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患者，男，56岁，因食道癌多发转移，住院1天后病人出现呕血，遵遗嘱给予止血敏注射液3g加入0．9％的氯化钠250ml静滴，注射用奥美拉唑40mg加入5％的葡萄糖100ml中静滴，当这两种药物在衔接静滴时出现反应。当奥美拉唑滴完换上止血敏，护士用手挤莫非氏滴壶时。可能是将带有奥美拉唑的液体挤入带有止血敏的那一组液体中当时没有出现反应过了15分钟后，带有止血敏的那一组液体变为浅粉色。立即更换液体、更换输液器患者也没有出现反应。