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摘要：健康老龄化背景下政府出台系列政策大力推行医养结合，但基层政策执行出现大量偏差现象，难以实现需要为本的健康福利政策定位，对政府决策有效性、合理性形成考验。本文主要采用文献梳理与批判性反思的方法，将政府、社会、市场等多方互动博弈的健康治理理念融合进经典的史密斯政策执行偏差模型，并根据这一新建构的理论框架，结合现实状况进行过程分析。本文从政策本身特性、执行主体、目标群体、执行环境等维度分析医养结合政策何以执行偏差——有以下可能解释：医养问题的复杂性、政策质量低劣与工具组合不合理、政府部门内部与外部不同组织及人员的利益冲突、老年人口及其家庭的服务需要难以满足、科层结构与政治体制的阻碍、法律法规约束与统一领导协调的不足、各方资源的短缺以及政府-社会-市场协同的矛盾。本文的理论基础、分析框架创新性地弥补了既有研究的不足，同时基于分析解释就促进健康治理体系与治理能力现代化提出了可供参考的对策建议。
关键词：医养结合；政策执行；健康治理；健康老龄化；治理现代化
中图分类号：D63；R197文献标识码：A文章编号：2095-5103（2021）05-0079-12
作者简介：刘泽伟，南京大学社会学院硕士研究生。
一、问题提出
中国正处于人口老龄化快速发展时期，老年人口数量快速增加，老年社会福利需要不断增长，在哪养老、如何养老等议题越来越受到高度重视。有研究表明，居家养老、社区养老、机构养老各有优缺点与适用范围，应该结合老年健康状况区分而不可偏废混淆[1]。数据显示，2018年中国老年人中有1.8亿患有慢性病，患有一种及以上慢性病的比例高达75%，失能、部分失能约4000万人[2]，全国每百位老年人所需养老机构床位数将由2005年的2.15%迅速提高到2025年的4.57%[3]。老有所医在养老议题中逐渐成为焦点，养老服务需求逐渐集中于医疗健康服务方面，然而我国养老服务和医疗服务互不衔接的局面使得老年人的需要无法得到有效满足。
从2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》，到2015年《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，再到2019年《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》，国家相继出台了一系列政策文件，推动并引导医养结合理念落地，地方政府与社区也在实践中开展了多种医养结合服务探索[4]。然而，在政府大力主导推动与社区积极探索下，医养结合政策的实际执行却出现了越来越多的偏差现象，诸如重视医疗机构层面而忽视社区服务、社区筹资渠道单一、人员结构不合理、医养结合机构发展不均衡、服务内容单一且流于形式等等[5][6]。这些现象一方面偏离了医养结合政策的初衷与定位，不符合当前中国转型期社会福利政策以需要为本的目标定位[7]，不利于老年健康需要满足、生活质量提高；另一方面更造成了经济与社会资源浪费，影响养老制度整体构建与运行，使政策制定的合理性遭受考验，甚至可能因为福利刚性在未来政策收缩时面临更多社会问题[8]。总而言之，在健康老龄化的背景下，医养结合政策回应社会需要而受政府青睐，却又在基层与社区执行中出现大量偏差现象，阻碍医疗、养老等重要社会建设议题的推进，本文将通过文献梳理，结合现实进行反思，尝试解读医养结合政策何以执行偏差的问题。
二、文献回顾与分析框架
1.医养结合政策的执行偏差
医养结合的概念一经提出便引发了大量研究涌入。笔者以“医养结合”为“篇名”在中国知网进行检索，发现截至2021年2月已经出现了3300余份文献，这些文献集中在2013年以后。进一步筛选这些文献，以“医养结合政策”为检索词可得到60余条结果，以“医养结合困境/问题/难题/障碍”为检索词可得到300余条结果，而以“医养结合执行/运行”为检索词仅有结果20余条。不难看出当前医养结合的相关研究有以下特点：第一，研究数量已经相当丰富，医药卫生、人口学、社会学、政治学、公共管理等多个领域学者参与其中；第二，学者们通过理论思辨、案例研究等不同方法开展研究；第三，这些研究围绕医养结合的背景、内涵、必要性、可行性、困境、改进对策等方面作出了专业贡献；第四，整体来看，这些研究还可以更加深入、更加细化，例如前面几条检索数据就说明批评反思的声音还不够多，对政策执行层面的聚焦更显薄弱，从政策执行偏差的相似说法（如政策变形、走样、运行阻碍等）来看同样也是如此。事实上，医养结合领域的发展始终离不开政策的作用，从政策制订设计到執行扩散，乃至评估监管以及可能的终结。因此，从政策过程这一方向切入医养结合研究既符合医养结合的发展过程，也能弥补既有研究倾向的不足，为政府决策与行政提供参考。
具体来看，政策过程方向的医养结合研究主要分为以下几类：对国家政策体系、工具、实施路径与模式进行的哲学思辨或宏观比较，利用实证方法对国家政策文本进行内容分析或理论探讨，聚焦地方政策推行的经验总结等[9][10][11]。目前仅有不足十篇文献从政策执行视角切入，且主要是聚焦个别省份案例分析的学位论文，从宏观层面进行整体性研究的仍为少数。从政策执行视角切入的研究中，一方面，从理论框架来看，研究者们采用了经典的政策评估指标框架、史密斯执行过程框架、福利多元主义理论等，还有的从上述理论框架中提取精华，结合研究问题提出了自创的四重结构框架，包括资源短缺与目标冲突的“直接动因”、模糊政策与复杂科层的“诱发环境”、激励不足与约束缺乏的“主体因素”、观念滞后与经济理性的“机会空间”等。另一方面，从研究对象政策执行来看，研究者们区分了政策执行的不同变形风险，包括政策替换、政策选择、政策扩大、政策抵制等，涉及了丰富细致的偏差现象类型[11][12][5]。然而，这些研究在理论框架运用上，尽管有着翔实的经验资料佐证，但分析思路与理论贴合还不够紧密；在研究对象的呈现上，尽管对政策执行作出了不同维度描述，但仍停留在现象层面，缺乏背后深层原因的透彻分析。这些前人研究为本文继续探索医养结合政策执行偏差成因与相关理论框架应用提供了参考方向。 事实上，执行研究是国内外公共政策、社会政策等学科的一个经典研究领域，涌现出了相当多成熟的理论框架、概念模型与研究发现，并形成了自上而下、自下而上和整合研究等不同路径[13]138。对政策执行偏差进行分析，不可回避的经典是史密斯建构的框架模型，他认为政策执行过程中理想化的政策、执行主体、目标群体以及环境因素这四个组成部分会产生张力，对政策形成反馈，直接影响政策执行的有效性，其中理想化的政策是指政策本身的合理性、合法性、可行性等，执行主体是指政策执行组织和人员，目标群体是指政策实施适用的对象，政策环境是指与政策生存空间紧密相关联的因素[14]。史密斯框架模型简洁清晰，适用性较好，对政策执行过程有完整系统论述，提供了分析政策执行过程的理想框架，目前在健康教育、家庭医生签约、智慧康养等健康研究领域也有了诸多合适的应用[15][16][17]。本文将在这一模型基础上形成分析框架对医养结合的政策执行偏差进行分析。
2.健康治理的新转向
在健康老龄化背景下，医养结合高度关注老年人口的医疗养护需要。不过，研究表明，尽管医疗养护对个体健康至关重要，但其功效仅占15—20%，影响更深远的是健康的社会决定因素，涵盖了个体日常生活环境、社会结构因素等方方面面[18][19]。正如联合国全球治理委员会认为，治理是公共或私人的个体或机构处理、解决共同事务的方法总和，是一个采取共同行动调和不同利益相关方的持续过程[20]25。健康与健康权的实现是复杂的跨领域问题，围绕健康的社会决定因素解决健康议题涉及多方主体与专业领域，这一过程本质上也是治理的过程[21]，由此自然引出了健康治理（Health Governance）的概念。
