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【关键词】 糖尿病；低血糖反应；胰岛素
文章编号：1003-1383(2008)03-0371-02中图分类号：R 587.1047 文献标识码：B
糖尿病患者在治疗中常常出现低血糖反应，如出汗、心悸、头晕、软弱无力、强烈饥饿感等表现，若处理不当，严重的低血糖反应可导致病人出现意识改变、昏迷甚至死亡［1］。现将我院2002年1月～2007年2月收治发生低血糖反应的56例老年糖尿病患者的临床特点分析如下。
临床资料
1.一般资料 本组56例中，男30例，女26例，年龄56～86岁，平均年龄68.5岁。l型糖尿病12例，2型糖尿病44例，全部采用饮食控制同时加降糖药物治疗。糖尿病病程为3个月～15年，平均时间6.5年。其中伴发高血压病21例，冠心病12例，自主神经病变27例，高脂血症28例，慢性肾功能不全9例，既往有脑血管意外16例，治愈后生活均能自理。低血糖诱因摄食量不足者12例，运动过量8例，感染10例，使用降糖药不当者23例，无明显诱因3例。用药情况：用磺脲类降糖药物20例，磺脲类加双胍类药物18例，磺脲类加胰岛素治疗6例，双胍类加胰岛素治疗3例，单用胰岛素治疗9例。临床表现：本组19例表现为饥饿、心慌、多汗等交感神经兴奋症状，6例表现为行为异常，22例昏迷，9例无明显症状，监测血糖时发现。低血糖症状出现至确诊时间：37例为20 min～6 h(首次出现症状)，19例为两次及以上出现症状，确诊时间为1～5天。诱发脑梗死6例，血压改变者33例，心绞痛6例，心肌缺血9例，心律紊乱17例。
2.实验室检查 患者均进行血糖检测，结果为0.55～2.6 mmol/L，平均1.4 mmol/L。尿糖、尿酮体均为阴性。血钾、钠、氯、钙在均正常范围。血尿素氮超过7.1 mmol/L 12例，肌酐超过150 μmol/L 12例，ALT超过40 u／L 9例。
3.结果 确诊低血糖后，立即给予进食，或口服葡萄糖，重者静脉注50％葡萄糖40～60 ml，必要时持续静滴10％葡萄糖。其中48例经治疗10～30 min血糖恢复正常和／或症状缓解：有5例昏迷大于4 h，2例分别于治疗后36 h、72 h清醒，遗留轻度痴呆；1例因同时患有严重肝硬化死亡；2例因误诊为脑血管病，致低血糖持续时间过长而死亡。并发脑梗死6例，血压改变者33例，心绞痛6例，心肌缺血9例，心律紊乱17例。经给予对症治疗后恢复。
护理措施
1.病情观察 ①密切观察血糖变化，嘱病人如出现乏力、头昏、头痛、心悸、出汗、恶心等症状时，立即告诉医生，及时处理。②对糖尿病合并有严重肝、肾功能损害、老年患者、甲状腺功能减退、呕吐腹泻病人，提醒医生，适量减少胰岛素的用量，并做好病情观察。指导患者血糖控制不宜过快过低。③对应用预混、长效胰岛素或胰岛素泵的病人，剂量偏大时，注意指导睡前进餐，可进食少许牛奶、饼干。④医护人员必须提高准确识别低血糖反应的能力，关注夜间低血糖的发生。39例病人发生低血糖的时间为晚10时～凌晨3时，夜间出现头昏、胸闷、全身大汗，护士应加强夜间巡视，对胰岛素强化治疗的病人应增加临睡前及凌晨3点血糖监测，以了解有无低血糖的发生。
2.低血糖的处理 病人出现头昏、心慌、冷汗，应给予平卧位，立即监测血糖，确定是低血糖反应后根据病情轻重程度及时给予对症处理，意识清楚，症状轻者可口服含糖饮料150 ml或饼干、点心2～3块，如出现意识障碍者可予5%葡萄糖40～60 ml静脉注射。
