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【摘 要】目的：总结米力农对重症瓣膜病术后心功能不全的临床效果。方法：将拟行重症瓣膜置换术前及术后72小时患者，分为两组，A组为常规治疗组，主要经微量泵泵入多巴胺，B组为米力农组，泵入米力农，观察心率、心指数、射血分数及NYHA分级这四个指标。结果：两组术前及术后72小时均有变化，心率米力农组减慢，有统计学意义，心指数及EF值均有改善，米力农组有显著性差异（P<0.01），NYHA分级无明显差异。结论：米力农可明显改善心脏收缩功能，增加心排量。
【关键词】米力农；重症瓣膜病；心功能不全
米力农是磷酸二酯酶抑制剂，其兼有正性肌力和血管扩张作用[ 1 ]。在临床上多应用于心功能不全；重症心脏瓣膜病大多病程长，伴有心功能减退，继发多脏器功能障碍，免疫功能及凝血功能低下，手术难度大，死亡率高。近年来，随着手术技巧、心肌保护和围手术期处理等方面的进步，此类病人的效果有了明显提高。我院2002年9月至2012年12月共收治重症瓣膜病人40例，现汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：
其中男15例，女25例；年龄30岁～72岁，其中风湿性心脏病33例，先天性瓣膜畸形3例，感染性心内膜炎致瓣膜毁损5例，二尖瓣及主动脉壁病变7例，主动脉壁病变10例，二尖瓣狭窄并关闭不全20例，二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣病变3例，同时合并巨大左房13例，左房血栓15例，冠状动脉多支病变4例。心胸比例0.65±0.17。左室内径64.2±7.5mm，左房内径55.2±5.1mm，射血分数0.47±0.10，心功能（NYHA分级）Ⅱ级2人，Ⅲ级35人，Ⅳ级2人。伴脑梗塞后遗症5例。
2 方法
2.1 手术方法
均采用中度低温（28～30℃）体外循环下行瓣膜置换术，体外循环采用膜肺，阻断后经主动脉根部或左右冠状动脉直接灌注，灌注液用4∶1含血冷晶体停跳液[2]，首次灌注量为15-20kg/mg，间隔25～30分钟，灌注首次量的1/2，，常规转机，放置左心引流管，要求充分左心引流。二尖瓣置换采用右心房-房间隔径路，置换国产或进口机械瓣膜，尽量保留后瓣及瓣下组织，主动脉瓣置换用主动脉根部横斜切口，均间断缝合置换，三尖瓣均采用VeDega法修补，同期行冠脉搭桥术4例，左房有血栓清除血栓，左房扩大行左房折叠成形。本组手术主动脉阻断29～150min，平均（60.2±23.21）min，体外循环时间（50～220）min ，平均（0.65±0.17）min，术后常规应用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油或硝普钠及米力农等血管活性药物，术后24～48小时给予口服华法林抗凝，将凝血酶原国际比值（INR）控制在1.8～2.2之间。
2.2 病例分组
将本组40例分为两组，每组20人，A组为常规组，B组为米力农组，A组主要用多巴胺，根据病情给予肾上腺素，B组是米力农、根据病情追加肾上腺素，米力农用量为：体重×3，经微量泵泵入，（3～10ml/h），其他血管活性药物按常规剂量用药，用药量无明显差异，资料取于术前及术后72小时。
2.3 统计学分析
数据采用SPSS17.0软件包（SPSS Inc，Chicago，USA）进行统计学分析。数据以均数±标准差（-x±s）表示，常规组与米力农组均采用独立样本t检验，均以P<0.05认为差异有统计学意义。
3 结果
术后呼吸机辅助时间平均（8.1±4.5）小时，平均外科ICU住院时间（2.5±1.9）天，本组死亡4例（10%），并发症7例，5例术后出现低心排综合症，给予血管活性药物及主动脉球囊反博辅助，仍有2例死于低心排，1例病人术后出现呼吸衰竭，不能脱离呼吸机，死于多器官脏器衰竭，1例死于感染性心内膜炎，随访3～18个月，1例死于脑出血，余病人恢复顺利。根据下表统计，我们发现应用米力农后心指数、射血分数均有临床意义，心率米力农组增加不明显，如出现心率<80次/分，给予多巴酚丁胺或肾上腺素提高心率，NYHA分级无明显差异。