健康治理最早受世界卫生组织推动，成为近年来卫生政策研究的热点，包括卫生系统组织结构、健康管理工具等一系列健康干预的现象或措施[22]。健康治理理念在国外经历了从强化初级卫生保健、健康促进到将健康融入所有政策的演变[23]，在国内陆续出台的《“健康中国2030”规划纲要》《健康中国行动（2019-2030）》延续了国际演变路径，并提出要建立全球卫生健康共同体。目前已有的共识是，健康治理是管理到治理理念转向的结果，是健康研究、健康社会与健康中国建设的全新范式[24]。
在回应如何实现健康治理的实践研究中，学界着重关注了“将健康融入所有政策”的治理趋势以及政府自身、政府与社会等不同主体的协同治理模式。一类研究者认为政府应肩负责任，高效完成宏观的健康治理职能[25]。例如通过对多个国家案例进行比较，归纳出健康治理启动与实施阶段的宏观要素与政策工具[26]。第二类研究则聚焦在健康治理的规则性，认为应该在制度与政策领域通过明确不同参与者的角色与责任更好地完成健康目标[27]。例如有的研究者分析了在政策执行过程中如何协调不同参与者，实现社会团结与健康治理现代化的目标[28]。有的研究者明确了政府与社会合作执行政策时应共享价值理念、建立沟通机制、构建网络平台、注重公民参与，政府自身则应注重自上而下、协调合作的纵横治理[22]。可以说第一类研究告诉我们在宏观层面进行健康政策分析时，健康治理应该基于怎样的框架、放在怎样的位置上去认识；第二类研究则围绕政策执行偏差与否、如何优化执行为健康治理提供详细的要点与建议指引。结合本文研究主题，这两类研究都为分析框架的建立作出了贡献。
3.分析框架
由前面论述可知，从政策过程这一方向进行医养结合研究具有合理性与创新性，尤其是选择政策执行偏差作为切入点。作为人口老龄化与健康老龄化背景下的一项政府政策，医养结合在解决健康、养老议题的过程中绕不开健康的社会决定因素，绕不开政府、社会、市场等多方主体的互动博弈。因此，本文选择从健康治理的框架利用政策执行偏差模型对医养结合进行分析，具体来说是将健康治理的主体与互动结构、史密斯政策执行模型相结合，形成分析框架，并结合现实状况进行批判反思（图1）。在此之前，还需要明确框架中的一些变量关系假设。
第一，医养结合政策本身特性要考虑两点，一方面是政策问题本身的复杂性，另一方面是由于目标错误、模糊、标准冲突等因素带来的政策质量低劣、工具组合不合理。第二，医养结合政策执行主体的内涵较为丰富，围绕政策执行的组织和人员都可以囊括进来，例如中央与地方政府及其行政人员、医疗机构与养老机构及其服务人员等等，对执行主体的分析常常基于利益视角，即政策本质是对人与人之间利益关系的制度安排，从制订到执行都伴随着利益考量与博弈。第三，医养结合政策目标群体主要是指老年人口及其家庭，既要考察人群的服务需要，也要考虑政策的目标定位是否满足人群需要。第四，医养结合政策执行环境同样可以从兩方面分析，包括政策执行体系的内部环境，例如政策执行的科层结构、政治体制、配套的医疗卫生、社会养老规章制度等，以及政策执行情境的外部环境，例如基层地方社会规范、资源结构、整体医疗与养老现状等。第五，上述涉及的分析概念、主体彼此之间有着相互的影响，限于本文仅作理论层面探讨，暂不对相互影响关系的具体形式、数量大小一一作出区分，而是基于主要概念以及部分关系进行分析。第六，政策执行的过程始终伴随着政府、市场与社会三者的互动，事实上多元协同的政策执行就是实现健康治理的过程。此外健康治理范式中涉及的治理角色、责任、工具等与政策执行有所交叉，将在具体分析而非结构要点中体现。接下来，本文将基于建构的分析框架结合当前医养结合的现状进行分析。
三、医养结合政策执行的体系与偏差类型
2013年以来，国家层面颁布了一系列医养结合政策来推动我国医养结合服务发展。仅以国务院政策文本为例，先后下发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于促进健康服务业发展的若干意见》《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》《中医药健康服务发展规划（2015—2020年）》《关于印发〈全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）〉的通知》等文件，对如何积极推进医养结合工作进行了详细规划部署，涉及基本原则、发展目标、重点任务、保障措施等一系列要点。地方政府在执行医养结合政策的过程中，也探索出了诸多服务模式[29][4]。 一是养老机构内设医疗机构的执行模式。当前较为普遍的医养结合做法是在养老机构中设置医务室、护理院等医疗机构，引入医疗团队运营。二是医疗机构内设养老机构的执行模式。这一模式更多在公立医院内开展，或者是公立医院自主增设康复护理院等服务机构，或者是为民营养老机构提供场地。三是医疗机构和养老机构协议合作的执行模式。一般来说，这一模式的执行原则有三种：医疗机构为养老机构开通预约就诊通道；社区卫生医疗机构与小型养老机构直接签订随访跟踪服务协议；公立医院外派医护人员长期进驻养老服务机构。四是医疗机构转型发展的执行模式。有些地方正在探索由卫生系统转设或引入社会资本开发专门的康养护理院、医养结合机构。
在政策执行过程中，容易出现的偏差类型有政策替换、政策选择、政策扩大、政策抵制等[12]。进一步考察上述医养结合政策执行模式的探索，可以发现，执行偏差在这一领域的表现形式各有差异。医养结合政策执行的替换偏差一般指基层地方将原有政策改变为新政策，这一新政策表面上与原有政策相似，但实质与原有目标背离，例如国家规定的医养结合机构数量、接诊案例等。医养结合政策执行的选择偏差一般指基层地方会从一系列政策中选择对其有利的政策执行，其余则选择忽略，例如盲目追求中央有关医养结合政策的财政补贴等。医养结合政策执行的扩大偏差一般指在政策原有内容中增添捆绑对其有利的政策，例如当前卫生、民政部门各自主政医疗与养老服务，在医养结合中会捆绑彰显各自绩效的内容。医养结合政策执行的抵制偏差一般指在基层地方不严格落实原有政策规定，遇到矛盾冲突也不积极处理，例如医养结合相关政策补贴由于基层抵制而难以落实到位。上述医养结合政策执行偏差的表现形式在结合健康治理失效的内在机理分析中将得到进一步阐述。
四、医养结合政策何以执行偏差：健康治理失效的内在机理
1.医养结合政策本身特性分析
对医养结合政策本身特性的关注包括政策问题本身的复杂性、政策文本质量的低劣、政策目标的精确与有效性、可实施性等等因素。首先，从政策问题来看，医疗、养老涉及的健康问题涉及不同人群不同组织主体，其复杂性毋庸置疑，因此这里不作赘述。其次，从政策目标来看，目标定位冲突往往是政策本身特性分析中的考察要素[30]。就医养结合政策而言，当前系列政策忽视了医疗卫生政策与老年福利政策最大的目标冲突，在医疗卫生政策目标中，疾病治疗与健康促进是核心，而老年福利政策目标中以适度普惠的老龄福祉增进为核心，前者强调的专业性、特殊性与后者强调的公共性往往容易引发冲突，造成政策本身的问题。最后，从政策文本来看，当前不少研究对其质量的考察基于内容与政策工具组合展开。接下来，笔者将重点就医养结合政策本身在工具组合上的不合理展开论述。
