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[摘 要] 目的 探讨入院时采取保守治疗的急性硬膜下血肿患者病情加重的高危因素和危险时间窗。方法 前瞻性地观察入院时予以保守治疗的急性硬膜下血肿80例,在受伤3天内 每8～12小时行一次CT扫描,3天后12～24小时行一次CT扫描至伤后5天,同时若出现病情恶 化表现时立即行CT扫描。从而分析急性硬膜下血肿病情加重的高危因素和危险时间窗。 结果 80例中发现急性硬膜下血肿病情加重共40例,15例转手术治疗;患者的年龄、性别、出 血部位等对病情加重无明显影响,但合并的颅骨骨折、脑挫裂伤等是急性硬膜下血肿病情加 重的高危因素。出现急性硬膜下血肿病情加重的危险时间窗为颅脑创伤后24小时内(24小时 内与24小时后发生率具有显著性差异)。 结论 对于入院时采取保守治疗的急性硬膜下 血肿建议至少在伤后24小时内复查一次头颅CT,同时对于合并有颅骨骨折、脑挫裂伤的患 者适当地增加头颅CT扫描的频率以及早的发现可能的病情变化。
[关键词] 急性硬膜下血肿;高危因素;时间窗
中图分类号:R651.1+5 文 献标识码:A 文章编号:1009_816X(2010)03_018 8_02
急性硬膜下血肿是颅脑损伤最常见的继发损害之一,随着现代神经外科诊治手段的发展,通 过保守手段成功治疗硬膜下血肿成为可能。但在保守治疗过程中必须对患者进行严密的监测 ,应用动态CT扫描对于病情的观察有着至关重要的地位。本文前瞻性地观察了入院时予以保 守治疗的急性硬膜下血肿病例,探讨病情转归、急性硬膜下血肿病情加重(本文中特指急性 硬膜下血肿增大及合并的脑挫裂伤范围增大)的高危因素和危险时间窗,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:选取我院2007年1月至2009年12月收住的急性硬膜下血肿患者,纳入标准 如下:1)年龄≥18岁,因颅脑创伤入院治疗,入院当时CT诊断为幕上急性硬膜下血肿;2) 入院时符合以下保守治疗的指针:I患者GCS(格拉斯哥昏迷评分)≥13,II硬膜下血肿 厚度≤10mm,III中线移位≤5mm,IV基底池无受压消失。排除标准:1)严重的多发伤;2 )因各种原因无法提供致伤原因、受伤时间等信息的患者;3)弥漫性轴索伤患者。共有80 例患者符合条件纳入研究,其中男性46例,女性34例,年龄22至89岁,平均56.6岁;致伤 原因包括交通事故伤52例,高处坠落伤25例,打击伤、重物砸击伤等3例;硬膜下血肿部位 :单纯位于额叶8例,颞叶11例,顶叶12例,血肿波及两个脑叶者40例,位于三个及以上脑 叶者9例;合并有其它颅脑创伤:有颅骨骨折、脑挫裂伤54例。
1.2 方法:受伤3天内每8～12小时行一次CT扫描,3天后12～24小时行一次CT扫描至伤后5 天。若出现意识状态恶化、临床症状加重、新的神经系统阳性体征或其它提示病情恶化的情 况应当立即行CT扫描。
患者分别按照年龄(≤45岁,45～65岁,>65岁)、性别、血肿部位(血肿波及一个脑叶者 ,波及两个脑叶,三个或三个以上脑叶者)、是否合并有其它颅脑创伤分组后分析各组急性 硬膜下血肿病情加重的概率并比较分析。并将伤后CT复查时间划分阶段,分析急性硬膜下血 肿病情加重的危险时间窗。
1.3 统计学处理:所有数据均用SPSS13.0软件进行数据处理,组间比较采用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病例转归:本组病例中动态CT扫描发现急性硬膜下血肿病情加重共40例,其中15例首 次CT扫描无手术指征,动态CT扫描发现血肿增大、脑肿胀加重并达到手术指征而进行手术治 疗。患者随访3月;预后评定采用GOS评分(格拉斯哥预后分级):良好(GOS评分4至5分)6 1例,预后差(GOS评分2至3分)16例,死亡3例。
