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【摘 要】 总结一例新生儿先天性膈疝合并肺炎呼吸骤停的抢救、护理配合。认为：多学科及时联合救治，护理人员的应急能力，科学的麻醉方式及系统的护理能提高先天性膈疝患儿的抢救成功率和生存质量。
【关键词】 多学科；先天性膈疝；肺炎；呼吸骤停；抢救；护理
先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia ，CDH)是单侧或双侧膈肌发育缺陷导致的先天性畸形[1]，至腹内脏器经由膈肌的薄弱孔隙、缺损进入胸腔所致。发生率为 1 /5000~1 /2200。是一种严重危害新生儿发育和影响其存活的疾病，据国外报道CDH发生率为0.14 ‰[2]，国内报道0.07 ‰[3]，新生儿先天性膈疝起病急、 病程短，抢救设及多学科，而且病死率高达 30~60%[4]。我院2010年7月收治1例先天性膈疝合并肺炎出现呼吸骤停的患儿，经新生儿科、心胸外科、普外科及麻醉科的及时联合救治，抢救成功。现介绍如下。
临床资料：患儿，女，2月，因“哭闹后发绀2月余，不规则发热4天伴咳嗽”，于2010-7-16 19：00入住新生儿科。查体T38.5℃，HR150次/分，R50次/分，Wt7.0kg，查体：唇周发绀，呼吸急促，见点头呼吸，双肺呼吸音粗，右上肺及左下肺呼吸音弱，精神稍差。CT提示：1.心脏受挤压、移位，考虑左膈膨升或左侧膈疝？2.右上肺不张，不排除先天性发育异常；3.右下肺感染，左侧胸腔积液。新生儿科、心胸外科、普外科及麻醉科会诊：完善检查，纠正电解质紊乱，拟急诊探查手术，家属不同意。次日CT示：1.左侧膈疝（疝内容物为小肠）伴左下肺不全性肺不张，左侧胸腔中量积液；纵膈、气管向右侧移位；2.右下肺感染；3.胃腔、肠腔明显扩张；4.与昨晚比较，两侧肺容积明显缩小。11:00患儿呼吸急促，口唇紫绀，氧饱和度仅81%（吸氧1.5L/min），表情淡漠，生命体征不稳定，即由心胸外科、普外科及麻醉科施行急诊手术，自病房起予胸外按压急送手术室，术中麻醉插管成功给氧时出现呼吸骤停，心率40次/分，血氧饱和度30%，即给予少量镇静镇痛剂，患儿自主呼吸恢复，紧急开腹，拟先还纳腹部脏器，减少胸腔内的压力，扩大肺容积，改善呼吸功能后，再行麻醉开展手术，术中见：回肠、盲肠、阑尾、升结肠、横结肠及其肠系膜均自左侧膈肌一5cm细长的缺损处疝入胸腔，且出现嵌顿，降结肠、乙状结肠高度扩张，心脏右移，胸腔大量积脓，疝入肠管内无气体或液体积聚，无明显肠管坏死或穿孔，胃、脾脏未未疝入，回纳肠管后，气道阻力明显下降，插管顺利。即冲洗左侧胸腔内积脓，施行膈疝修补+左侧闭式胸腔引流术，术后经过系统的治疗护理，两周后痊愈出院。
讨论：先天性膈疝的主要的病理生理改变是腹腔脏器进入胸腔后压迫肺, 心脏及大血管, 引起患侧或双侧肺受压塌陷,发育不良,同时纵隔移位引起大血管移位,心脏受压,回心血量减少,心排其血量下降,从而导致机体缺血、 缺氧[5]本病例患儿就是因为腹腔脏器通过缺损处进入胸腔,导致心脏右移的发生，双肺被严重压缩，在手术时及手术后出现呼吸骤停。
1 多学科及时联合救治，能提高先天性膈疝患儿的抢救成功率和生存质量