一般认为，当前一系列医养结合政策可以分为需求型、供给型、环境型[31]。需求型政策工具基于需求理论，表现为政府医养结合政策对以市场、社会为主体的医疗、养老资源结合的拉动力。例如政府通过采购、价格补贴、示范/试点项目、服务外包等措施，释放老年人服务需求。供给型政策工具基于供给理论，表现为政策对具体服务结合的推动力。例如完善人才支持、基础设施、资本投入等生产要素配置。环境型政策工具基于市场均衡理论，综合考虑供给与需求，从法规管制、政策红利等方面营造良好市场环境。
从政策工具组合的内涵来看，当前医养结合的一系列政策中，需求型工具十分缺乏。尽管医养结合的试点/示范项目在政策文本中较多，但切实的政府采购、财政补贴、服务外包等很少。文本提到的保险支持中，更多是商业保险、长期护理險等，没有与医疗保险有效衔接。供给型政策工具相比而言较多，对于基础设施建设的关注不在少数，但更为重要的人才支持、资金投入、信息支撑似乎被忽视了。这一现象阻碍了医养结合的专业性、可持续性、参与广度与服务便捷性，难以从根本上激发医养结合发展的内在活力。至于环境型政策工具尽管占据主要地位，体现了政府对医养结合服务监管的重视，但是过于繁复的标准规则反倒相互抵牾。例如以下一些情形：
第一，当前一些医养结合机构内包括医务室、护理站、保健站等各种形式，《关于印发医养结合机构服务指南（试行）的通知》中却相对缺乏这些不同机构部门建设的明确标准。第二，关于医养结合的概念尚无统一界定，仅在政策文本中就有医养融合、医养结合等。第三，关于具体服务模式、合作机制等都处于探索阶段而不够明朗。在宏观层面大力鼓动、铺大规模的背景下，缺乏清晰、统一、适度的细节设计不仅会阻碍医养结合的准入便利，不利于开放性市场环境形成，更直接导致了实践中自由裁量空间过大，具体执行部门出现截然不同的操作逻辑，加剧了执行过程的盲目与随意等问题。
2.医养结合政策执行主体分析
公共选择学派认为，政治领域的执行主体同样遵循着经济人假设，他们在执行过程中也可能存在谋取组织利益和个人利益的行为，从而导致“政府失灵”的现象[32]。医养结合作为政府大力推动、医疗机构与养老机构参与结合的一项政策，其执行主体包括中央与地方各个部门、组织及其个人。前述的医养结合政策执行模式中可以看出，具体的执行主体至少包括政府卫生健康部门、民政养老部门、公立医院、民营养老机构、社区卫生服务中心、专办医养结合机构或护理院等等。在这些主体中，地方政府部门更多通过承担宏观政策引导、运营过程监管等职责来执行医养结合政策，医疗与养老机构则通过直接提供服务来执行医养结合政策。结合理论分析可以发现，这里的执行主体都兼有经济人、社会人身份，如卫生部门有强化健康治理职能、扩大老年群体医疗市场的诉求，民政部门则有把握养老服务主导的诉求，此外医保部门、医疗机构、养老机构都有着自身诉求，合作过程都伴随着利益考量与博弈。下面具体举例来分析这些主体的合作过程：
首先，政府横向层面的部门合作出现了低效问题。如前所述卫生、民政等部门各有诉求，由此很可能造成医养结合服务贪多求全、尾大不掉，整体质量低下，难以满足老年人需要与政策目标定位。当前政策规定机构养老模式中应在养老机构内设医疗服务，居家养老模式中应采取送医上门服务。然而由于机构、服务所属部门不同，侧重点有所差异，利益诉求不同下服务专业性也难以保证。 其次，中央与地方政府的利益博弈表现更为普遍。如果采取养老机构内设医疗机构的模式，地方政府执行者为获得中央财政补贴，可能会申请各类经费来扩张机构规模，从而忽略真正影响可持续发展的人才支持、服务改善等方面。地方政府甚至很容易响应号召，扎堆打造医养结合试点/示范项目，而不考虑当地实际情况与民众需要，更可能影响地区原有医疗机构、养老机构发展。
再次，政府与社会、市场部门的合作同样容易出现利益冲突。由于政府购买服务的形式在当前成为主流，医养结合服务领域一旦出现购买行为，就事实确立了政府与其他外部组织的委托代理关系。政府部门关注医养结合政策的有效性与公信力，市场部门关注医疗、养老服务结合的效率与效益，社会部门不仅关注效益与自身发展，还要关注医养结合服务社会目标与公正性的实现。尽管在中央与地方政府协同中，委托代理理论似乎也能解释，但政府与其他组织的委托代理更多被深入地分析，尤其是在当前社会组织、市场部门发育尚不完善的时期，委托人如何设计最优契约激励代理人避免利益冲突问题是不得不考虑的风险之处[33]。
最后，机构之间利益诉求差异也会带来不良后果。如政策规定公立医院资源丰富的地区可积极稳妥地将部分公立医院转型为康复院、老年护理院等延续性医疗服务机构。然而全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%都分布在大医院。公立医院资源丰富的地区往往经济效益较好，市场运营收入远高于康复院、老年护理院，因而他们缺乏合作改制动力[12]。上述利益诉求差异带来的合作难度，由于缺乏合理利益安排，最终阻碍了执行组织的参与。
作为医养结合服务最直接的人员主体，基层医、养、护人员群体则面临激励不足的困境。一般认为，医养结合服务提供者的人才质量、业务能力、资质准入、职业认同、晋升空间、待遇保障是影响医养结合制度可持续化发展的关键因素。然而当前医养结合服务提供者存在着专业技能缺乏、文化水平较低、工作视野狭窄等不足[5]。
例如社区养老服务人员队伍缺乏稳定性，常常由社区管理者临时组织居民为老人提供服务，一些小型养老机构人员干不了一个月便自行离开[34]。而已有的服务人员往往大部分没有接受老年服务等相关专业训练。他们尽管依据经验能够解决一些问题，但随着医养结合问题深入发展，仍可能面临“技能恐慌”，难以满足老年人生理、心理等全方位的健康需要。社区医疗服务人员方面情况则更不理想，一项统计数据显示，截至2013年底我国社区卫生服务中心的执业医师仅104116人，且大部分为专科医生，使得社区老年人常见病难以得到及时有效医治[35]26。
上述现象反映了服务激励不足的问题。当前，基层医疗机构成为政府财政拨款单位，人事制度采取“定编定岗不定人、能进能出全员聘”原则。可以想象，如果基层医护人员的数量受到限制，大力推动医养结合将带来工作数量与压力的双重增加。基层医护人员很容易陷入“钱少事多心累”的抱怨中，进而降低工作积极性。如此何谈吸引优质医护人才，何谈保证服务专业性与质量。
3.医养结合政策目标群体分析
从健康管理到健康治理，只有一字之差但理念变迁巨大，在此框架下的政策执行不仅包含了政府、市场与社会三者良性、活跃的协同，更包含了以需要为本、以人为本，以及变被动管制为主动参与。因此对医养结合政策执行偏差的分析必须重视目标群体的需要与主动参与。从《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》等政策文本中可以看到，当前我国医养结合政策的目标群体具体包括健康、基本健康、不健康、生活无法自理的四类老年人；其中重点是最后一类，涉及严重慢性病老年人、残疾老年人、患绝症老年人等等。现实中医养结合服务对多样化的目标群体往往考虑不周。一些社区医养结合機构往往忽视了那些不能完全自理或完全不能自理的老人。这一群体的上门医疗护理服务往往相对较少，基础设施、服务内容、收费标准等不够贴合。可以说，社区养老服务多年来存在的既有问题并没有因为医疗服务的引进与结合得到缓解。此外，现有不同的医养结合模式对老年人的差异化需要也尚未进行精细化的分析，尤其在与医疗资源配置的关系上，这在一些研究中已有佐证[36]。
