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摘要：急性心肌梗死患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗术后，经常会出现各种严重的心律失常，护士充分做好急救药品物品准备，严密监护和判断心律失常的类型，正确使用抗心律失常药物及除颤仪等抢救仪器，对纠正术后心律失常是至关重要的。
关键词：心肌梗死 急性 经皮冠状动脉介入治疗 心律失常 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.410
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0358-01
急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。急诊经皮冠脉成形及支架置入术（PCI）是治疗AMI最积极、有效的措施。但PCI术后极易发生多种形式的心律失常，有些无预警而突然发生的恶性心律失常为围术期的临床护理带来了很大的挑战和困扰。我院通过对83例急诊PCI患者术后心律失常的观察及护理，总结了一些经验，现报告如下。
1 临床资料
我院自2011年1月至2013年6月行急诊PCI的AMI患者共83例，男76例，女7例，年龄38～79岁，平均58.5岁。其中合并室壁瘤7例，合并糖尿病20例，合并高血压37例。有60例在术后CCU监护过程中发生了不同程度和形式的心律失常。其中12例在急诊术前就合并有心律失常，占20%。其余48例是术后才出现，占80%。
2 结果
急诊PCI术后心律失常与梗死相关部位的关系在60例发生心律失常患者中，其中23例为一过性，无不适主诉及血流动力学改变，未予特殊处理而自行恢复正常。其余37例均根据医嘱及时处理，患者转危为安。其中使用阿托品4例，异丙肾上腺素3例，胺碘酮20例，利多卡因6例；使用电除颤8例，安装临时起搏器7例。
3 观察和护理要点
3.1 药品和物品的准备。CCU护士接到介入回患者通知后，迅速了解患者的病史及诊断，以便做好相应的准备。术前合并有心律失常、伴有室壁瘤、心功能差者发生心律失常的几率非常高，常规备好利多卡因、胺碘酮、阿托品、异丙肾上腺素、多巴胺、肾上腺素等药物，并备好除颤仪、临时起搏器。备齐用物，微量泵、插管车、抢救车等置于易取处。
3.2 严密观察心电监护。患者入CCU后，迅速给氧进行心电监护，记录术后初次床边三支笔心电图。以后每日常规行一次床边心电图，发生心律失常时立即做心电图，做对比判断。前壁AMI发生快速心律失常多，且多为室性快速心律失常，尤其频发室早及室速，特别是多形性、频发性的室性早搏是室颤的信号[1]，要提高警惕性。本组41例有频发室早、短阵室速及加速性自主性室性心律，21例为一过性，无不适主诉及血流动力学改变未予特殊处理而自行恢复窦性心律。6例患者按医嘱给予利多卡因200mg静推后以1～3mg/min维持泵入；12例给予胺碘酮150mg静脉推注后以300～1000μg/min泵入，均转为窦性心律。还有8例患者出现室颤后立即给予200J双相电复律后恢复窦性心律，而后给予胺碘酮300～1000μg/min静脉泵入维持用药。而下壁右室及后壁AMI缓慢心律失常更多见，如窦性心动过缓、房室传导阻滞。应严密监护，注意心率、血压的变化，即使是Ⅰ度房室传导阻滞（AVB）也不能忽视，警惕转变为Ⅱ度或Ⅲ度AVB，一旦发生立即安装临时起搏器。
3.3 正确使用抗心律失常药物。熟练掌握各种抗心律失常药物的作用及不良反应，药物的配制及使用方法。出现室性心律失常首选利多卡因或胺碘酮。注射胺碘酮时必须稀释后缓慢静推，并严密监测心电变化，注意避免药物渗漏出血管外，对于缓慢性心律失常，若心室率<45次/min，可静脉注射阿托品0.5～1mg，并观察心率，备好心脏临时起搏器；若需要应用异丙肾上腺素时，应从小剂量开始，使心率维持在50～70次/min，以防异丙肾上腺素加快希氏束起搏节律，诱发室性、快速性心律失常[2]。
3.4 备好除颤仪并熟练掌握除颤仪使用方法。一旦出现室速和室颤，迅速电复律是唯一有效的办法；除颤时要求准确、迅速，保证足量电流通过心脏。8例室颤者，我们采用200J双相电波进行除颤，转复后再根据医嘱予胺碘酮300～1000μg/min静脉泵入，维持用药，防止恶性心律失常的再发生。并采用桨型电极接除颤仪持续监测心电示波，将其调到“手动通”状态，当再次发生室颤时可及时发现并处理，为抢救节约时间。
3.5 心理护理。急诊PCI术后患者往往会出现各种情绪反应，导致交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，极易发生心律失常，应加强生命体征观察，给予有效的镇静、止痛措施。对于出现心律失常者在抢救的同时应倾听患者的主诉，调整患者情绪，减少心肌的氧耗，杜绝精神因素引起的交感神经兴奋，从而减少心律失常的发生。
4 体会
AMI患者的预后与梗死面积的大小、并发症及治疗有很大的关系。死亡大多发生在第一周内，尤其1～2小时内，相当一部分患者在住院前死于室颤。住院后死亡原因除严重心律失常外，还包括心源性休克、心力衰竭、心脏破裂等。急性期住院病死率上世纪60年代在30%以上，广泛采用监护治疗后降至15%左右，近年来应用直接PCI后降至4%～6%。
在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。AMI患者生命体征及心电活动均不稳定，在PCI术后极易发生多种形式的心律失常，甚至会导致死亡。但充分的准备、严密的心电监护，熟练掌握专科药物知识及抢救技术，使我们能及时有效地处理急诊PCI术后心律失常，保证了患者的安全及介入治疗的成功。
