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【摘要】目的:提高医务人员对慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的诊断水平，以减少误诊、漏诊率。方法:回顾性分析我院2003-01~2011-01间，慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸110例，并总结误诊原因。结果:本组误诊12例，误诊为慢性阻塞性肺疾病急性发作6例、哮喘急性发作3例、急性左心衰竭3例等。误诊时间为4~72 h。结论:对出现病情变化的慢性阻塞性肺疾病患者，应提高警惕、认真体检、常规行胸部X线检查，必要时行胸部CT检查，从而降低慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的误诊、漏诊率。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病;自发性气胸;误诊
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0042-02
自发性气胸是慢性阻塞性肺疾病（COPD）的常见并发症之一。但因为临床表现不典型、合并症多、进展快、病情凶险，易出现误诊、漏诊，而危及患者生命。因此，为减少COPD并发气胸的漏诊、误诊发生率，提高临床诊治水平，现回顾性分析我院2003-01~2011-01间收治的COPD并发自发性气胸患者110例中误诊的12例病历资料。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
我院自2003-01~2011-01间，共收治COPD并发自发性气胸110例。其中，误诊12例，误诊率为22.7%（25/110）。本组12例患者均符合COPD的诊断标准。12例中，男性10例，女性2例。年龄51~86岁，平均68.5岁。
1.2 发病诱因:
12例误诊患者出现自发性气胸的诱因为肺部感染者7例，剧烈咳嗽者4例，过度用力者1例。
1.3 临床表现:
明显紫绀12例，气管移位2例，患侧呼吸音减弱或消失5例，无典型气胸体征5例。缓慢发病者7例（60%），均表现为胸闷、呼吸困难、紫绀在原有的基础上逐渐加重；起病急骤者5例（40%），其中呼吸困难、紫绀、胸痛突然加重2例，呼吸困难、端坐呼吸、大汗1例，呼吸困难、烦躁不安、神经精神症状1例。
1.4 气胸诊断、类型及萎缩程度:
12例中，8例经拍片或CT检查确诊，2例经胸腔诊断性穿刺抽气确诊。其中，闭合性气胸3例，交通性气胸6例，张力性气胸3例。肺萎陷程度：<20%，2例；20%~50%，4例；>50%，6例。
1.5 治疗方法:
所有患者均予以休息、吸氧、抗感染、止咳、化痰、平喘等处理。气胸的治疗根据气胸类型、程度及病情轻重，而采取不同措施。单纯抽气治疗1例；胸腔闭式引流11例。其中，2例持续负压引流10 d仍未复张，转外科治疗。
2 结果
2.1 误诊情况:
收治的110例患者累计误诊12例，误诊率为11.7%（12/110）。误诊时间为4~72 h。误诊为COPD加重6例，哮喘发作3例，急性左心衰竭1例，心绞痛或心肌梗死1例，急性肺栓塞1例。
2.2 治疗转归:
在休息、吸氧、抗感染治疗的基础上，1例经胸腔穿刺排气治愈，10例经胸腔闭式引流治愈，1例死亡。
3 讨论
COPD导致自发性气胸属于呼吸系统的常见急诊之一。特别是老年自发性气胸患者常有慢性肺部基础疾病，发生气胸，常被基础疾病所掩盖，易导致临床漏诊和误诊。
