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[关键词] 布鲁氏菌;心内膜炎;血培养
中图分类号：R542 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2019）04-0377-02
布鲁氏菌心内膜炎，发病率低，死亡率高，最易累及主动脉瓣。目前首先推荐多西环素联合利福平抗感染治疗，尽早行瓣膜置换术是有效的治疗措施。本院近来收治1例羊布鲁氏菌心内膜炎患者，结合文献分析报道如下。
1 病例资料
患者，女，51岁，浙江丽水人，因“反复胸闷气促1年，加重伴畏寒寒战1月”入院。患者1年前开始出现活动后胸闷气促，爬2层楼梯时明显，一直未正规诊治。1月前患者无明显诱因出现畏寒、寒战，当地诊所测体温高达39.0℃，予以退热治疗好转，类似症状发作3次，患者活动耐量进行性减退，逐渐出现双下肢水肿，乏力。入院查体：体温36.9℃、呼吸20次/分、脉搏82次/分、血压88/42mmHg，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿音，心率82次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期“海鸥鸣”样杂音，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：血脂、肾功能、血糖空腹、尿常规大致正常。肝功能：谷丙转氨酶61U/L，谷草转氨酶70U/L，白蛋白28.3g/L，球蛋白41.1g/L，血清钾4.61mmol/L，血清钠129.2mmol/L，血常规：白细胞4.4×109/L，中性粒百分数65.7%，红细胞3.25×1012/L，血红蛋白89g/L，红细胞压积0.269，血小板139×109/L，快速超敏CRP 34.63mg/L。心脏超声：主动脉瓣上强光团赘生物，主动脉瓣中度关闭不全、左室扩大、轻度肺动脉高压、心包积液。入院诊断：亚急性感染性心内膜炎，主动脉瓣中度关闭不全，左室扩大，肺动脉高压，心包积液，心功能Ⅲ级，低蛋白血症，低钠血症，中度贫血。入院即刻抽取血培养（厌氧+需氧培养），查HIV阴性。并完善肺CT：两肺感染，双侧胸腔积液，心脏增大（左室为主），心包积液。腹部B超：淤血肝、脾肿大、腹腔积液。下肢血管B超双下肢静脉未见异常。治疗上予以利尿、维持水电解平衡，补充白蛋白、多糖铁复合物、叶酸片补充造血原料。初始予以青霉素针320万U静脉滴注4次/d联合阿米卡星针0.4g静脉滴注2次/d抗感染，入院3天后出现高热，最高体温39.9℃，换用头孢呋辛针1.5g静脉滴注q6h继续联合左氧氟沙星针0.3g静脉滴注2次/d，仍有反复高热。入院6天后血培养结果：羊布鲁氏菌。再次采血标本送检，经市疾控中心确诊，布氏菌血清凝集试验阳性。遂换用一线多西环素片0.1g 2次/d口服联合二线利福平胶囊0.6g 1次/d口服，治疗1周体温正常。出院后继续多西环素片0.1g 2次/d口服联合利福平胶囊0.6g 1次/d口服抗感染共6周，复查心脏超声仍可见主动脉瓣上强光团赘生物（见图1）。术前行食道吞钡胸片提示心影增大（见图3、图4）。后行主动脉瓣机械瓣膜置换术。术中见主动脉瓣叶增厚，左冠瓣可见赘生物形成，大小约10mm×5mm，右冠瓣见瓣膜破坏、穿孔，左冠瓣与右冠瓣交界处主动脉根部上方内膜溃疡、穿孔至外膜，约15mm×10mm。术后病理（见图2）：（主动脉瓣）瓣膜纤维组织增生伴胶原化、玻璃样变及钙化，局部见炎症细胞聚集及多核巨细胞反应。出院后随访机械瓣功能良好。
2 讨论
