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【摘要】目的:对脑动脉瘤患者前期手术效果进行分析。 方法：对麻城市中医院院36例经过脑动脉瘤前期手术的患者进行分析，其中颈内动脉瘤22例，前交通动脉瘤3例，大脑前动脉瘤6例，大脑中动脉瘤5例。采用16层螺旋CT血管成像技术、血管造影进行诊断，利用显微技术完成手术。结果：术后回访6-12个月，良好30例，残废4例，植物状态2例。结论：对脑动脉瘤患者，一旦确诊，手术时间应该尽早，前期手术效果较好。
【关键词】脑动脉瘤；前期手术；疗效
脑动脉瘤是由局部脑血管病变导致的血管呈肿瘤状突起，主症状大都是由脑出血导致，少部分是由于肿瘤压迫、动脉痉挛和栓塞引起。多发于中老年年，起发病率在脑血管疾病中呈逐年上升趋势。目前，外科手术仍然是治疗脑动脉瘤的首选，对脑动脉瘤前期手术效果较好，但统计数据显示约有5%的患者在术中可能发生出血。麻城市中医院2011年10月-2013年8月对36例脑动脉瘤患者进行了前期手术，效果较为突出，主要资料如下。
1资料与方法
1.1临床资料:男26例，女10例，年龄18~76岁。术前按Hunt-Hess分级法：Ⅰ级患者8例，Ⅱ级者13例，Ⅲ级者12例，Ⅳ级者3例。CT平扫36例显示均有蛛网膜下腔出血，其中前纵裂有小灶性出血2例，单侧侧裂池有小灶性出血14例，脑内血肿7例，1例血肿破入脑室，2例表现为硬膜下血肿。32例全部经股动脉插管行全脑血管造影者，12例造影显示动脉瘤不确切的病例均采用螺旋CT三维血管成像进行确诊，证实颈内动脉瘤22例，前交通动脉瘤3例，大脑前动脉瘤6例，大脑中动脉瘤5例。
1.2方法:按翼点入路，36例病患均行动脉瘤夹闭术，其中有8例还作了动脉瘤包裹术，4例作单纯包裹术。手术距出血的时间第一次破裂出血后24小时内手术者4例，48小时内手术者8例，72小时内手术者11例， 96小时内手术者9列。常规开颅后弧形剪开硬膜。显微镜下依次解剖外侧裂池、颈动脉池、视交叉池等，充分释放脑脊液。7例降压不满意，行侧脑室穿刺引流，2例引流后降压仍不满意，予以前颞叶切除。以自动拉钩逐步牵开额叶、颞叶。仔细分离暴露载瘤动脉远、近端以备阻断。再分离瘤颈.选择合适的动脉瘤夹予以夹闭。其中采用临时阻断23例。对较大动脉瘤采用穿刺抽吸。使其萎陷：对宽颈动脉瘤采用微电流双极电凝。使其缩小，夹闭不满意时加行瘤壁加固包裹术。术中清除蛛网膜下腔积血，用罂粟碱稀释液反复冲洗。如果出现动脉瘤破裂出血，须快速吸净血液，临时阻断载瘤动脉近端，快速分离并夹闭动脉瘤。阻断时间通常在10 min以内，超过15min易并发术后脑缺血损害[2]。
2结果
随访6-12个月，良好者30例，残废4例与植物生存2例(表1)。
年龄 性别 部位 大小 预后 原因
35 男 左大脑前动脉瘤 22mm 鸟崩 脑挫伤
51 男 前交通动脉瘤 7mm 痴呆 穿动脉损伤
45 女 右大脑中动脉瘤 10mm 瘫痪
61 男 左大脑前动脉瘤 23mm 瘫痪 脑挫伤
73 女 右大脑中动脉瘤 16mm 昏迷 梗塞
66 男 颈内动脉动脉瘤 18mm 昏迷 梗塞
表16例脑动脉瘤手术后残废与植物状态病患情况
3讨论
流行病学调查结果显示脑动脉瘤的发生率为人群的0.2%~8.9%。近年来随着医学影像技术的迅速发展，动脉瘤的诊断率有逐年明显上升的趋势[3~4]。长期追踪观察，未破裂脑动脉瘤每年发生破裂的危险性在10%~20%，并伴随每次破裂出血导致50%的致死率。显而易见，一旦发现颅内动脉瘤，及时的治疗是必要的。脑动脉瘤破裂患者立即行开颅手术会进一步损伤肿胀的脑组织，造成更多的神经功能障碍和后遗症，传统观点认为破裂脑动脉瘤前期有SAH、颅内血肿、脑水肿、颅内高压等因素，术中暴露困难，手术难度大，风险高，故主张除伴有颅内血肿需急诊手术外，在出血2周左右，病情稳定后再开颅手术为好。然而有文献报告再出血的最高危险发生在动脉瘤破裂后的第一同后期及第二周前期，大宗资料证实动脉瘤破裂后再出血高峰是初次出血后的24h之内，初次出血后2周内再出血率累积达20%，而动脉瘤再出血死亡率高达75%~80%[5]。显然晚期手术会使相当病人因再出血而加重病情甚至死亡，从而失去了治疗机会。本组病员无一例术中出血死亡，部分病员因脑挫伤和梗塞导致瘫痪和昏迷，虽然病例数偏少，但至少可以说明前期手术的实际死亡率并不高于择期手术者。