目标群体分析的另一个层面是关于服务需要的满足与目标定位的实现，这里重点考虑的是主动参与性。老年人及其家庭本身对医养结合的熟悉了解程度如何、接受态度如何、信任程度如何，是他们能否主动参与的重要前提，也是实现医养结合目标定位的重要因素。一些研究对医养结合政策的知晓率、满意度作出了调查：例如成都8个社区的居民知晓率为14.06%，北京2所医养结合机构周边社区居民的不知晓率竟超过50%，徐州2所公立医院的45例患者及 281例照顾者中，有87.12%从未听说或只是听说但不了解医养机构，镇江2所医养结合机构的130名老年人中，对服务收费、精神需要满足的满意度仅有54.6%和30.0%，潍坊2所医养结合机构的157名老年人反映休闲娱乐、精神心理方面的服务满意度最低[37][38][39][40][41]。结合现实观察与上述数据可以看出，一方面，老年人及其家庭这一目标群体对优质惠民的医疗服务、养老服务有诉求但无渠道，当前基层社会对医养结合政策的宣传力度与效果值得反思；另一方面，受限于医养结合服务的整体发展阶段与政策执行过程的不足，政策目标群体对医养结合的信任程度、满意程度在政策制定与执行中还没有得到有效考量。
上述问题可以从政府与社会民众合作中的信息沟通过程来解读。政府作为政策制定者与执行者在政策信息上占有优势，而在具体的目标需要上存在劣势，相较而言，社会民众作为服务接受者难以看见政策过程全景，也难以对政策执行进行有效监督，甚至他们自身可能存在过度医疗的需要。政府与民众之间的信息不对称表现为政策执行偏差、服务满意度低下等现象。这些现象不断进行着再循环，阻碍了医养结合与健康治理的整体发展进程。
4.医养结合政策执行环境分析
与健康治理环境类似，医养结合的政策执行环境包括政府、社会与市场的互动场域。按照本文分析框架，政策执行体系的内部环境与政策执行情境的外部环境具体涉及政策执行的科层结构、政治体制、配套规章制度、基层地方的社会资源等。在政策执行研究中，一般认为科层结构以及配套体制机制的内在张力会导致执行偏差，遵循自上而下的解释路径，这一领域产生了“条块结构”“压力型体制”“运动式治理”等深入细致且富于本土解释力的概念[42][43][44]。 首先，在医养结合政策执行中，条块结构、压力型体制、运动式治理的现象同样存在。医养结合政策得到中央政府到地方基层的强有力推动，由此给政府带来了指标与问责的压力。前面我们已经提到这样一个涉及多部门协同合作、社会与市场广泛参与的领域，往往会涉及多个纵横交错的节点与连接处。一旦某处的沟通协调不畅，医养结合政策将呈现很大的碎片化风险。而这时政府往往面临政策工具选择上的困惑，陷入“只要治理失效，就制定新政策来回应”的困境，由此阻碍医养结合目标实现，加速政策执行与健康治理的整体失效。事实上，“上面千条线，下面一根针”形象地描述了基层行政这个重要节点连接处的状态。当中央政府大力推行某些政策，积极开展评估检查，甚至摊派指标，“上有政策，下有对策”的现象往往就会出现。因此，从根本上促进国家治理体系与治理能力现代化，深化改革还值得进一步探索。
其次，在中国政治环境中还需要考虑一种特殊的领导形态，即临时性领导小组。这一组织由地位高的领导人直接协调各个行政部门，为了推动某项重大公共政策而设立，在实践中发挥着协调沟通、“下情上达”、减少执行摩擦成本、监督政策执行、强有力保证政策效果等作用[42]。在现实生活中，中央农村工作领导小组、中央反腐败协调小组、就业工作领导小组、疫情防控工作领导小组等等，成为常规治理方式之外的补充。在医养结合领域，尚没有中央层面统一的工作领导小组，仅在少数地方有自设的领导小组，对健康治理效果如何还有待检验。
最后，在执行具体环境中绕不开资源短缺性的问题。需求无限，资源有限，政策执行实施必然伴随着人、财、物、信息、技术等经济、政治与社会资源投入。老年人及其家庭的确有着多样化的健康养老需要，但也可能陷入过度医疗、过度养老的怪圈。政府、市场、社会也是资源有限，例如当前优质的医疗机构、养老机构，财政补贴、税收减免、建设用地等等都处于紧缺状态，是否能普惠地满足老年人及其家庭基本的医养结合需要尚且值得探讨。而一旦多元主体中一方投入过多或是过少，都有可能带来合作态势的失衡，加剧政策执行、乃至整个健康领域的治理难题。
五、结论与建议
在人口老龄化、健康老龄化背景下，医养结合政策回应了我国养老服务与医疗服务互不衔接、老年人及其家庭健康养老的多样化需要。然而尽管政府出台系列政策大力推行，医养结合的基层执行落实却出现偏差。这难以实现需要为本的福利政策目标定位，对政府决策有效性、合法性、合理性等也形成考验，阻碍医疗、养老等重要社会问题的改善推进。在文献回顾基础上，本文选择从政策过程方向出发，由政策执行偏差切入，采用了经典的史密斯政策执行模型，从健康的社会决定因素出发，引出健康治理的理论，进而将政府、社会、市场等多方互动的健康治理框架融合进史密斯政策执行模型，得出了基于健康治理的医养结合政策执行偏差分析框架。
根据新建构的分析框架，结合现实状况，本文对医养结合政策的本身特性、执行主体、目标群体、执行环境进行了批判反思，具体分析了医养结合政策执行偏差与治理失效的内在机制：政策问题本身的复杂性、政策质量低劣、目标冲突、工具组合不合理、政府部门内部与外部不同组织及人员的利益博弈、老年人口及其家庭的服务需要与满足情况、科层结构与政治体制的阻碍、法律法规约束与统一领导协调的不足、各方资源的短缺以及政府-社会-市场协同的矛盾等因素，解释了健康治理框架下医养结合政策执行偏差失效的过程。
各地实际情况千差万别，无法放之四海皆准，因此未来更需要进一步的案例实证研究检验。而且从健康治理框架切入医养结合研究仍在少数，具体健康治理过程中的主体互动与结构特征也需要进一步的细致分析。尽管本文存在诸多不足，但结合理论分析框架与国内整体发展现状，仍可以得出一些值得进一步研究论证的建议：
一是完善医养结合政策工具组合。平衡需求型、供给型、环境型工具占比，推动政策细节设计更加清晰、统一与适度，尤其是医养结合服务标准等重要政策。提高医养结合准入便利与市场开放性。如前所述国内医养结合政策中部门职权配置、权责边界、协调机制还缺乏清晰说明，非常需要做出大的调整。
二是妥善处理不同组织及人员的利益冲突。给予明确、充分的利益激励安排，调动基层组织及人员积极性。提升基层医、养、护人员的人才质量、业务能力、职业认同、晋升空间、待遇保障。一线服务组织与人员是推动医养结合深入发展所必须依靠的重要力量，他们的积极性缺乏在前述偏差成因分析中已经得到较多分析，在未来需要从具体可落地的激励举措方面进一步探索。
三是减少政策制定的盲目性与目标群体阻碍，倡导“循证决策”。依法履行决策机制程序，充分调研老年人口及其家庭这一目标群体政策需要与满足情况，在此基础上制定并执行政策。需健全依法决策机制要求，把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定确定为医养结合的行政决策法定程序，形成有关四类不同老年人口医养结合服务需要的系统性、科学性评估结果并落实执行。
四是拓宽政策执行的社会支持。加强对医养结合政策宣传普及，缓解政府与民众的信息不对称，积极获取医疗机构、养老机构、社会民众的认同，鼓励社会与市场力量投资。从长远来看，医养结合领域避免不了跨部门合作，既然涉及多方主体，必然需要兼顾平衡不同的利益相关方。在未来需要进一步加强对医养结合政策的宣传，通过信息传递增强政策认同，从而形成支持友好的医养结合政策执行环境。