本例患者心功能不全症状1年，但初未重视未诊治。本次心力衰竭加重，有反复畏寒寒战、发热症状，尽管未见周围体征，但心脏超声发现主动脉瓣中度关闭不全，主动脉瓣赘生物形成，且合并有贫血、低蛋白血症、脾大、心脏杂音、心力衰竭，血培养阳性，術中见主动脉瓣赘生物，术后病理主动脉瓣炎症细胞聚集及多核巨细胞反应，符合感染性心内膜炎的改良的DUCK诊断标准[1]。结合血培养羊布鲁氏菌，羊布鲁氏菌病感染性心内膜炎诊断明确。布鲁氏菌心内膜炎是由布鲁氏菌引起的一种人畜共患传染病，发病率低，死亡率高，正常、受损或人工瓣膜均可受累，最易累及主动脉瓣，其次为二尖瓣[2]，布鲁氏菌易反复侵入血流，形成菌血症，引起组织器官的病变和变态反应。羊种布鲁氏菌（又称马耳他布鲁氏菌）感染一般为急性起病，可引起感染性心内膜炎。畜传染人有三种传播途径，一是食用牛羊猪肉、奶制品、污染食物等消化道途径;二是屠宰牛羊猪、挤奶等经体表直接接触途径;三是气溶胶经呼吸道途径传播[3]。本例患者无疫源地接触史，追问病史患者为餐饮后厨人员，有生羊肉接触史，考虑为体表接触未经检疫的病畜感染。布氏菌性心内膜炎的发生率为布氏菌病的1%～2%[4]，羊种布鲁氏菌在布鲁氏菌流行中占80%，近10余年国内外报道多为个案报道。布鲁氏菌心内膜炎目前仍为人类布鲁氏菌病最危险的并发症，占其死亡原因的80%[5]。布鲁氏菌病的治疗指南推荐为多西环素+利福平或多西环素+链霉素肌注，对难治性病例推荐一线药物+氟喹诺酮类或三代头孢菌素类[6]。2015年欧洲心脏病学会关于布鲁氏菌感染性心内膜炎推荐抗生素方案：多西环素、利福平和链霉素或者复方新诺明至少两种以上的抗生素联合治疗[7]。本例患者采用多西环素+利福平联合治疗方案后体温正常，病情好转。Keshtkar-Jahromi等[8]研究发现，心瓣膜手术显著降低布氏菌性心内膜炎患者的病死率，建议考虑早期手术。本例及时行主动脉瓣置换术，预后良好。
总结本病例的治疗经验：医生应重视反复发热患者既往史及个人史，应用抗生素前务必送血培养。鉴于布鲁氏菌病的发病并非罕见，在遇到不明原因发热的患者需要警惕该病并详细询问接触史。布鲁氏菌生长缓慢，需氧环境，实验室应延长血培养转种后的培养时间至6～7天，以防漏检。布鲁氏菌心内膜炎，需早期诊断，联合足疗程治疗，利福平相对便宜且口服方便，目前首先推荐多西环素+利福平，并尽早行瓣膜置换术是有效的治疗措施。
参考文献
[1]Li JS， Sexton DJ， Mick N， et al. Proposed modifications to the Duck criteria for the diagnosis of infective endocarditis[J]. Clin Infect Dis，2000，30（4）：633-638.
[2]Kse S， Serin Senger S， Ersan G， et al. Presentation of two cases diagnosed with Brucella endocarditis[J]. Internal Medicine（Online），2012，51（8）：953-955.
[3]陈灏珠，林果为，王吉耀，等.布鲁菌病.实用内科学上册[M].14版.北京：人民卫生出版社，2013：529-532.
[4]Reguera JM， Alarc6n A， Miralles F， et al. Brucella endocarditis：clinical， diagnostic， and therapeutic approach[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2003，22（11）：647-650.
[5]Mohammad Reza， Hasanjani Roushan， Sohrab Kazemi， et al. A study of brucella infection in humans[J]. Crescent Journal of Medical and Biological Sciences，2014，1（3）：69-75.
[6]中华人民共和国卫生部.布鲁氏菌病诊疗指南（试行）[J].传染病信息，2012，25（6）：323-324，359.
[7]梁峰，胡大一，沈珠军，等.2015年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎治疗指南解读[J].中国心血管病研究，2017，15（4）：302-309.