两组病人治疗后心率、NYHA分级无明显差异、心指数及EF值均有改善，B组明显高于A组，存在统计学差异，见上表，具有统计学意义。
4 讨论
龙国粹等[3]制定的标准：（1）心脏功能Ⅳ级；（2）心胸比率大于0.70；（3）超声心动图示左心室舒张末期内径大于60mm；（4）中度以上肺功能损害；（5）心电图示左心室肥厚伴劳损或双心室肥厚；（6）急症换瓣；（7）二次手术；（8）双瓣膜替换术；（9）肝、肾、脑等脏器功能损害。凡符合其中二种者为重症心脏瓣膜病。对于此类瓣膜病术前给予系统的内科强心、利尿是十分必要的，同时术前补充K+、Mg+，术后发生心律失常的机会会降低。
米力农作用机理主要是通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内环磷酸腺苷（CAMP）浓度增高，细胞内钙增加，心肌收缩力加强，心排血量增加。而与肾上腺素b1受体或心肌细胞Na+、K+ -ATP酶无关其血管扩张作用可能是直接作用于小动脉或所致，从而可降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压，改善左室功能[3]，增加心脏指数。米力农既无洋地黄的易中毒现象，又无儿茶酚胺的增快心率、增加心肌耗氧量及容易出现耐药等副作用[5]，是重症瓣膜病术后心功能不全治疗的理想药物。瓣膜病人在术后心率理想数值为90～120次/分，在用米力农组的过程中，心率偏慢，我们常规给予少量肾上腺素提升心率。
通过对本组病人的数据分析，我们认为，术前积极术前准备，术中充分心肌保护，术后加强管理，米力农可明显改善心功能，且可以和多巴胺、肾上腺素等联合应用，一定能成为治疗重症瓣膜病的理想药物。
参考文献
[1]李颖庆，柳娜，符晖，等.米力农与洋地黄治疗充血性心力衰竭的疗效比较[J].中国心血管病研究，2008，6（12）：891-893.
[2]张宝仁，徐志云，等.心脏瓣膜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：279-280.
[3]龙国粹，程群立，李中学，等.重症心脏瓣膜病瓣膜替换术95例[J].中华胸心外科杂志，1992，8（1）：17-19.
[4]俞志刚.米力农治疗老年充血性心力衰竭的疗效和安全性[J].中国实用医学，2012，30（10）：163-164.
[5]景舒南，张小勇，卢静，等.米力农治疗急性心肌梗死后心衰的疗效观察[J].昆明医学院学报，2010，31（8）：124.
【关键词】米力农；重症瓣膜病；心功能不全
米力农是磷酸二酯酶抑制剂，其兼有正性肌力和血管扩张作用[ 1 ]。在临床上多应用于心功能不全；重症心脏瓣膜病大多病程长，伴有心功能减退，继发多脏器功能障碍，免疫功能及凝血功能低下，手术难度大，死亡率高。近年来，随着手术技巧、心肌保护和围手术期处理等方面的进步，此类病人的效果有了明显提高。我院2002年9月至2012年12月共收治重症瓣膜病人40例，现汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：
其中男15例，女25例；年龄30岁～72岁，其中风湿性心脏病33例，先天性瓣膜畸形3例，感染性心内膜炎致瓣膜毁损5例，二尖瓣及主动脉壁病变7例，主动脉壁病变10例，二尖瓣狭窄并关闭不全20例，二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣病变3例，同时合并巨大左房13例，左房血栓15例，冠状动脉多支病变4例。心胸比例0.65±0.17。左室内径64.2±7.5mm，左房内径55.2±5.1mm，射血分数0.47±0.10，心功能（NYHA分级）Ⅱ级2人，Ⅲ级35人，Ⅳ级2人。伴脑梗塞后遗症5例。
2 方法
2.1 手术方法