分析本组病例误诊、漏诊原因：（1）临床医生对COPD并发气胸的警惕性不够。COPD并发气胸患者，常有多次急性加重就诊经历，易习惯性的认为是COPD急性发作。在本组病例中由此导致误诊者6例；（2）查体不够仔细。由于发生气胸后，病变部位叩、听诊变化不明显而发生误诊；（3）没有及时拍胸片，据报道未经放射线检查误诊率达46.00%。有的患者由于病史长、肺功能较差，平时一般活动即出现胸闷、气促，一旦发生气胸即出现呼吸衰竭、休克、甚至昏迷，来不及做胸片或胸部CT等检查，本组有此类情况4例；（4）受一些其他病症和部分辅助检查的误导造成。本组多达28%的患者被误诊为急性左心衰、肺栓塞等，表明很多医生对于引起呼吸困难的常见疾病临床特点了解不够；（5）老年人由于痛觉敏感性下降，气胸发生时胸痛常不明显。本组胸痛发生率仅29%；（6）观察病情不够。本组误诊时间最长达3 d，按COPD急性发作处置，给予广谱抗生素，激素及氨茶碱等治疗，呼吸困难却进行性加重，若能留心观察患者对治疗的反应，动态观察心肺体征变化情况，则完全有可能避免误诊；（7）部分COPD患者由于反复支气管周围感染引起胸膜粘连，可出现包裹性气胸，此类患者气胸线常不明显。此外，在胸部X线平片上，肺大疱和气胸的鉴别有一定困难。
通过本组病例的回顾性分析，对于COPD患者出现下列情况时应高度警惕气胸：①不能用原发疾病解释的突发性气促、呼吸困难加重，伴刺激性干咳或胸痛，尤其是既往曾发生过气胸者；②呼吸困难或哮喘加剧，经常规抗感染、平喘等治疗，无明显缓解者；③有气管移位、有局限性或患侧呼吸音减弱或消失，且叩诊有过清音或鼓音者；④病人烦躁、大汗淋漓、紫绀迅速加重，双侧呼吸音改变不一致者；⑤呼吸衰竭难以纠正，进行性低氧血症。疑是气胸存在，应认真进行体格检查，立即行X线胸片检查，必要时行诊断性胸腔穿刺来明确诊断。同时，注意有无双侧局限性气胸、纵隔气肿的存在。CT检查对少量气胸、局限性气胸及肺大疱和肺气肿的鉴别，比X线更敏感和准确。
参考文献
［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病的诊断指南〔J〕•中华内科杂志，2002，41（9）：640~646•
［2］ 胡贵方，曾玉琼•COPD并发自发性气胸62例临床分析〔J〕•中国全科医学，2005，8（3）：172•
［3］ 程红，邵华军，裴咏桢，等•老年自发性气胸52例临床分析〔J〕•临床肺科杂志，2006，11（6）：778~779•
［4］ 邓成英•慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸56例分析〔J〕•临床肺科杂志，2008，13（8）：982~983•
［5］ 叶任高，陆再英•内科学〔M〕•第6版•北京：人民卫生出版社，2006：110~115•
【关键词】慢性阻塞性肺疾病;自发性气胸;误诊
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0042-02
自发性气胸是慢性阻塞性肺疾病（COPD）的常见并发症之一。但因为临床表现不典型、合并症多、进展快、病情凶险，易出现误诊、漏诊，而危及患者生命。因此，为减少COPD并发气胸的漏诊、误诊发生率，提高临床诊治水平，现回顾性分析我院2003-01~2011-01间收治的COPD并发自发性气胸患者110例中误诊的12例病历资料。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
我院自2003-01~2011-01间，共收治COPD并发自发性气胸110例。其中，误诊12例，误诊率为22.7%（25/110）。本组12例患者均符合COPD的诊断标准。12例中，男性10例，女性2例。年龄51~86岁，平均68.5岁。
1.2 发病诱因:
12例误诊患者出现自发性气胸的诱因为肺部感染者7例，剧烈咳嗽者4例，过度用力者1例。
1.3 临床表现:
明显紫绀12例，气管移位2例，患侧呼吸音减弱或消失5例，无典型气胸体征5例。缓慢发病者7例（60%），均表现为胸闷、呼吸困难、紫绀在原有的基础上逐渐加重；起病急骤者5例（40%），其中呼吸困难、紫绀、胸痛突然加重2例，呼吸困难、端坐呼吸、大汗1例，呼吸困难、烦躁不安、神经精神症状1例。