[8]Keshtkar-Jahromi M， Razavi SM， Gholamin S， et al. Medical versus medical and surgical treatment for Brucella endocarditis[J]. Ann Thorac Surg，2012，94（6）：2141-2146.
中图分类号：R542 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2019）04-0377-02
布鲁氏菌心内膜炎，发病率低，死亡率高，最易累及主动脉瓣。目前首先推荐多西环素联合利福平抗感染治疗，尽早行瓣膜置换术是有效的治疗措施。本院近来收治1例羊布鲁氏菌心内膜炎患者，结合文献分析报道如下。
1 病例资料
患者，女，51岁，浙江丽水人，因“反复胸闷气促1年，加重伴畏寒寒战1月”入院。患者1年前开始出现活动后胸闷气促，爬2层楼梯时明显，一直未正规诊治。1月前患者无明显诱因出现畏寒、寒战，当地诊所测体温高达39.0℃，予以退热治疗好转，类似症状发作3次，患者活动耐量进行性减退，逐渐出现双下肢水肿，乏力。入院查体：体温36.9℃、呼吸20次/分、脉搏82次/分、血压88/42mmHg，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿音，心率82次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期“海鸥鸣”样杂音，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：血脂、肾功能、血糖空腹、尿常规大致正常。肝功能：谷丙转氨酶61U/L，谷草转氨酶70U/L，白蛋白28.3g/L，球蛋白41.1g/L，血清钾4.61mmol/L，血清钠129.2mmol/L，血常规：白细胞4.4×109/L，中性粒百分数65.7%，红细胞3.25×1012/L，血红蛋白89g/L，红细胞压积0.269，血小板139×109/L，快速超敏CRP 34.63mg/L。心脏超声：主动脉瓣上强光团赘生物，主动脉瓣中度关闭不全、左室扩大、轻度肺动脉高压、心包积液。入院诊断：亚急性感染性心内膜炎，主动脉瓣中度关闭不全，左室扩大，肺动脉高压，心包积液，心功能Ⅲ级，低蛋白血症，低钠血症，中度贫血。入院即刻抽取血培养（厌氧+需氧培养），查HIV阴性。并完善肺CT：两肺感染，双侧胸腔积液，心脏增大（左室为主），心包积液。腹部B超：淤血肝、脾肿大、腹腔积液。下肢血管B超双下肢静脉未见异常。治疗上予以利尿、维持水电解平衡，补充白蛋白、多糖铁复合物、叶酸片补充造血原料。初始予以青霉素针320万U静脉滴注4次/d联合阿米卡星针0.4g静脉滴注2次/d抗感染，入院3天后出现高热，最高体温39.9℃，换用头孢呋辛针1.5g静脉滴注q6h继续联合左氧氟沙星针0.3g静脉滴注2次/d，仍有反复高热。入院6天后血培养结果：羊布鲁氏菌。再次采血标本送检，经市疾控中心确诊，布氏菌血清凝集试验阳性。遂换用一线多西环素片0.1g 2次/d口服联合二线利福平胶囊0.6g 1次/d口服，治疗1周体温正常。出院后继续多西环素片0.1g 2次/d口服联合利福平胶囊0.6g 1次/d口服抗感染共6周，复查心脏超声仍可见主动脉瓣上强光团赘生物（见图1）。术前行食道吞钡胸片提示心影增大（见图3、图4）。后行主动脉瓣机械瓣膜置换术。术中见主动脉瓣叶增厚，左冠瓣可见赘生物形成，大小约10mm×5mm，右冠瓣见瓣膜破坏、穿孔，左冠瓣与右冠瓣交界处主动脉根部上方内膜溃疡、穿孔至外膜，约15mm×10mm。术后病理（见图2）：（主动脉瓣）瓣膜纤维组织增生伴胶原化、玻璃样变及钙化，局部见炎症细胞聚集及多核巨细胞反应。出院后随访机械瓣功能良好。
2 讨论