3.严密观察无症状性低血糖的发生 对进行胰岛素强化治疗、胰岛素泵治疗或使用中长效胰岛素的病人，必要时应增加血糖监测次数，可在空腹和三餐后2小时血糖监测的基础上增加三餐前及睡前、夜间3点的血糖监测。低血糖反应的发生与低血糖的程度有时可不平行，尤其是久病者，脑部对低血糖的耐受性较大，血糖低至1.0 mmol/L病人可无明显症状。部分老年病人，糖尿病病程长或胰岛素注射历史长、有植物神经并发症，常常缺乏典型的低血糖症状，一旦发生低血糖即表现为昏迷，即出现“无警觉性低血糖昏迷”。
4.心理护理 病人长期患病，对胰岛素治疗存在疑虑、恐惧，担心一旦使用会“成瘾”，害怕药物的不良反应，出现严重的低血糖反应后，患者的恐惧心理加重，对治疗出现抵制情绪。向患者及家属讲解胰岛素是所有降糖药物中副作用最少、安全的药物，其不良反应是低血糖反应，但是可以预防的，学会早期识别症状，在发作初期，意识尚清可进食糖块、含糖饮料即可缓解。
5.健康教育 要让糖尿病病人及其家属了解低血糖反应发生的原因和症状，定期检查血糖和尿糖，根据病情及时调整治疗药物的剂量；糖尿病的主食不是越少越好，要按时、按量进餐。如果患者因发热或其他原因不能进食时，要相应的减少胰岛素或降糖药物剂量；避免空腹运动和在药物高峰时运动，根据体力情况在医师的指导下选择合适的运动量和运动方式，临时有较大的体力活动，要适当增加进食量或随身携带少许食物备用；一旦出现低血糖症状要及时进食，严重者要立即送医院急救，防止因低血糖时间持续过长而引起不可逆的脑损伤。养成良好的生活习惯，定时、定量进餐、合理饮食、适量运动，合理用药。并教会病人自我护理方法，外出时随身携带病情卡和糕点、糖果，以便及时纠正低血糖。
讨论
糖尿病患者在胰岛素强化治疗过程中极易出现低血糖反应，如得不到及时处理，可对脑细胞造成不可逆的严重损害。老年糖尿病患者易发生低血糖。老年人反应性下降，自理能力差，当进食减少时，未能相应减少降糖药的用量，是老年糖尿病者发生低血糖反应的直接原因［2］。老年糖尿病病程长，肝肾功能差或合并肝肾损害，可延缓和减少降糖药的代谢，减少胰岛素的灭活，延长其作用时间，形成蓄积，从而导致低血糖反应发生，是老年糖尿病者易于发生低血糖的根本原因。在糖尿病治疗中，胰岛素及磺脲类药物过量或应用不当是引起糖尿病低血糖反应最常见的原因。另外常用的药物如水杨酸类、ACEI、三环类抗抑郁药等可增强降血糖药物的作用，故宜从小剂量开始使用降糖药，并加强血糖监测，防止发生低血糖症［3］。
老年糖尿病患者具有不同于一般糖尿病低血糖反应的临床表现。由于老年糖尿病病程长，多伴有交感神经功能障碍，发生低血糖时，头晕、心慌、多汗等交感神经症状多较轻微。而以嗜睡、抽搐、昏迷等中枢神经症状为主。增加了其隐蔽性，且易被误诊为脑血管疾病。老年糖尿病患者一旦出现不明原因的意识障碍，应首先考虑低血糖昏迷的可能。老年糖尿病者低血糖诱发心脑血管梗塞、心肌缺血等较多见，这可能由于存在大血管及微血管病变，动脉粥样硬化，血小板聚集率高，血液呈高黏高凝状态，血流速度缓慢，加之低血糖时机体反应性增强，肾上腺素能神经功能亢进，交感神经活动增强，脑血管痉挛，脑供血减少，极易形成脑血栓，也是一个不容忽视的严重并发症。对老年糖尿病患者应注重加强宣教，血糖不可降得过低，维持在7 mmol／L左右即可［4］。医护人员必须提高准确识别和判断低血糖反应的能力，加强对患者及家属的疾病知识教育，一旦出现低血糖能准确及时处理。
参考文献
［1］叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004，816-817.
［2］刘传玉.青霉素诱发2型糖尿痛低血糖症两例报告［J］.数理医药学杂志，2005，18(2)：127-128.
［3］罗悦性，张志华.72例老年糖尿病低血糖临床分析［J］.基层医学论坛，2005，9(11)：989-990.
［4］黄昭德，黄胜立，王荔华.Ⅱ型糖尿病胰岛素强化治疗引起低血糖分析［J］.中国糖尿病杂志，2002，10（6）:375-376.