1.4 气胸诊断、类型及萎缩程度:
12例中，8例经拍片或CT检查确诊，2例经胸腔诊断性穿刺抽气确诊。其中，闭合性气胸3例，交通性气胸6例，张力性气胸3例。肺萎陷程度：<20%，2例；20%~50%，4例；>50%，6例。
1.5 治疗方法:
所有患者均予以休息、吸氧、抗感染、止咳、化痰、平喘等处理。气胸的治疗根据气胸类型、程度及病情轻重，而采取不同措施。单纯抽气治疗1例；胸腔闭式引流11例。其中，2例持续负压引流10 d仍未复张，转外科治疗。
2 结果
2.1 误诊情况:
收治的110例患者累计误诊12例，误诊率为11.7%（12/110）。误诊时间为4~72 h。误诊为COPD加重6例，哮喘发作3例，急性左心衰竭1例，心绞痛或心肌梗死1例，急性肺栓塞1例。
2.2 治疗转归:
在休息、吸氧、抗感染治疗的基础上，1例经胸腔穿刺排气治愈，10例经胸腔闭式引流治愈，1例死亡。
3 讨论
COPD导致自发性气胸属于呼吸系统的常见急诊之一。特别是老年自发性气胸患者常有慢性肺部基础疾病，发生气胸，常被基础疾病所掩盖，易导致临床漏诊和误诊。
分析本组病例误诊、漏诊原因：（1）临床医生对COPD并发气胸的警惕性不够。COPD并发气胸患者，常有多次急性加重就诊经历，易习惯性的认为是COPD急性发作。在本组病例中由此导致误诊者6例；（2）查体不够仔细。由于发生气胸后，病变部位叩、听诊变化不明显而发生误诊；（3）没有及时拍胸片，据报道未经放射线检查误诊率达46.00%。有的患者由于病史长、肺功能较差，平时一般活动即出现胸闷、气促，一旦发生气胸即出现呼吸衰竭、休克、甚至昏迷，来不及做胸片或胸部CT等检查，本组有此类情况4例；（4）受一些其他病症和部分辅助检查的误导造成。本组多达28%的患者被误诊为急性左心衰、肺栓塞等，表明很多医生对于引起呼吸困难的常见疾病临床特点了解不够；（5）老年人由于痛觉敏感性下降，气胸发生时胸痛常不明显。本组胸痛发生率仅29%；（6）观察病情不够。本组误诊时间最长达3 d，按COPD急性发作处置，给予广谱抗生素，激素及氨茶碱等治疗，呼吸困难却进行性加重，若能留心观察患者对治疗的反应，动态观察心肺体征变化情况，则完全有可能避免误诊；（7）部分COPD患者由于反复支气管周围感染引起胸膜粘连，可出现包裹性气胸，此类患者气胸线常不明显。此外，在胸部X线平片上，肺大疱和气胸的鉴别有一定困难。
通过本组病例的回顾性分析，对于COPD患者出现下列情况时应高度警惕气胸：①不能用原发疾病解释的突发性气促、呼吸困难加重，伴刺激性干咳或胸痛，尤其是既往曾发生过气胸者；②呼吸困难或哮喘加剧，经常规抗感染、平喘等治疗，无明显缓解者；③有气管移位、有局限性或患侧呼吸音减弱或消失，且叩诊有过清音或鼓音者；④病人烦躁、大汗淋漓、紫绀迅速加重，双侧呼吸音改变不一致者；⑤呼吸衰竭难以纠正，进行性低氧血症。疑是气胸存在，应认真进行体格检查，立即行X线胸片检查，必要时行诊断性胸腔穿刺来明确诊断。同时，注意有无双侧局限性气胸、纵隔气肿的存在。CT检查对少量气胸、局限性气胸及肺大疱和肺气肿的鉴别，比X线更敏感和准确。
参考文献
［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病的诊断指南〔J〕•中华内科杂志，2002，41（9）：640~646•
［2］ 胡贵方，曾玉琼•COPD并发自发性气胸62例临床分析〔J〕•中国全科医学，2005，8（3）：172•
［3］ 程红，邵华军，裴咏桢，等•老年自发性气胸52例临床分析〔J〕•临床肺科杂志，2006，11（6）：778~779•
［4］ 邓成英•慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸56例分析〔J〕•临床肺科杂志，2008，13（8）：982~983•
［5］ 叶任高，陆再英•内科学〔M〕•第6版•北京：人民卫生出版社，2006：110~115•