参考文献
[1] 孟庆义.急性心肌梗死的现代诊断与治疗.北京：海洋出版社，1998，178-305
[2] 陈树兰.急性心肌梗死心律失常的处理.医师进修杂志，1998，21（2）：60-63
关键词：心肌梗死 急性 经皮冠状动脉介入治疗 心律失常 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.410
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）07-0358-01
急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。急诊经皮冠脉成形及支架置入术（PCI）是治疗AMI最积极、有效的措施。但PCI术后极易发生多种形式的心律失常，有些无预警而突然发生的恶性心律失常为围术期的临床护理带来了很大的挑战和困扰。我院通过对83例急诊PCI患者术后心律失常的观察及护理，总结了一些经验，现报告如下。
1 临床资料
我院自2011年1月至2013年6月行急诊PCI的AMI患者共83例，男76例，女7例，年龄38～79岁，平均58.5岁。其中合并室壁瘤7例，合并糖尿病20例，合并高血压37例。有60例在术后CCU监护过程中发生了不同程度和形式的心律失常。其中12例在急诊术前就合并有心律失常，占20%。其余48例是术后才出现，占80%。
2 结果
急诊PCI术后心律失常与梗死相关部位的关系在60例发生心律失常患者中，其中23例为一过性，无不适主诉及血流动力学改变，未予特殊处理而自行恢复正常。其余37例均根据医嘱及时处理，患者转危为安。其中使用阿托品4例，异丙肾上腺素3例，胺碘酮20例，利多卡因6例；使用电除颤8例，安装临时起搏器7例。
3 观察和护理要点
3.1 药品和物品的准备。CCU护士接到介入回患者通知后，迅速了解患者的病史及诊断，以便做好相应的准备。术前合并有心律失常、伴有室壁瘤、心功能差者发生心律失常的几率非常高，常规备好利多卡因、胺碘酮、阿托品、异丙肾上腺素、多巴胺、肾上腺素等药物，并备好除颤仪、临时起搏器。备齐用物，微量泵、插管车、抢救车等置于易取处。
3.2 严密观察心电监护。患者入CCU后，迅速给氧进行心电监护，记录术后初次床边三支笔心电图。以后每日常规行一次床边心电图，发生心律失常时立即做心电图，做对比判断。前壁AMI发生快速心律失常多，且多为室性快速心律失常，尤其频发室早及室速，特别是多形性、频发性的室性早搏是室颤的信号[1]，要提高警惕性。本组41例有频发室早、短阵室速及加速性自主性室性心律，21例为一过性，无不适主诉及血流动力学改变未予特殊处理而自行恢复窦性心律。6例患者按医嘱给予利多卡因200mg静推后以1～3mg/min维持泵入；12例给予胺碘酮150mg静脉推注后以300～1000μg/min泵入，均转为窦性心律。还有8例患者出现室颤后立即给予200J双相电复律后恢复窦性心律，而后给予胺碘酮300～1000μg/min静脉泵入维持用药。而下壁右室及后壁AMI缓慢心律失常更多见，如窦性心动过缓、房室传导阻滞。应严密监护，注意心率、血压的变化，即使是Ⅰ度房室传导阻滞（AVB）也不能忽视，警惕转变为Ⅱ度或Ⅲ度AVB，一旦发生立即安装临时起搏器。
3.3 正确使用抗心律失常药物。熟练掌握各种抗心律失常药物的作用及不良反应，药物的配制及使用方法。出现室性心律失常首选利多卡因或胺碘酮。注射胺碘酮时必须稀释后缓慢静推，并严密监测心电变化，注意避免药物渗漏出血管外，对于缓慢性心律失常，若心室率<45次/min，可静脉注射阿托品0.5～1mg，并观察心率，备好心脏临时起搏器；若需要应用异丙肾上腺素时，应从小剂量开始，使心率维持在50～70次/min，以防异丙肾上腺素加快希氏束起搏节律，诱发室性、快速性心律失常[2]。
3.4 备好除颤仪并熟练掌握除颤仪使用方法。一旦出现室速和室颤，迅速电复律是唯一有效的办法；除颤时要求准确、迅速，保证足量电流通过心脏。8例室颤者，我们采用200J双相电波进行除颤，转复后再根据医嘱予胺碘酮300～1000μg/min静脉泵入，维持用药，防止恶性心律失常的再发生。并采用桨型电极接除颤仪持续监测心电示波，将其调到“手动通”状态，当再次发生室颤时可及时发现并处理，为抢救节约时间。
3.5 心理护理。急诊PCI术后患者往往会出现各种情绪反应，导致交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，极易发生心律失常，应加强生命体征观察，给予有效的镇静、止痛措施。对于出现心律失常者在抢救的同时应倾听患者的主诉，调整患者情绪，减少心肌的氧耗，杜绝精神因素引起的交感神经兴奋，从而减少心律失常的发生。
4 体会
AMI患者的预后与梗死面积的大小、并发症及治疗有很大的关系。死亡大多发生在第一周内，尤其1～2小时内，相当一部分患者在住院前死于室颤。住院后死亡原因除严重心律失常外，还包括心源性休克、心力衰竭、心脏破裂等。急性期住院病死率上世纪60年代在30%以上，广泛采用监护治疗后降至15%左右，近年来应用直接PCI后降至4%～6%。
在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。AMI患者生命体征及心电活动均不稳定，在PCI术后极易发生多种形式的心律失常，甚至会导致死亡。但充分的准备、严密的心电监护，熟练掌握专科药物知识及抢救技术，使我们能及时有效地处理急诊PCI术后心律失常，保证了患者的安全及介入治疗的成功。
参考文献
[1] 孟庆义.急性心肌梗死的现代诊断与治疗.北京：海洋出版社，1998，178-305
[2] 陈树兰.急性心肌梗死心律失常的处理.医师进修杂志，1998，21（2）：60-63