分。
Merled Aubigne-Poctel髋关节功能评价
髋关节功能优（%） 良（%）中（%） 差（%）
例数59 (75.6) 11（14.1）5（6.5）3（3.8）
3 讨论
3.1 股骨粗隆间骨折多发生于老年人，本组患者年龄最大92岁，最小65岁，平均年龄73.8岁。所有患者造成骨折的创伤均较重，骨折后失血量大，多数患者同时伴有心血管疾病、高血病、糖尿病、慢支炎、肺气肿等脏器代偿功能差，对内固定术式难以耐受，故寻求一种能充分估计患者对各种术式及固定的耐受性，做到创伤小、固定可靠、手术时间短、能早期下床活动的方法格外重要。传统的骨牵引治疗，肢体功能恢复多较困难，易发生膝关节僵直、屈伸功能障碍及髋内翻畸形，疗程长病人痛苦大，重者甚至死亡，如Evans[1]统计牵引治疗1395例，病死率为30.6%。而开复位内固定术式，手术时间长，创伤大，失血较多，合并其他潜在并发症可能性大，有一定禁忌[2]。故本组患者我们采用外固定支架固定治疗，优良率88.4%，效果良好，可供借鉴。
3.2 应用外固定支架治疗股骨粗隆间骨折，具有以下优点：①手术时间短，一般为手术时间20～40min，平均30min，创伤小，失血量少于50毫升，对血运破坏小。②可在局麻下完成，安全有效，操作简单，术后即可在床上活动，可辅以CPM功能锻炼，便于护理。骨折愈合及肢体功能恢复快，并且取出支架简便，门诊即可完成。③外固定支架稳定可靠，符合生物力学要求[2]。固定于颈的两枚螺钉分别打于股骨距(倾斜角150°)，增强了抗弯能力，打于张力线下，增强了抗张能力，克服骨折面分离的拉应力。④可根据骨折愈合情况，调节固定支架的加压装置，使之动力化，通过骨折端的轴向加压，可促进骨折愈合。
3．3 手术时机的选择。手术时机的选择至关重要，由于老年患者多有内科疾病，手术前12～24小时内科检查和治疗是必要的。Zuckerman等报道推迟固定超过3天，术后1年内死亡率增加1倍，所以手术患者内科情况稳定，应在入院后1～3天内手术。术中切开皮肤时要充分屈膝，注意一定要充分切开阔筋膜，以便术后功能锻炼时，筋膜相对固定螺钉活动，预防术后局部疼痛及膝关节僵硬。术后功能锻炼在患者全身状况允许的情况下要求早期、尽可能无痛，医师要提供详尽的指导，使患者尽早恢复伤前的生活质量。
参考文献
［1］Evans EM. The treatment of intertrochanteric fracture of the femur［J］.Bone Joint surg (Rr)，1994，31：90.
［2］毛德军，蔡福君，周建国，等.有限切开DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折［J］.西部医学，2007，19(4)：602-603.
［3］合润基，黄士中，邹天明，等.股骨转子间骨折压缩外固定支架的生物力学研究现状及应用［J］.中华骨科杂志，1994，14(10)：58587.