因为心脏右移、心电图发生改变、肺炎症状典型，CT初诊断肺部感染等，及时确诊及治疗方案较为困难，相关学科根据自己的专业系统救治，提高了抢救成功率，减少了并发症。
2 护理人员的应急能力能提高先天性膈疝患儿的抢救成功率
患儿的病情发生急剧变化，护理人员出现慌乱，不能沉着应对，抢救工作会杂乱无章，延误抢救时机。需要有一定的预见性，将准备工作做好。
2.1 取半坐卧位，减轻对肺部组织的挤压，立即吸氧，迅速建立2条以上静脉通道，连接各种监测仪器，遵医嘱急查生化等。血气分析，备血，禁食水，行持续胃肠减压。
2.2 及时协调多学科的抢救人员：因为新生儿病情紧急，及时通知相关科室的抢救人员：心胸外科、普外科、化验室、手术室麻醉科等。该新生儿病情发生变化时就通知麻醉科做好准备，麻醉科医师等候交接。
2.3 做好途中转运。术前术后转运前通知交接科室做好准备，转运途中采取各种救护措施使患儿病情趋于稳定可大大降低转运死亡率[6]：保持气道通畅，氧气吸入，备齐吸痰用物，必要时气管插管；建立静脉通道 ；监护生命体征变化；注意保暖。
3 科学的麻醉方式及护理配合
由于双肺被严重压缩，肺泡有效通气量不足，胸腔压力增高，出现气管插管成功后呼吸骤停，心率下降至40次/分，血氧饱和度下降至30%，分析认为人工通气反而会降低有效通气量，立即使用镇静剂 ，让患儿恢复自主呼吸，先还纳腹部脏器，减少胸腔内的压力，扩大肺容积，改善呼吸功能后，再行麻醉，复张肺组织，见左肺叶可完全复张；冲洗左侧胸腔内积脓，将缺损部位与膈肌角及后腹壁坚韧组织行间段缝合。及时配合行患儿患侧半卧位，保持患儿安静，以减轻疝内容物对肺的压迫；监测血气分析 ，并通知医生及时调整呼吸机参数 。
4 系统的护理能提高先天性膈疝患儿的抢救成功率和生存质量
围手术期严密生命体征监测，严密呼吸道管理，保持引流管通畅及合理营养方法等有效措施能促进患儿康复。
4.1 严密的呼吸道管理
气道管理成为稳定病情决定性的第一步，保持呼吸道通畅，及时吸痰，监测血气分析，必要时气管插管；术前高热降温，术后若体温较低，应予以保暖，切勿用热水袋和电热毯，以防燙伤。
4.2 保持各引流管引流通畅，观察、记录引流物的量、性质
持续有效经鼻留置胃管行胃肠减压，减轻肠道积气，改善呼吸功能；防止腹腔引流管阻塞，如有血性或咖啡色液吸出应及时通知医生，考虑疝嵌顿引起胃肠坏死或应激性溃疡的发生；保持胸腔闭式引流通畅，观察有无水柱波动，引流量减少，呼吸功能恢复，可考虑拔管。
4.3 纠正电解质紊乱，准确记录尿量
观察尿量变化，提供治疗依据，按医嘱给予静脉补液，必要时使用微量泵控制输液速度 ,防止输液速度过快或液体量过多而增加心脏负担；合理静脉营养，病情许可尽早母乳喂养。
5 家属安抚，取得配合
因为膈疝病情危重 ,死亡率高，预后的不确定，使家属存在要么恐惧要么放弃的心理。护士应沉着冷静，各种措施及时准确，增强其信任感，多与他们交谈沟通 ,耐心讲解疾病发生的原因、手术治疗的方法及必要性，帮助他们建立信心。
参考文献
[1]李萍,霍春梅.新生儿先天性膈疝 32例[J]，实用儿科临床杂志，2008.
[2]陈宗雄，杨筱菊，张卉萍等.新生儿先天性膈疝11 例尸解分析[J] ，中华小儿外科杂志，1997.
[3]朱军，王艳萍，缪蕾等.我国 321 例先天性膈疝患儿流行病案分析[J] ，中华预防医学杂志，1997.