五是确定医养结合服务的管理主体，探索成立医养结合工作领导小组。健全规范的执行监督、信息反馈、成效考核体系，促进健康治理體系与治理能力现代化。尽管部分城市已经开始试点领导小组，但医养结合工作能否进入全国性领导小组议程设置的视野，还取决于医养结合整体发展进程。不过本质上，这一行动初衷是希望借由领导小组的组织形式促进政策执行的科学性与合作协调的平衡性。因此未来探索其他有效促进健康治理现代化的组织形式也是一种方向。 参考文献：
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责任编辑：乐之
关键词：医养结合；政策执行；健康治理；健康老龄化；治理现代化
中图分类号：D63；R197文献标识码：A文章编号：2095-5103（2021）05-0079-12
作者简介：刘泽伟，南京大学社会学院硕士研究生。
一、问题提出
中国正处于人口老龄化快速发展时期，老年人口数量快速增加，老年社会福利需要不断增长，在哪养老、如何养老等议题越来越受到高度重视。有研究表明，居家养老、社区养老、机构养老各有优缺点与适用范围，应该结合老年健康状况区分而不可偏废混淆[1]。数据显示，2018年中国老年人中有1.8亿患有慢性病，患有一种及以上慢性病的比例高达75%，失能、部分失能约4000万人[2]，全国每百位老年人所需养老机构床位数将由2005年的2.15%迅速提高到2025年的4.57%[3]。老有所医在养老议题中逐渐成为焦点，养老服务需求逐渐集中于医疗健康服务方面，然而我国养老服务和医疗服务互不衔接的局面使得老年人的需要无法得到有效满足。
从2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》，到2015年《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，再到2019年《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》，国家相继出台了一系列政策文件，推动并引导医养结合理念落地，地方政府与社区也在实践中开展了多种医养结合服务探索[4]。然而，在政府大力主导推动与社区积极探索下，医养结合政策的实际执行却出现了越来越多的偏差现象，诸如重视医疗机构层面而忽视社区服务、社区筹资渠道单一、人员结构不合理、医养结合机构发展不均衡、服务内容单一且流于形式等等[5][6]。这些现象一方面偏离了医养结合政策的初衷与定位，不符合当前中国转型期社会福利政策以需要为本的目标定位[7]，不利于老年健康需要满足、生活质量提高；另一方面更造成了经济与社会资源浪费，影响养老制度整体构建与运行，使政策制定的合理性遭受考验，甚至可能因为福利刚性在未来政策收缩时面临更多社会问题[8]。总而言之，在健康老龄化的背景下，医养结合政策回应社会需要而受政府青睐，却又在基层与社区执行中出现大量偏差现象，阻碍医疗、养老等重要社会建设议题的推进，本文将通过文献梳理，结合现实进行反思，尝试解读医养结合政策何以执行偏差的问题。
二、文献回顾与分析框架
1.医养结合政策的执行偏差
医养结合的概念一经提出便引发了大量研究涌入。笔者以“医养结合”为“篇名”在中国知网进行检索，发现截至2021年2月已经出现了3300余份文献，这些文献集中在2013年以后。进一步筛选这些文献，以“医养结合政策”为检索词可得到60余条结果，以“医养结合困境/问题/难题/障碍”为检索词可得到300余条结果，而以“医养结合执行/运行”为检索词仅有结果20余条。不难看出当前医养结合的相关研究有以下特点：第一，研究数量已经相当丰富，医药卫生、人口学、社会学、政治学、公共管理等多个领域学者参与其中；第二，学者们通过理论思辨、案例研究等不同方法开展研究；第三，这些研究围绕医养结合的背景、内涵、必要性、可行性、困境、改进对策等方面作出了专业贡献；第四，整体来看，这些研究还可以更加深入、更加细化，例如前面几条检索数据就说明批评反思的声音还不够多，对政策执行层面的聚焦更显薄弱，从政策执行偏差的相似说法（如政策变形、走样、运行阻碍等）来看同样也是如此。事实上，医养结合领域的发展始终离不开政策的作用，从政策制订设计到執行扩散，乃至评估监管以及可能的终结。因此，从政策过程这一方向切入医养结合研究既符合医养结合的发展过程，也能弥补既有研究倾向的不足，为政府决策与行政提供参考。
具体来看，政策过程方向的医养结合研究主要分为以下几类：对国家政策体系、工具、实施路径与模式进行的哲学思辨或宏观比较，利用实证方法对国家政策文本进行内容分析或理论探讨，聚焦地方政策推行的经验总结等[9][10][11]。目前仅有不足十篇文献从政策执行视角切入，且主要是聚焦个别省份案例分析的学位论文，从宏观层面进行整体性研究的仍为少数。从政策执行视角切入的研究中，一方面，从理论框架来看，研究者们采用了经典的政策评估指标框架、史密斯执行过程框架、福利多元主义理论等，还有的从上述理论框架中提取精华，结合研究问题提出了自创的四重结构框架，包括资源短缺与目标冲突的“直接动因”、模糊政策与复杂科层的“诱发环境”、激励不足与约束缺乏的“主体因素”、观念滞后与经济理性的“机会空间”等。另一方面，从研究对象政策执行来看，研究者们区分了政策执行的不同变形风险，包括政策替换、政策选择、政策扩大、政策抵制等，涉及了丰富细致的偏差现象类型[11][12][5]。然而，这些研究在理论框架运用上，尽管有着翔实的经验资料佐证，但分析思路与理论贴合还不够紧密；在研究对象的呈现上，尽管对政策执行作出了不同维度描述，但仍停留在现象层面，缺乏背后深层原因的透彻分析。这些前人研究为本文继续探索医养结合政策执行偏差成因与相关理论框架应用提供了参考方向。 事实上，执行研究是国内外公共政策、社会政策等学科的一个经典研究领域，涌现出了相当多成熟的理论框架、概念模型与研究发现，并形成了自上而下、自下而上和整合研究等不同路径[13]138。对政策执行偏差进行分析，不可回避的经典是史密斯建构的框架模型，他认为政策执行过程中理想化的政策、执行主体、目标群体以及环境因素这四个组成部分会产生张力，对政策形成反馈，直接影响政策执行的有效性，其中理想化的政策是指政策本身的合理性、合法性、可行性等，执行主体是指政策执行组织和人员，目标群体是指政策实施适用的对象，政策环境是指与政策生存空间紧密相关联的因素[14]。史密斯框架模型简洁清晰，适用性较好，对政策执行过程有完整系统论述，提供了分析政策执行过程的理想框架，目前在健康教育、家庭医生签约、智慧康养等健康研究领域也有了诸多合适的应用[15][16][17]。本文将在这一模型基础上形成分析框架对医养结合的政策执行偏差进行分析。
2.健康治理的新转向
在健康老龄化背景下，医养结合高度关注老年人口的医疗养护需要。不过，研究表明，尽管医疗养护对个体健康至关重要，但其功效仅占15—20%，影响更深远的是健康的社会决定因素，涵盖了个体日常生活环境、社会结构因素等方方面面[18][19]。正如联合国全球治理委员会认为，治理是公共或私人的个体或机构处理、解决共同事务的方法总和，是一个采取共同行动调和不同利益相关方的持续过程[20]25。健康与健康权的实现是复杂的跨领域问题，围绕健康的社会决定因素解决健康议题涉及多方主体与专业领域，这一过程本质上也是治理的过程[21]，由此自然引出了健康治理（Health Governance）的概念。