(收稿日期：2008-03-03 修回日期：2008-05-21)
(编辑：崔群飞)
文章编号：1003-1383(2008)03-0371-02中图分类号：R 587.1047 文献标识码：B
糖尿病患者在治疗中常常出现低血糖反应，如出汗、心悸、头晕、软弱无力、强烈饥饿感等表现，若处理不当，严重的低血糖反应可导致病人出现意识改变、昏迷甚至死亡［1］。现将我院2002年1月～2007年2月收治发生低血糖反应的56例老年糖尿病患者的临床特点分析如下。
临床资料
1.一般资料 本组56例中，男30例，女26例，年龄56～86岁，平均年龄68.5岁。l型糖尿病12例，2型糖尿病44例，全部采用饮食控制同时加降糖药物治疗。糖尿病病程为3个月～15年，平均时间6.5年。其中伴发高血压病21例，冠心病12例，自主神经病变27例，高脂血症28例，慢性肾功能不全9例，既往有脑血管意外16例，治愈后生活均能自理。低血糖诱因摄食量不足者12例，运动过量8例，感染10例，使用降糖药不当者23例，无明显诱因3例。用药情况：用磺脲类降糖药物20例，磺脲类加双胍类药物18例，磺脲类加胰岛素治疗6例，双胍类加胰岛素治疗3例，单用胰岛素治疗9例。临床表现：本组19例表现为饥饿、心慌、多汗等交感神经兴奋症状，6例表现为行为异常，22例昏迷，9例无明显症状，监测血糖时发现。低血糖症状出现至确诊时间：37例为20 min～6 h(首次出现症状)，19例为两次及以上出现症状，确诊时间为1～5天。诱发脑梗死6例，血压改变者33例，心绞痛6例，心肌缺血9例，心律紊乱17例。
2.实验室检查 患者均进行血糖检测，结果为0.55～2.6 mmol/L，平均1.4 mmol/L。尿糖、尿酮体均为阴性。血钾、钠、氯、钙在均正常范围。血尿素氮超过7.1 mmol/L 12例，肌酐超过150 μmol/L 12例，ALT超过40 u／L 9例。
3.结果 确诊低血糖后，立即给予进食，或口服葡萄糖，重者静脉注50％葡萄糖40～60 ml，必要时持续静滴10％葡萄糖。其中48例经治疗10～30 min血糖恢复正常和／或症状缓解：有5例昏迷大于4 h，2例分别于治疗后36 h、72 h清醒，遗留轻度痴呆；1例因同时患有严重肝硬化死亡；2例因误诊为脑血管病，致低血糖持续时间过长而死亡。并发脑梗死6例，血压改变者33例，心绞痛6例，心肌缺血9例，心律紊乱17例。经给予对症治疗后恢复。
护理措施
1.病情观察 ①密切观察血糖变化，嘱病人如出现乏力、头昏、头痛、心悸、出汗、恶心等症状时，立即告诉医生，及时处理。②对糖尿病合并有严重肝、肾功能损害、老年患者、甲状腺功能减退、呕吐腹泻病人，提醒医生，适量减少胰岛素的用量，并做好病情观察。指导患者血糖控制不宜过快过低。③对应用预混、长效胰岛素或胰岛素泵的病人，剂量偏大时，注意指导睡前进餐，可进食少许牛奶、饼干。④医护人员必须提高准确识别低血糖反应的能力，关注夜间低血糖的发生。39例病人发生低血糖的时间为晚10时～凌晨3时，夜间出现头昏、胸闷、全身大汗，护士应加强夜间巡视，对胰岛素强化治疗的病人应增加临睡前及凌晨3点血糖监测，以了解有无低血糖的发生。
2.低血糖的处理 病人出现头昏、心慌、冷汗，应给予平卧位，立即监测血糖，确定是低血糖反应后根据病情轻重程度及时给予对症处理，意识清楚，症状轻者可口服含糖饮料150 ml或饼干、点心2～3块，如出现意识障碍者可予5%葡萄糖40～60 ml静脉注射。
3.严密观察无症状性低血糖的发生 对进行胰岛素强化治疗、胰岛素泵治疗或使用中长效胰岛素的病人，必要时应增加血糖监测次数，可在空腹和三餐后2小时血糖监测的基础上增加三餐前及睡前、夜间3点的血糖监测。低血糖反应的发生与低血糖的程度有时可不平行，尤其是久病者，脑部对低血糖的耐受性较大，血糖低至1.0 mmol/L病人可无明显症状。部分老年病人，糖尿病病程长或胰岛素注射历史长、有植物神经并发症，常常缺乏典型的低血糖症状，一旦发生低血糖即表现为昏迷，即出现“无警觉性低血糖昏迷”。