作者简介：周炜：女，本科，副主任护师
通讯作者：向克兰
【关键词】 多学科；先天性膈疝；肺炎；呼吸骤停；抢救；护理
先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia ，CDH)是单侧或双侧膈肌发育缺陷导致的先天性畸形[1]，至腹内脏器经由膈肌的薄弱孔隙、缺损进入胸腔所致。发生率为 1 /5000~1 /2200。是一种严重危害新生儿发育和影响其存活的疾病，据国外报道CDH发生率为0.14 ‰[2]，国内报道0.07 ‰[3]，新生儿先天性膈疝起病急、 病程短，抢救设及多学科，而且病死率高达 30~60%[4]。我院2010年7月收治1例先天性膈疝合并肺炎出现呼吸骤停的患儿，经新生儿科、心胸外科、普外科及麻醉科的及时联合救治，抢救成功。现介绍如下。
临床资料：患儿，女，2月，因“哭闹后发绀2月余，不规则发热4天伴咳嗽”，于2010-7-16 19：00入住新生儿科。查体T38.5℃，HR150次/分，R50次/分，Wt7.0kg，查体：唇周发绀，呼吸急促，见点头呼吸，双肺呼吸音粗，右上肺及左下肺呼吸音弱，精神稍差。CT提示：1.心脏受挤压、移位，考虑左膈膨升或左侧膈疝？2.右上肺不张，不排除先天性发育异常；3.右下肺感染，左侧胸腔积液。新生儿科、心胸外科、普外科及麻醉科会诊：完善检查，纠正电解质紊乱，拟急诊探查手术，家属不同意。次日CT示：1.左侧膈疝（疝内容物为小肠）伴左下肺不全性肺不张，左侧胸腔中量积液；纵膈、气管向右侧移位；2.右下肺感染；3.胃腔、肠腔明显扩张；4.与昨晚比较，两侧肺容积明显缩小。11:00患儿呼吸急促，口唇紫绀，氧饱和度仅81%（吸氧1.5L/min），表情淡漠，生命体征不稳定，即由心胸外科、普外科及麻醉科施行急诊手术，自病房起予胸外按压急送手术室，术中麻醉插管成功给氧时出现呼吸骤停，心率40次/分，血氧饱和度30%，即给予少量镇静镇痛剂，患儿自主呼吸恢复，紧急开腹，拟先还纳腹部脏器，减少胸腔内的压力，扩大肺容积，改善呼吸功能后，再行麻醉开展手术，术中见：回肠、盲肠、阑尾、升结肠、横结肠及其肠系膜均自左侧膈肌一5cm细长的缺损处疝入胸腔，且出现嵌顿，降结肠、乙状结肠高度扩张，心脏右移，胸腔大量积脓，疝入肠管内无气体或液体积聚，无明显肠管坏死或穿孔，胃、脾脏未未疝入，回纳肠管后，气道阻力明显下降，插管顺利。即冲洗左侧胸腔内积脓，施行膈疝修补+左侧闭式胸腔引流术，术后经过系统的治疗护理，两周后痊愈出院。
讨论：先天性膈疝的主要的病理生理改变是腹腔脏器进入胸腔后压迫肺, 心脏及大血管, 引起患侧或双侧肺受压塌陷,发育不良,同时纵隔移位引起大血管移位,心脏受压,回心血量减少,心排其血量下降,从而导致机体缺血、 缺氧[5]本病例患儿就是因为腹腔脏器通过缺损处进入胸腔,导致心脏右移的发生，双肺被严重压缩，在手术时及手术后出现呼吸骤停。
1 多学科及时联合救治，能提高先天性膈疝患儿的抢救成功率和生存质量
因为心脏右移、心电图发生改变、肺炎症状典型，CT初诊断肺部感染等，及时确诊及治疗方案较为困难，相关学科根据自己的专业系统救治，提高了抢救成功率，减少了并发症。