健康治理最早受世界卫生组织推动，成为近年来卫生政策研究的热点，包括卫生系统组织结构、健康管理工具等一系列健康干预的现象或措施[22]。健康治理理念在国外经历了从强化初级卫生保健、健康促进到将健康融入所有政策的演变[23]，在国内陆续出台的《“健康中国2030”规划纲要》《健康中国行动（2019-2030）》延续了国际演变路径，并提出要建立全球卫生健康共同体。目前已有的共识是，健康治理是管理到治理理念转向的结果，是健康研究、健康社会与健康中国建设的全新范式[24]。
在回应如何实现健康治理的实践研究中，学界着重关注了“将健康融入所有政策”的治理趋势以及政府自身、政府与社会等不同主体的协同治理模式。一类研究者认为政府应肩负责任，高效完成宏观的健康治理职能[25]。例如通过对多个国家案例进行比较，归纳出健康治理启动与实施阶段的宏观要素与政策工具[26]。第二类研究则聚焦在健康治理的规则性，认为应该在制度与政策领域通过明确不同参与者的角色与责任更好地完成健康目标[27]。例如有的研究者分析了在政策执行过程中如何协调不同参与者，实现社会团结与健康治理现代化的目标[28]。有的研究者明确了政府与社会合作执行政策时应共享价值理念、建立沟通机制、构建网络平台、注重公民参与，政府自身则应注重自上而下、协调合作的纵横治理[22]。可以说第一类研究告诉我们在宏观层面进行健康政策分析时，健康治理应该基于怎样的框架、放在怎样的位置上去认识；第二类研究则围绕政策执行偏差与否、如何优化执行为健康治理提供详细的要点与建议指引。结合本文研究主题，这两类研究都为分析框架的建立作出了贡献。
3.分析框架
由前面论述可知，从政策过程这一方向进行医养结合研究具有合理性与创新性，尤其是选择政策执行偏差作为切入点。作为人口老龄化与健康老龄化背景下的一项政府政策，医养结合在解决健康、养老议题的过程中绕不开健康的社会决定因素，绕不开政府、社会、市场等多方主体的互动博弈。因此，本文选择从健康治理的框架利用政策执行偏差模型对医养结合进行分析，具体来说是将健康治理的主体与互动结构、史密斯政策执行模型相结合，形成分析框架，并结合现实状况进行批判反思（图1）。在此之前，还需要明确框架中的一些变量关系假设。
第一，医养结合政策本身特性要考虑两点，一方面是政策问题本身的复杂性，另一方面是由于目标错误、模糊、标准冲突等因素带来的政策质量低劣、工具组合不合理。第二，医养结合政策执行主体的内涵较为丰富，围绕政策执行的组织和人员都可以囊括进来，例如中央与地方政府及其行政人员、医疗机构与养老机构及其服务人员等等，对执行主体的分析常常基于利益视角，即政策本质是对人与人之间利益关系的制度安排，从制订到执行都伴随着利益考量与博弈。第三，医养结合政策目标群体主要是指老年人口及其家庭，既要考察人群的服务需要，也要考虑政策的目标定位是否满足人群需要。第四，医养结合政策执行环境同样可以从兩方面分析，包括政策执行体系的内部环境，例如政策执行的科层结构、政治体制、配套的医疗卫生、社会养老规章制度等，以及政策执行情境的外部环境，例如基层地方社会规范、资源结构、整体医疗与养老现状等。第五，上述涉及的分析概念、主体彼此之间有着相互的影响，限于本文仅作理论层面探讨，暂不对相互影响关系的具体形式、数量大小一一作出区分，而是基于主要概念以及部分关系进行分析。第六，政策执行的过程始终伴随着政府、市场与社会三者的互动，事实上多元协同的政策执行就是实现健康治理的过程。此外健康治理范式中涉及的治理角色、责任、工具等与政策执行有所交叉，将在具体分析而非结构要点中体现。接下来，本文将基于建构的分析框架结合当前医养结合的现状进行分析。
三、医养结合政策执行的体系与偏差类型
2013年以来，国家层面颁布了一系列医养结合政策来推动我国医养结合服务发展。仅以国务院政策文本为例，先后下发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于促进健康服务业发展的若干意见》《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》《中医药健康服务发展规划（2015—2020年）》《关于印发〈全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）〉的通知》等文件，对如何积极推进医养结合工作进行了详细规划部署，涉及基本原则、发展目标、重点任务、保障措施等一系列要点。地方政府在执行医养结合政策的过程中，也探索出了诸多服务模式[29][4]。 一是养老机构内设医疗机构的执行模式。当前较为普遍的医养结合做法是在养老机构中设置医务室、护理院等医疗机构，引入医疗团队运营。二是医疗机构内设养老机构的执行模式。这一模式更多在公立医院内开展，或者是公立医院自主增设康复护理院等服务机构，或者是为民营养老机构提供场地。三是医疗机构和养老机构协议合作的执行模式。一般来说，这一模式的执行原则有三种：医疗机构为养老机构开通预约就诊通道；社区卫生医疗机构与小型养老机构直接签订随访跟踪服务协议；公立医院外派医护人员长期进驻养老服务机构。四是医疗机构转型发展的执行模式。有些地方正在探索由卫生系统转设或引入社会资本开发专门的康养护理院、医养结合机构。
在政策执行过程中，容易出现的偏差类型有政策替换、政策选择、政策扩大、政策抵制等[12]。进一步考察上述医养结合政策执行模式的探索，可以发现，执行偏差在这一领域的表现形式各有差异。医养结合政策执行的替换偏差一般指基层地方将原有政策改变为新政策，这一新政策表面上与原有政策相似，但实质与原有目标背离，例如国家规定的医养结合机构数量、接诊案例等。医养结合政策执行的选择偏差一般指基层地方会从一系列政策中选择对其有利的政策执行，其余则选择忽略，例如盲目追求中央有关医养结合政策的财政补贴等。医养结合政策执行的扩大偏差一般指在政策原有内容中增添捆绑对其有利的政策，例如当前卫生、民政部门各自主政医疗与养老服务，在医养结合中会捆绑彰显各自绩效的内容。医养结合政策执行的抵制偏差一般指在基层地方不严格落实原有政策规定，遇到矛盾冲突也不积极处理，例如医养结合相关政策补贴由于基层抵制而难以落实到位。上述医养结合政策执行偏差的表现形式在结合健康治理失效的内在机理分析中将得到进一步阐述。
四、医养结合政策何以执行偏差：健康治理失效的内在机理
1.医养结合政策本身特性分析
对医养结合政策本身特性的关注包括政策问题本身的复杂性、政策文本质量的低劣、政策目标的精确与有效性、可实施性等等因素。首先，从政策问题来看，医疗、养老涉及的健康问题涉及不同人群不同组织主体，其复杂性毋庸置疑，因此这里不作赘述。其次，从政策目标来看，目标定位冲突往往是政策本身特性分析中的考察要素[30]。就医养结合政策而言，当前系列政策忽视了医疗卫生政策与老年福利政策最大的目标冲突，在医疗卫生政策目标中，疾病治疗与健康促进是核心，而老年福利政策目标中以适度普惠的老龄福祉增进为核心，前者强调的专业性、特殊性与后者强调的公共性往往容易引发冲突，造成政策本身的问题。最后，从政策文本来看，当前不少研究对其质量的考察基于内容与政策工具组合展开。接下来，笔者将重点就医养结合政策本身在工具组合上的不合理展开论述。
一般认为，当前一系列医养结合政策可以分为需求型、供给型、环境型[31]。需求型政策工具基于需求理论，表现为政府医养结合政策对以市场、社会为主体的医疗、养老资源结合的拉动力。例如政府通过采购、价格补贴、示范/试点项目、服务外包等措施，释放老年人服务需求。供给型政策工具基于供给理论，表现为政策对具体服务结合的推动力。例如完善人才支持、基础设施、资本投入等生产要素配置。环境型政策工具基于市场均衡理论，综合考虑供给与需求，从法规管制、政策红利等方面营造良好市场环境。