4.心理护理 病人长期患病，对胰岛素治疗存在疑虑、恐惧，担心一旦使用会“成瘾”，害怕药物的不良反应，出现严重的低血糖反应后，患者的恐惧心理加重，对治疗出现抵制情绪。向患者及家属讲解胰岛素是所有降糖药物中副作用最少、安全的药物，其不良反应是低血糖反应，但是可以预防的，学会早期识别症状，在发作初期，意识尚清可进食糖块、含糖饮料即可缓解。
5.健康教育 要让糖尿病病人及其家属了解低血糖反应发生的原因和症状，定期检查血糖和尿糖，根据病情及时调整治疗药物的剂量；糖尿病的主食不是越少越好，要按时、按量进餐。如果患者因发热或其他原因不能进食时，要相应的减少胰岛素或降糖药物剂量；避免空腹运动和在药物高峰时运动，根据体力情况在医师的指导下选择合适的运动量和运动方式，临时有较大的体力活动，要适当增加进食量或随身携带少许食物备用；一旦出现低血糖症状要及时进食，严重者要立即送医院急救，防止因低血糖时间持续过长而引起不可逆的脑损伤。养成良好的生活习惯，定时、定量进餐、合理饮食、适量运动，合理用药。并教会病人自我护理方法，外出时随身携带病情卡和糕点、糖果，以便及时纠正低血糖。
讨论
糖尿病患者在胰岛素强化治疗过程中极易出现低血糖反应，如得不到及时处理，可对脑细胞造成不可逆的严重损害。老年糖尿病患者易发生低血糖。老年人反应性下降，自理能力差，当进食减少时，未能相应减少降糖药的用量，是老年糖尿病者发生低血糖反应的直接原因［2］。老年糖尿病病程长，肝肾功能差或合并肝肾损害，可延缓和减少降糖药的代谢，减少胰岛素的灭活，延长其作用时间，形成蓄积，从而导致低血糖反应发生，是老年糖尿病者易于发生低血糖的根本原因。在糖尿病治疗中，胰岛素及磺脲类药物过量或应用不当是引起糖尿病低血糖反应最常见的原因。另外常用的药物如水杨酸类、ACEI、三环类抗抑郁药等可增强降血糖药物的作用，故宜从小剂量开始使用降糖药，并加强血糖监测，防止发生低血糖症［3］。
老年糖尿病患者具有不同于一般糖尿病低血糖反应的临床表现。由于老年糖尿病病程长，多伴有交感神经功能障碍，发生低血糖时，头晕、心慌、多汗等交感神经症状多较轻微。而以嗜睡、抽搐、昏迷等中枢神经症状为主。增加了其隐蔽性，且易被误诊为脑血管疾病。老年糖尿病患者一旦出现不明原因的意识障碍，应首先考虑低血糖昏迷的可能。老年糖尿病者低血糖诱发心脑血管梗塞、心肌缺血等较多见，这可能由于存在大血管及微血管病变，动脉粥样硬化，血小板聚集率高，血液呈高黏高凝状态，血流速度缓慢，加之低血糖时机体反应性增强，肾上腺素能神经功能亢进，交感神经活动增强，脑血管痉挛，脑供血减少，极易形成脑血栓，也是一个不容忽视的严重并发症。对老年糖尿病患者应注重加强宣教，血糖不可降得过低，维持在7 mmol／L左右即可［4］。医护人员必须提高准确识别和判断低血糖反应的能力，加强对患者及家属的疾病知识教育，一旦出现低血糖能准确及时处理。
参考文献
［1］叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004，816-817.
［2］刘传玉.青霉素诱发2型糖尿痛低血糖症两例报告［J］.数理医药学杂志，2005，18(2)：127-128.
［3］罗悦性，张志华.72例老年糖尿病低血糖临床分析［J］.基层医学论坛，2005，9(11)：989-990.
［4］黄昭德，黄胜立，王荔华.Ⅱ型糖尿病胰岛素强化治疗引起低血糖分析［J］.中国糖尿病杂志，2002，10（6）:375-376.
(收稿日期：2008-03-03 修回日期：2008-05-21)
(编辑：崔群飞)