2.2 病情加重的高危因素:①年龄:根据患者年龄分为≤45岁(21例),45～65岁(37例 )及>65岁(22例)3组,3组病人中出现急性硬膜下血肿病情加重的概率分别为52.38%( 11/21)、48.65%(18/37)、50.00%(11/22),组间比较无显著性差异(P>0.05 );②性别:男性患者出现急性硬膜下血肿病情加重为47.83%(22/46),女性患者为52. 94%(18/34),组间比较无显著性差异(P>0.05);③部位:根据血肿部位分为位于 一个脑叶者(31例)、波及两个脑叶(40例)及三个或三个以上脑叶者(9例)三组、出现 急性硬膜下血肿病情加重概率分别为54.83%((17/31)、47.5%(19/40)及44.44%(4/ 9),组间比较无显著性差异(P>0.05);④合并伤:80例中有颅脑合并伤54例,及 无颅脑合并伤26例,有颅脑合并伤病人出现急性硬膜下血肿病情加重为61.11%(33/54), 无颅脑合并伤出现病人出现急性硬膜下血肿病情加重为26.92%(7/26),组间比较具有显 著性差异(P<0.05)。
2.3 血肿增大的危险时间窗:出现急性硬膜下血肿病情加重的集中时程为颅脑创伤后24小 时内,其中4～8h 4例,8～12h 3例,12～16h 5例,16～20h 4例,20～24h 16例,>24h 8 例,24小时内与24小时后发生率具有显著性差异,本组中最早出现急性硬膜下血肿病情加重 的时间点为伤后5小时、距首次CT检查3小时,而伤后20小时～24小时时间段为急性硬膜下血 肿病情加重最集中的时程。
3 讨论
急性硬膜下血肿发展变化迅速,死亡率和致残率均极高,是严重影响患者生命和预后的外科 急症。多数急性硬膜下血肿应当在早期行手术治疗清除血肿、降低颅内压以挽救患者的生命 [1]。最近几十年来随着神经外科学的发展,特别是神经监护、CT等神经影像学技 术的进 步,部分生命体征平稳、影像学表现未发现明显占位效应的患者能够在严密的监护下采用非 手术的治疗手段成功救治,从而避免手术所带来的创伤[2]。但对于入院时符合保 守治疗 的急性硬膜下患者而言,保守治疗过程中的严密监测是治疗中至关重要的部分,病情进展从 而转而需要手术治疗的病例并不少见,其中急性硬膜下血肿增大、脑挫伤范围增大(脑水肿 加重)造成的占位效应加重是转而需手术治疗最常见的原因[3]。
在保守治疗过程中,动态的头颅CT扫描对于病情的观察、治疗方案的选择起关键的作用。然 而,在临床中尚无公认的标准。对于急性硬膜下血肿患者,首次CT扫描后因何时复查头颅CT 往往是在病情出现变化,如患者意识情况恶化、瞳孔对光反射迟钝等,才进行再一次的头颅 CT扫描,而头颅CT检查滞后的结果往往是错过了最好的治疗或手术时机。合理的动态头颅CT 扫描能够先于患者症状、体征的变化发现患者的病情改变(如急性硬膜下血肿增大、脑挫裂 伤范围增加等),同时减少因不必要的检查、搬运而增加的风险。
从本组病例来看,80例研究对象中40例出现了急性硬膜下血肿病情加重,其中15例转手术治 疗。从血肿病情加重的高危因素来看,年龄、性别、血肿部位无显著性差异,但合并有颅骨 骨折、脑挫裂伤的患者,在保守治疗中病情加重的风险较大,本组54例合并有颅骨骨折、脑 挫裂伤的患者出现血肿增大、合并的脑挫裂伤范围增大的概率达61.11%,远高于单纯急性 硬膜下血肿患者。
本组结果初步表明,急性硬膜下血肿保守治疗出现急性硬膜下血肿病情加重的集中时程为伤 后24小时内,其中最早出现急性硬膜下血肿病情加重的时间点为伤后5小时、距首次CT检查3 小时,而伤后20小时至24小时时间段为出现急性硬膜下血肿病情加重的最集中的时程。
据此建议对于入院时采取保守治疗的急性硬膜下血肿患者应当在伤后24小时内复查一次头 颅CT,同时对于合并有颅骨骨折、脑挫裂伤的患者适当的增加头颅CT扫描的频率以及早的发 现可能的病情变化。
参考文献
[1]江基尧,朱诚,罗其中,主编.现代颅脑损伤学[M].第二版.上海:第二军 医大学出版社,2004,111-121.