2 护理人员的应急能力能提高先天性膈疝患儿的抢救成功率
患儿的病情发生急剧变化，护理人员出现慌乱，不能沉着应对，抢救工作会杂乱无章，延误抢救时机。需要有一定的预见性，将准备工作做好。
2.1 取半坐卧位，减轻对肺部组织的挤压，立即吸氧，迅速建立2条以上静脉通道，连接各种监测仪器，遵医嘱急查生化等。血气分析，备血，禁食水，行持续胃肠减压。
2.2 及时协调多学科的抢救人员：因为新生儿病情紧急，及时通知相关科室的抢救人员：心胸外科、普外科、化验室、手术室麻醉科等。该新生儿病情发生变化时就通知麻醉科做好准备，麻醉科医师等候交接。
2.3 做好途中转运。术前术后转运前通知交接科室做好准备，转运途中采取各种救护措施使患儿病情趋于稳定可大大降低转运死亡率[6]：保持气道通畅，氧气吸入，备齐吸痰用物，必要时气管插管；建立静脉通道 ；监护生命体征变化；注意保暖。
3 科学的麻醉方式及护理配合
由于双肺被严重压缩，肺泡有效通气量不足，胸腔压力增高，出现气管插管成功后呼吸骤停，心率下降至40次/分，血氧饱和度下降至30%，分析认为人工通气反而会降低有效通气量，立即使用镇静剂 ，让患儿恢复自主呼吸，先还纳腹部脏器，减少胸腔内的压力，扩大肺容积，改善呼吸功能后，再行麻醉，复张肺组织，见左肺叶可完全复张；冲洗左侧胸腔内积脓，将缺损部位与膈肌角及后腹壁坚韧组织行间段缝合。及时配合行患儿患侧半卧位，保持患儿安静，以减轻疝内容物对肺的压迫；监测血气分析 ，并通知医生及时调整呼吸机参数 。
4 系统的护理能提高先天性膈疝患儿的抢救成功率和生存质量
围手术期严密生命体征监测，严密呼吸道管理，保持引流管通畅及合理营养方法等有效措施能促进患儿康复。
4.1 严密的呼吸道管理
气道管理成为稳定病情决定性的第一步，保持呼吸道通畅，及时吸痰，监测血气分析，必要时气管插管；术前高热降温，术后若体温较低，应予以保暖，切勿用热水袋和电热毯，以防燙伤。
4.2 保持各引流管引流通畅，观察、记录引流物的量、性质
持续有效经鼻留置胃管行胃肠减压，减轻肠道积气，改善呼吸功能；防止腹腔引流管阻塞，如有血性或咖啡色液吸出应及时通知医生，考虑疝嵌顿引起胃肠坏死或应激性溃疡的发生；保持胸腔闭式引流通畅，观察有无水柱波动，引流量减少，呼吸功能恢复，可考虑拔管。
4.3 纠正电解质紊乱，准确记录尿量
观察尿量变化，提供治疗依据，按医嘱给予静脉补液，必要时使用微量泵控制输液速度 ,防止输液速度过快或液体量过多而增加心脏负担；合理静脉营养，病情许可尽早母乳喂养。
5 家属安抚，取得配合
因为膈疝病情危重 ,死亡率高，预后的不确定，使家属存在要么恐惧要么放弃的心理。护士应沉着冷静，各种措施及时准确，增强其信任感，多与他们交谈沟通 ,耐心讲解疾病发生的原因、手术治疗的方法及必要性，帮助他们建立信心。
参考文献
[1]李萍,霍春梅.新生儿先天性膈疝 32例[J]，实用儿科临床杂志，2008.
[2]陈宗雄，杨筱菊，张卉萍等.新生儿先天性膈疝11 例尸解分析[J] ，中华小儿外科杂志，1997.
[3]朱军，王艳萍，缪蕾等.我国 321 例先天性膈疝患儿流行病案分析[J] ，中华预防医学杂志，1997.
作者简介：周炜：女，本科，副主任护师
通讯作者：向克兰