本例患者心功能不全症状1年，但初未重视未诊治。本次心力衰竭加重，有反复畏寒寒战、发热症状，尽管未见周围体征，但心脏超声发现主动脉瓣中度关闭不全，主动脉瓣赘生物形成，且合并有贫血、低蛋白血症、脾大、心脏杂音、心力衰竭，血培养阳性，術中见主动脉瓣赘生物，术后病理主动脉瓣炎症细胞聚集及多核巨细胞反应，符合感染性心内膜炎的改良的DUCK诊断标准[1]。结合血培养羊布鲁氏菌，羊布鲁氏菌病感染性心内膜炎诊断明确。布鲁氏菌心内膜炎是由布鲁氏菌引起的一种人畜共患传染病，发病率低，死亡率高，正常、受损或人工瓣膜均可受累，最易累及主动脉瓣，其次为二尖瓣[2]，布鲁氏菌易反复侵入血流，形成菌血症，引起组织器官的病变和变态反应。羊种布鲁氏菌（又称马耳他布鲁氏菌）感染一般为急性起病，可引起感染性心内膜炎。畜传染人有三种传播途径，一是食用牛羊猪肉、奶制品、污染食物等消化道途径;二是屠宰牛羊猪、挤奶等经体表直接接触途径;三是气溶胶经呼吸道途径传播[3]。本例患者无疫源地接触史，追问病史患者为餐饮后厨人员，有生羊肉接触史，考虑为体表接触未经检疫的病畜感染。布氏菌性心内膜炎的发生率为布氏菌病的1%～2%[4]，羊种布鲁氏菌在布鲁氏菌流行中占80%，近10余年国内外报道多为个案报道。布鲁氏菌心内膜炎目前仍为人类布鲁氏菌病最危险的并发症，占其死亡原因的80%[5]。布鲁氏菌病的治疗指南推荐为多西环素+利福平或多西环素+链霉素肌注，对难治性病例推荐一线药物+氟喹诺酮类或三代头孢菌素类[6]。2015年欧洲心脏病学会关于布鲁氏菌感染性心内膜炎推荐抗生素方案：多西环素、利福平和链霉素或者复方新诺明至少两种以上的抗生素联合治疗[7]。本例患者采用多西环素+利福平联合治疗方案后体温正常，病情好转。Keshtkar-Jahromi等[8]研究发现，心瓣膜手术显著降低布氏菌性心内膜炎患者的病死率，建议考虑早期手术。本例及时行主动脉瓣置换术，预后良好。
总结本病例的治疗经验：医生应重视反复发热患者既往史及个人史，应用抗生素前务必送血培养。鉴于布鲁氏菌病的发病并非罕见，在遇到不明原因发热的患者需要警惕该病并详细询问接触史。布鲁氏菌生长缓慢，需氧环境，实验室应延长血培养转种后的培养时间至6～7天，以防漏检。布鲁氏菌心内膜炎，需早期诊断，联合足疗程治疗，利福平相对便宜且口服方便，目前首先推荐多西环素+利福平，并尽早行瓣膜置换术是有效的治疗措施。
参考文献
[1]Li JS， Sexton DJ， Mick N， et al. Proposed modifications to the Duck criteria for the diagnosis of infective endocarditis[J]. Clin Infect Dis，2000，30（4）：633-638.
[2]Kse S， Serin Senger S， Ersan G， et al. Presentation of two cases diagnosed with Brucella endocarditis[J]. Internal Medicine（Online），2012，51（8）：953-955.
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[5]Mohammad Reza， Hasanjani Roushan， Sohrab Kazemi， et al. A study of brucella infection in humans[J]. Crescent Journal of Medical and Biological Sciences，2014，1（3）：69-75.
[6]中华人民共和国卫生部.布鲁氏菌病诊疗指南（试行）[J].传染病信息，2012，25（6）：323-324，359.
[7]梁峰，胡大一，沈珠军，等.2015年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎治疗指南解读[J].中国心血管病研究，2017，15（4）：302-309.
[8]Keshtkar-Jahromi M， Razavi SM， Gholamin S， et al. Medical versus medical and surgical treatment for Brucella endocarditis[J]. Ann Thorac Surg，2012，94（6）：2141-2146.