[2]中国医师协会神经外科分会,中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤外科手术指南 [J].中华神经外科杂志,2009,25(2):18-20.
[3]Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute subd ural hematomas[J]. Neurosurgery, 2006,58(3 Suppl):S16-24.
[关键词] 急性硬膜下血肿;高危因素;时间窗
中图分类号:R651.1+5 文 献标识码:A 文章编号:1009_816X(2010)03_018 8_02
急性硬膜下血肿是颅脑损伤最常见的继发损害之一,随着现代神经外科诊治手段的发展,通 过保守手段成功治疗硬膜下血肿成为可能。但在保守治疗过程中必须对患者进行严密的监测 ,应用动态CT扫描对于病情的观察有着至关重要的地位。本文前瞻性地观察了入院时予以保 守治疗的急性硬膜下血肿病例,探讨病情转归、急性硬膜下血肿病情加重(本文中特指急性 硬膜下血肿增大及合并的脑挫裂伤范围增大)的高危因素和危险时间窗,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料:选取我院2007年1月至2009年12月收住的急性硬膜下血肿患者,纳入标准 如下:1)年龄≥18岁,因颅脑创伤入院治疗,入院当时CT诊断为幕上急性硬膜下血肿;2) 入院时符合以下保守治疗的指针:I患者GCS(格拉斯哥昏迷评分)≥13,II硬膜下血肿 厚度≤10mm,III中线移位≤5mm,IV基底池无受压消失。排除标准:1)严重的多发伤;2 )因各种原因无法提供致伤原因、受伤时间等信息的患者;3)弥漫性轴索伤患者。共有80 例患者符合条件纳入研究,其中男性46例,女性34例,年龄22至89岁,平均56.6岁;致伤 原因包括交通事故伤52例,高处坠落伤25例,打击伤、重物砸击伤等3例;硬膜下血肿部位 :单纯位于额叶8例,颞叶11例,顶叶12例,血肿波及两个脑叶者40例,位于三个及以上脑 叶者9例;合并有其它颅脑创伤:有颅骨骨折、脑挫裂伤54例。
1.2 方法:受伤3天内每8～12小时行一次CT扫描,3天后12～24小时行一次CT扫描至伤后5 天。若出现意识状态恶化、临床症状加重、新的神经系统阳性体征或其它提示病情恶化的情 况应当立即行CT扫描。
患者分别按照年龄(≤45岁,45～65岁,>65岁)、性别、血肿部位(血肿波及一个脑叶者 ,波及两个脑叶,三个或三个以上脑叶者)、是否合并有其它颅脑创伤分组后分析各组急性 硬膜下血肿病情加重的概率并比较分析。并将伤后CT复查时间划分阶段,分析急性硬膜下血 肿病情加重的危险时间窗。
1.3 统计学处理:所有数据均用SPSS13.0软件进行数据处理,组间比较采用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病例转归:本组病例中动态CT扫描发现急性硬膜下血肿病情加重共40例,其中15例首 次CT扫描无手术指征,动态CT扫描发现血肿增大、脑肿胀加重并达到手术指征而进行手术治 疗。患者随访3月;预后评定采用GOS评分(格拉斯哥预后分级):良好(GOS评分4至5分)6 1例,预后差(GOS评分2至3分)16例,死亡3例。
2.2 病情加重的高危因素:①年龄:根据患者年龄分为≤45岁(21例),45～65岁(37例 )及>65岁(22例)3组,3组病人中出现急性硬膜下血肿病情加重的概率分别为52.38%( 11/21)、48.65%(18/37)、50.00%(11/22),组间比较无显著性差异(P>0.05 );②性别:男性患者出现急性硬膜下血肿病情加重为47.83%(22/46),女性患者为52. 94%(18/34),组间比较无显著性差异(P>0.05);③部位:根据血肿部位分为位于 一个脑叶者(31例)、波及两个脑叶(40例)及三个或三个以上脑叶者(9例)三组、出现 急性硬膜下血肿病情加重概率分别为54.83%((17/31)、47.5%(19/40)及44.44%(4/ 9),组间比较无显著性差异(P>0.05);④合并伤:80例中有颅脑合并伤54例,及 无颅脑合并伤26例,有颅脑合并伤病人出现急性硬膜下血肿病情加重为61.11%(33/54), 无颅脑合并伤出现病人出现急性硬膜下血肿病情加重为26.92%(7/26),组间比较具有显 著性差异(P<0.05)。