均采用中度低温（28～30℃）体外循环下行瓣膜置换术，体外循环采用膜肺，阻断后经主动脉根部或左右冠状动脉直接灌注，灌注液用4∶1含血冷晶体停跳液[2]，首次灌注量为15-20kg/mg，间隔25～30分钟，灌注首次量的1/2，，常规转机，放置左心引流管，要求充分左心引流。二尖瓣置换采用右心房-房间隔径路，置换国产或进口机械瓣膜，尽量保留后瓣及瓣下组织，主动脉瓣置换用主动脉根部横斜切口，均间断缝合置换，三尖瓣均采用VeDega法修补，同期行冠脉搭桥术4例，左房有血栓清除血栓，左房扩大行左房折叠成形。本组手术主动脉阻断29～150min，平均（60.2±23.21）min，体外循环时间（50～220）min ，平均（0.65±0.17）min，术后常规应用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油或硝普钠及米力农等血管活性药物，术后24～48小时给予口服华法林抗凝，将凝血酶原国际比值（INR）控制在1.8～2.2之间。
2.2 病例分组
将本组40例分为两组，每组20人，A组为常规组，B组为米力农组，A组主要用多巴胺，根据病情给予肾上腺素，B组是米力农、根据病情追加肾上腺素，米力农用量为：体重×3，经微量泵泵入，（3～10ml/h），其他血管活性药物按常规剂量用药，用药量无明显差异，资料取于术前及术后72小时。
2.3 统计学分析
数据采用SPSS17.0软件包（SPSS Inc，Chicago，USA）进行统计学分析。数据以均数±标准差（-x±s）表示，常规组与米力农组均采用独立样本t检验，均以P<0.05认为差异有统计学意义。
3 结果
术后呼吸机辅助时间平均（8.1±4.5）小时，平均外科ICU住院时间（2.5±1.9）天，本组死亡4例（10%），并发症7例，5例术后出现低心排综合症，给予血管活性药物及主动脉球囊反博辅助，仍有2例死于低心排，1例病人术后出现呼吸衰竭，不能脱离呼吸机，死于多器官脏器衰竭，1例死于感染性心内膜炎，随访3～18个月，1例死于脑出血，余病人恢复顺利。根据下表统计，我们发现应用米力农后心指数、射血分数均有临床意义，心率米力农组增加不明显，如出现心率<80次/分，给予多巴酚丁胺或肾上腺素提高心率，NYHA分级无明显差异。
两组病人治疗后心率、NYHA分级无明显差异、心指数及EF值均有改善，B组明显高于A组，存在统计学差异，见上表，具有统计学意义。
4 讨论
龙国粹等[3]制定的标准：（1）心脏功能Ⅳ级；（2）心胸比率大于0.70；（3）超声心动图示左心室舒张末期内径大于60mm；（4）中度以上肺功能损害；（5）心电图示左心室肥厚伴劳损或双心室肥厚；（6）急症换瓣；（7）二次手术；（8）双瓣膜替换术；（9）肝、肾、脑等脏器功能损害。凡符合其中二种者为重症心脏瓣膜病。对于此类瓣膜病术前给予系统的内科强心、利尿是十分必要的，同时术前补充K+、Mg+，术后发生心律失常的机会会降低。
米力农作用机理主要是通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内环磷酸腺苷（CAMP）浓度增高，细胞内钙增加，心肌收缩力加强，心排血量增加。而与肾上腺素b1受体或心肌细胞Na+、K+ -ATP酶无关其血管扩张作用可能是直接作用于小动脉或所致，从而可降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压，改善左室功能[3]，增加心脏指数。米力农既无洋地黄的易中毒现象，又无儿茶酚胺的增快心率、增加心肌耗氧量及容易出现耐药等副作用[5]，是重症瓣膜病术后心功能不全治疗的理想药物。瓣膜病人在术后心率理想数值为90～120次/分，在用米力农组的过程中，心率偏慢，我们常规给予少量肾上腺素提升心率。
通过对本组病人的数据分析，我们认为，术前积极术前准备，术中充分心肌保护，术后加强管理，米力农可明显改善心功能，且可以和多巴胺、肾上腺素等联合应用，一定能成为治疗重症瓣膜病的理想药物。
参考文献
[1]李颖庆，柳娜，符晖，等.米力农与洋地黄治疗充血性心力衰竭的疗效比较[J].中国心血管病研究，2008，6（12）：891-893.
[2]张宝仁，徐志云，等.心脏瓣膜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：279-280.
[3]龙国粹，程群立，李中学，等.重症心脏瓣膜病瓣膜替换术95例[J].中华胸心外科杂志，1992，8（1）：17-19.
[4]俞志刚.米力农治疗老年充血性心力衰竭的疗效和安全性[J].中国实用医学，2012，30（10）：163-164.
[5]景舒南，张小勇，卢静，等.米力农治疗急性心肌梗死后心衰的疗效观察[J].昆明医学院学报，2010，31（8）：124.