从政策工具组合的内涵来看，当前医养结合的一系列政策中，需求型工具十分缺乏。尽管医养结合的试点/示范项目在政策文本中较多，但切实的政府采购、财政补贴、服务外包等很少。文本提到的保险支持中，更多是商业保险、长期护理險等，没有与医疗保险有效衔接。供给型政策工具相比而言较多，对于基础设施建设的关注不在少数，但更为重要的人才支持、资金投入、信息支撑似乎被忽视了。这一现象阻碍了医养结合的专业性、可持续性、参与广度与服务便捷性，难以从根本上激发医养结合发展的内在活力。至于环境型政策工具尽管占据主要地位，体现了政府对医养结合服务监管的重视，但是过于繁复的标准规则反倒相互抵牾。例如以下一些情形：
第一，当前一些医养结合机构内包括医务室、护理站、保健站等各种形式，《关于印发医养结合机构服务指南（试行）的通知》中却相对缺乏这些不同机构部门建设的明确标准。第二，关于医养结合的概念尚无统一界定，仅在政策文本中就有医养融合、医养结合等。第三，关于具体服务模式、合作机制等都处于探索阶段而不够明朗。在宏观层面大力鼓动、铺大规模的背景下，缺乏清晰、统一、适度的细节设计不仅会阻碍医养结合的准入便利，不利于开放性市场环境形成，更直接导致了实践中自由裁量空间过大，具体执行部门出现截然不同的操作逻辑，加剧了执行过程的盲目与随意等问题。
2.医养结合政策执行主体分析
公共选择学派认为，政治领域的执行主体同样遵循着经济人假设，他们在执行过程中也可能存在谋取组织利益和个人利益的行为，从而导致“政府失灵”的现象[32]。医养结合作为政府大力推动、医疗机构与养老机构参与结合的一项政策，其执行主体包括中央与地方各个部门、组织及其个人。前述的医养结合政策执行模式中可以看出，具体的执行主体至少包括政府卫生健康部门、民政养老部门、公立医院、民营养老机构、社区卫生服务中心、专办医养结合机构或护理院等等。在这些主体中，地方政府部门更多通过承担宏观政策引导、运营过程监管等职责来执行医养结合政策，医疗与养老机构则通过直接提供服务来执行医养结合政策。结合理论分析可以发现，这里的执行主体都兼有经济人、社会人身份，如卫生部门有强化健康治理职能、扩大老年群体医疗市场的诉求，民政部门则有把握养老服务主导的诉求，此外医保部门、医疗机构、养老机构都有着自身诉求，合作过程都伴随着利益考量与博弈。下面具体举例来分析这些主体的合作过程：
首先，政府横向层面的部门合作出现了低效问题。如前所述卫生、民政等部门各有诉求，由此很可能造成医养结合服务贪多求全、尾大不掉，整体质量低下，难以满足老年人需要与政策目标定位。当前政策规定机构养老模式中应在养老机构内设医疗服务，居家养老模式中应采取送医上门服务。然而由于机构、服务所属部门不同，侧重点有所差异，利益诉求不同下服务专业性也难以保证。 其次，中央与地方政府的利益博弈表现更为普遍。如果采取养老机构内设医疗机构的模式，地方政府执行者为获得中央财政补贴，可能会申请各类经费来扩张机构规模，从而忽略真正影响可持续发展的人才支持、服务改善等方面。地方政府甚至很容易响应号召，扎堆打造医养结合试点/示范项目，而不考虑当地实际情况与民众需要，更可能影响地区原有医疗机构、养老机构发展。
再次，政府与社会、市场部门的合作同样容易出现利益冲突。由于政府购买服务的形式在当前成为主流，医养结合服务领域一旦出现购买行为，就事实确立了政府与其他外部组织的委托代理关系。政府部门关注医养结合政策的有效性与公信力，市场部门关注医疗、养老服务结合的效率与效益，社会部门不仅关注效益与自身发展，还要关注医养结合服务社会目标与公正性的实现。尽管在中央与地方政府协同中，委托代理理论似乎也能解释，但政府与其他组织的委托代理更多被深入地分析，尤其是在当前社会组织、市场部门发育尚不完善的时期，委托人如何设计最优契约激励代理人避免利益冲突问题是不得不考虑的风险之处[33]。
最后，机构之间利益诉求差异也会带来不良后果。如政策规定公立医院资源丰富的地区可积极稳妥地将部分公立医院转型为康复院、老年护理院等延续性医疗服务机构。然而全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%都分布在大医院。公立医院资源丰富的地区往往经济效益较好，市场运营收入远高于康复院、老年护理院，因而他们缺乏合作改制动力[12]。上述利益诉求差异带来的合作难度，由于缺乏合理利益安排，最终阻碍了执行组织的参与。
作为医养结合服务最直接的人员主体，基层医、养、护人员群体则面临激励不足的困境。一般认为，医养结合服务提供者的人才质量、业务能力、资质准入、职业认同、晋升空间、待遇保障是影响医养结合制度可持续化发展的关键因素。然而当前医养结合服务提供者存在着专业技能缺乏、文化水平较低、工作视野狭窄等不足[5]。
例如社区养老服务人员队伍缺乏稳定性，常常由社区管理者临时组织居民为老人提供服务，一些小型养老机构人员干不了一个月便自行离开[34]。而已有的服务人员往往大部分没有接受老年服务等相关专业训练。他们尽管依据经验能够解决一些问题，但随着医养结合问题深入发展，仍可能面临“技能恐慌”，难以满足老年人生理、心理等全方位的健康需要。社区医疗服务人员方面情况则更不理想，一项统计数据显示，截至2013年底我国社区卫生服务中心的执业医师仅104116人，且大部分为专科医生，使得社区老年人常见病难以得到及时有效医治[35]26。
上述现象反映了服务激励不足的问题。当前，基层医疗机构成为政府财政拨款单位，人事制度采取“定编定岗不定人、能进能出全员聘”原则。可以想象，如果基层医护人员的数量受到限制，大力推动医养结合将带来工作数量与压力的双重增加。基层医护人员很容易陷入“钱少事多心累”的抱怨中，进而降低工作积极性。如此何谈吸引优质医护人才，何谈保证服务专业性与质量。
3.医养结合政策目标群体分析
从健康管理到健康治理，只有一字之差但理念变迁巨大，在此框架下的政策执行不仅包含了政府、市场与社会三者良性、活跃的协同，更包含了以需要为本、以人为本，以及变被动管制为主动参与。因此对医养结合政策执行偏差的分析必须重视目标群体的需要与主动参与。从《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》等政策文本中可以看到，当前我国医养结合政策的目标群体具体包括健康、基本健康、不健康、生活无法自理的四类老年人；其中重点是最后一类，涉及严重慢性病老年人、残疾老年人、患绝症老年人等等。现实中医养结合服务对多样化的目标群体往往考虑不周。一些社区医养结合機构往往忽视了那些不能完全自理或完全不能自理的老人。这一群体的上门医疗护理服务往往相对较少，基础设施、服务内容、收费标准等不够贴合。可以说，社区养老服务多年来存在的既有问题并没有因为医疗服务的引进与结合得到缓解。此外，现有不同的医养结合模式对老年人的差异化需要也尚未进行精细化的分析，尤其在与医疗资源配置的关系上，这在一些研究中已有佐证[36]。