2.3 血肿增大的危险时间窗:出现急性硬膜下血肿病情加重的集中时程为颅脑创伤后24小 时内,其中4～8h 4例,8～12h 3例,12～16h 5例,16～20h 4例,20～24h 16例,>24h 8 例,24小时内与24小时后发生率具有显著性差异,本组中最早出现急性硬膜下血肿病情加重 的时间点为伤后5小时、距首次CT检查3小时,而伤后20小时～24小时时间段为急性硬膜下血 肿病情加重最集中的时程。
3 讨论
急性硬膜下血肿发展变化迅速,死亡率和致残率均极高,是严重影响患者生命和预后的外科 急症。多数急性硬膜下血肿应当在早期行手术治疗清除血肿、降低颅内压以挽救患者的生命 [1]。最近几十年来随着神经外科学的发展,特别是神经监护、CT等神经影像学技 术的进 步,部分生命体征平稳、影像学表现未发现明显占位效应的患者能够在严密的监护下采用非 手术的治疗手段成功救治,从而避免手术所带来的创伤[2]。但对于入院时符合保 守治疗 的急性硬膜下患者而言,保守治疗过程中的严密监测是治疗中至关重要的部分,病情进展从 而转而需要手术治疗的病例并不少见,其中急性硬膜下血肿增大、脑挫伤范围增大(脑水肿 加重)造成的占位效应加重是转而需手术治疗最常见的原因[3]。
在保守治疗过程中,动态的头颅CT扫描对于病情的观察、治疗方案的选择起关键的作用。然 而,在临床中尚无公认的标准。对于急性硬膜下血肿患者,首次CT扫描后因何时复查头颅CT 往往是在病情出现变化,如患者意识情况恶化、瞳孔对光反射迟钝等,才进行再一次的头颅 CT扫描,而头颅CT检查滞后的结果往往是错过了最好的治疗或手术时机。合理的动态头颅CT 扫描能够先于患者症状、体征的变化发现患者的病情改变(如急性硬膜下血肿增大、脑挫裂 伤范围增加等),同时减少因不必要的检查、搬运而增加的风险。
从本组病例来看,80例研究对象中40例出现了急性硬膜下血肿病情加重,其中15例转手术治 疗。从血肿病情加重的高危因素来看,年龄、性别、血肿部位无显著性差异,但合并有颅骨 骨折、脑挫裂伤的患者,在保守治疗中病情加重的风险较大,本组54例合并有颅骨骨折、脑 挫裂伤的患者出现血肿增大、合并的脑挫裂伤范围增大的概率达61.11%,远高于单纯急性 硬膜下血肿患者。
本组结果初步表明,急性硬膜下血肿保守治疗出现急性硬膜下血肿病情加重的集中时程为伤 后24小时内,其中最早出现急性硬膜下血肿病情加重的时间点为伤后5小时、距首次CT检查3 小时,而伤后20小时至24小时时间段为出现急性硬膜下血肿病情加重的最集中的时程。
据此建议对于入院时采取保守治疗的急性硬膜下血肿患者应当在伤后24小时内复查一次头 颅CT,同时对于合并有颅骨骨折、脑挫裂伤的患者适当的增加头颅CT扫描的频率以及早的发 现可能的病情变化。
参考文献
[1]江基尧,朱诚,罗其中,主编.现代颅脑损伤学[M].第二版.上海:第二军 医大学出版社,2004,111-121.
[2]中国医师协会神经外科分会,中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤外科手术指南 [J].中华神经外科杂志,2009,25(2):18-20.
[3]Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute subd ural hematomas[J]. Neurosurgery, 2006,58(3 Suppl):S16-24.