目标群体分析的另一个层面是关于服务需要的满足与目标定位的实现，这里重点考虑的是主动参与性。老年人及其家庭本身对医养结合的熟悉了解程度如何、接受态度如何、信任程度如何，是他们能否主动参与的重要前提，也是实现医养结合目标定位的重要因素。一些研究对医养结合政策的知晓率、满意度作出了调查：例如成都8个社区的居民知晓率为14.06%，北京2所医养结合机构周边社区居民的不知晓率竟超过50%，徐州2所公立医院的45例患者及 281例照顾者中，有87.12%从未听说或只是听说但不了解医养机构，镇江2所医养结合机构的130名老年人中，对服务收费、精神需要满足的满意度仅有54.6%和30.0%，潍坊2所医养结合机构的157名老年人反映休闲娱乐、精神心理方面的服务满意度最低[37][38][39][40][41]。结合现实观察与上述数据可以看出，一方面，老年人及其家庭这一目标群体对优质惠民的医疗服务、养老服务有诉求但无渠道，当前基层社会对医养结合政策的宣传力度与效果值得反思；另一方面，受限于医养结合服务的整体发展阶段与政策执行过程的不足，政策目标群体对医养结合的信任程度、满意程度在政策制定与执行中还没有得到有效考量。
上述问题可以从政府与社会民众合作中的信息沟通过程来解读。政府作为政策制定者与执行者在政策信息上占有优势，而在具体的目标需要上存在劣势，相较而言，社会民众作为服务接受者难以看见政策过程全景，也难以对政策执行进行有效监督，甚至他们自身可能存在过度医疗的需要。政府与民众之间的信息不对称表现为政策执行偏差、服务满意度低下等现象。这些现象不断进行着再循环，阻碍了医养结合与健康治理的整体发展进程。
4.医养结合政策执行环境分析
与健康治理环境类似，医养结合的政策执行环境包括政府、社会与市场的互动场域。按照本文分析框架，政策执行体系的内部环境与政策执行情境的外部环境具体涉及政策执行的科层结构、政治体制、配套规章制度、基层地方的社会资源等。在政策执行研究中，一般认为科层结构以及配套体制机制的内在张力会导致执行偏差，遵循自上而下的解释路径，这一领域产生了“条块结构”“压力型体制”“运动式治理”等深入细致且富于本土解释力的概念[42][43][44]。 首先，在医养结合政策执行中，条块结构、压力型体制、运动式治理的现象同样存在。医养结合政策得到中央政府到地方基层的强有力推动，由此给政府带来了指标与问责的压力。前面我们已经提到这样一个涉及多部门协同合作、社会与市场广泛参与的领域，往往会涉及多个纵横交错的节点与连接处。一旦某处的沟通协调不畅，医养结合政策将呈现很大的碎片化风险。而这时政府往往面临政策工具选择上的困惑，陷入“只要治理失效，就制定新政策来回应”的困境，由此阻碍医养结合目标实现，加速政策执行与健康治理的整体失效。事实上，“上面千条线，下面一根针”形象地描述了基层行政这个重要节点连接处的状态。当中央政府大力推行某些政策，积极开展评估检查，甚至摊派指标，“上有政策，下有对策”的现象往往就会出现。因此，从根本上促进国家治理体系与治理能力现代化，深化改革还值得进一步探索。
其次，在中国政治环境中还需要考虑一种特殊的领导形态，即临时性领导小组。这一组织由地位高的领导人直接协调各个行政部门，为了推动某项重大公共政策而设立，在实践中发挥着协调沟通、“下情上达”、减少执行摩擦成本、监督政策执行、强有力保证政策效果等作用[42]。在现实生活中，中央农村工作领导小组、中央反腐败协调小组、就业工作领导小组、疫情防控工作领导小组等等，成为常规治理方式之外的补充。在医养结合领域，尚没有中央层面统一的工作领导小组，仅在少数地方有自设的领导小组，对健康治理效果如何还有待检验。
最后，在执行具体环境中绕不开资源短缺性的问题。需求无限，资源有限，政策执行实施必然伴随着人、财、物、信息、技术等经济、政治与社会资源投入。老年人及其家庭的确有着多样化的健康养老需要，但也可能陷入过度医疗、过度养老的怪圈。政府、市场、社会也是资源有限，例如当前优质的医疗机构、养老机构，财政补贴、税收减免、建设用地等等都处于紧缺状态，是否能普惠地满足老年人及其家庭基本的医养结合需要尚且值得探讨。而一旦多元主体中一方投入过多或是过少，都有可能带来合作态势的失衡，加剧政策执行、乃至整个健康领域的治理难题。
五、结论与建议
在人口老龄化、健康老龄化背景下，医养结合政策回应了我国养老服务与医疗服务互不衔接、老年人及其家庭健康养老的多样化需要。然而尽管政府出台系列政策大力推行，医养结合的基层执行落实却出现偏差。这难以实现需要为本的福利政策目标定位，对政府决策有效性、合法性、合理性等也形成考验，阻碍医疗、养老等重要社会问题的改善推进。在文献回顾基础上，本文选择从政策过程方向出发，由政策执行偏差切入，采用了经典的史密斯政策执行模型，从健康的社会决定因素出发，引出健康治理的理论，进而将政府、社会、市场等多方互动的健康治理框架融合进史密斯政策执行模型，得出了基于健康治理的医养结合政策执行偏差分析框架。
根据新建构的分析框架，结合现实状况，本文对医养结合政策的本身特性、执行主体、目标群体、执行环境进行了批判反思，具体分析了医养结合政策执行偏差与治理失效的内在机制：政策问题本身的复杂性、政策质量低劣、目标冲突、工具组合不合理、政府部门内部与外部不同组织及人员的利益博弈、老年人口及其家庭的服务需要与满足情况、科层结构与政治体制的阻碍、法律法规约束与统一领导协调的不足、各方资源的短缺以及政府-社会-市场协同的矛盾等因素，解释了健康治理框架下医养结合政策执行偏差失效的过程。
各地实际情况千差万别，无法放之四海皆准，因此未来更需要进一步的案例实证研究检验。而且从健康治理框架切入医养结合研究仍在少数，具体健康治理过程中的主体互动与结构特征也需要进一步的细致分析。尽管本文存在诸多不足，但结合理论分析框架与国内整体发展现状，仍可以得出一些值得进一步研究论证的建议：
一是完善医养结合政策工具组合。平衡需求型、供给型、环境型工具占比，推动政策细节设计更加清晰、统一与适度，尤其是医养结合服务标准等重要政策。提高医养结合准入便利与市场开放性。如前所述国内医养结合政策中部门职权配置、权责边界、协调机制还缺乏清晰说明，非常需要做出大的调整。
二是妥善处理不同组织及人员的利益冲突。给予明确、充分的利益激励安排，调动基层组织及人员积极性。提升基层医、养、护人员的人才质量、业务能力、职业认同、晋升空间、待遇保障。一线服务组织与人员是推动医养结合深入发展所必须依靠的重要力量，他们的积极性缺乏在前述偏差成因分析中已经得到较多分析，在未来需要从具体可落地的激励举措方面进一步探索。
三是减少政策制定的盲目性与目标群体阻碍，倡导“循证决策”。依法履行决策机制程序，充分调研老年人口及其家庭这一目标群体政策需要与满足情况，在此基础上制定并执行政策。需健全依法决策机制要求，把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定确定为医养结合的行政决策法定程序，形成有关四类不同老年人口医养结合服务需要的系统性、科学性评估结果并落实执行。
四是拓宽政策执行的社会支持。加强对医养结合政策宣传普及，缓解政府与民众的信息不对称，积极获取医疗机构、养老机构、社会民众的认同，鼓励社会与市场力量投资。从长远来看，医养结合领域避免不了跨部门合作，既然涉及多方主体，必然需要兼顾平衡不同的利益相关方。在未来需要进一步加强对医养结合政策的宣传，通过信息传递增强政策认同，从而形成支持友好的医养结合政策执行环境。
五是确定医养结合服务的管理主体，探索成立医养结合工作领导小组。健全规范的执行监督、信息反馈、成效考核体系，促进健康治理體系与治理能力现代化。尽管部分城市已经开始试点领导小组，但医养结合工作能否进入全国性领导小组议程设置的视野，还取决于医养结合整体发展进程。不过本质上，这一行动初衷是希望借由领导小组的组织形式促进政策执行的科学性与合作协调的平衡性。因此未来探索其他有效促进健康治理现代化的组织形式也是一种方向。 参考文献：
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