关于前期手术增加动脉瘤术中破裂的问题:前期手术颅压较高，脑水肿肿胀常较明显，可能有增加动脉瘤术中破裂的危险，这是不少文献提及的前期手术一个主要弊端。但随着显微神经外科的发展及脑动脉瘤器械的进步和技巧的提高，术中破裂多能较好的处理。且动脉瘤术中破裂的危险在任何时期的手术中均存在。因此目前多数脑血管病治疗医师认同前期治疗破裂动脉瘤的观点[6]。前期手术时，由于出血时间短，动脉瘤与周围尚未形成粘连，反容易显露和分离，这是其不容忽视的特点。Takuhashi认为晚期手术预后不好的主要原因是再出血和脑血管痉挛，急诊手术可直接清除蛛网膜下腔的积血，术中尽可能清除蛛网膜下腔积血，用罂粟碱稀释液反复冲洗，术后采用扩容、钙离子拮抗剂、脑保护等方法，同时反复腰穿释放出血性脑脊液，对预防血管痉挛有确切疗效，这对降低死亡率，改善预后有积极意义。本组中Ⅰ~Ⅳ级患者共32例，疗效良好者26例，中度残废及昏迷6例，效果满意。
4结论
对脑动脉瘤，采取螺旋CT成像技术、脑血管照影进行检查，一旦确诊，通过前期手术，大多可获得良好的疗效。
参考文献
[1]Kassel NF，Torner JC.Haley EC.et al. The internationalopera-tive study on the timing of aneurysm surgery[J]. J Neurosury，1990，73:37~47
[2]Ragonivic Z，Pavilicevic G.1ntraoperative rupture of cerebral an-eurysms and use of temporary arterial occlusion[J]. VojnosanitPregl， 2002，59:125~130
[3]陈高，张建民，李珉，等.动脉瘤性SAH继发重度脑血管痉挛相关因素研究[J].中华神经外科杂志，2005，21:665~667
[4]石祥恩，吴斌，王维兴，等.手术夹闭基底动脉顶分叉处动脉瘤[J].中华神经外科杂志，2005，21:650~653
[5]刘承基.脑血管外科学[M].第l版.南京:江苏科学技术出版社，2000:48~51
[6]毛颖.脑动脉瘤治疗的规范与创新[J].中华神经外科杂志，2007，23:801~802
【关键词】脑动脉瘤；前期手术；疗效
脑动脉瘤是由局部脑血管病变导致的血管呈肿瘤状突起，主症状大都是由脑出血导致，少部分是由于肿瘤压迫、动脉痉挛和栓塞引起。多发于中老年年，起发病率在脑血管疾病中呈逐年上升趋势。目前，外科手术仍然是治疗脑动脉瘤的首选，对脑动脉瘤前期手术效果较好，但统计数据显示约有5%的患者在术中可能发生出血。麻城市中医院2011年10月-2013年8月对36例脑动脉瘤患者进行了前期手术，效果较为突出，主要资料如下。
1资料与方法
1.1临床资料:男26例，女10例，年龄18~76岁。术前按Hunt-Hess分级法：Ⅰ级患者8例，Ⅱ级者13例，Ⅲ级者12例，Ⅳ级者3例。CT平扫36例显示均有蛛网膜下腔出血，其中前纵裂有小灶性出血2例，单侧侧裂池有小灶性出血14例，脑内血肿7例，1例血肿破入脑室，2例表现为硬膜下血肿。32例全部经股动脉插管行全脑血管造影者，12例造影显示动脉瘤不确切的病例均采用螺旋CT三维血管成像进行确诊，证实颈内动脉瘤22例，前交通动脉瘤3例，大脑前动脉瘤6例，大脑中动脉瘤5例。
1.2方法:按翼点入路，36例病患均行动脉瘤夹闭术，其中有8例还作了动脉瘤包裹术，4例作单纯包裹术。手术距出血的时间第一次破裂出血后24小时内手术者4例，48小时内手术者8例，72小时内手术者11例， 96小时内手术者9列。常规开颅后弧形剪开硬膜。显微镜下依次解剖外侧裂池、颈动脉池、视交叉池等，充分释放脑脊液。7例降压不满意，行侧脑室穿刺引流，2例引流后降压仍不满意，予以前颞叶切除。以自动拉钩逐步牵开额叶、颞叶。仔细分离暴露载瘤动脉远、近端以备阻断。再分离瘤颈.选择合适的动脉瘤夹予以夹闭。其中采用临时阻断23例。对较大动脉瘤采用穿刺抽吸。使其萎陷：对宽颈动脉瘤采用微电流双极电凝。使其缩小，夹闭不满意时加行瘤壁加固包裹术。术中清除蛛网膜下腔积血，用罂粟碱稀释液反复冲洗。如果出现动脉瘤破裂出血，须快速吸净血液，临时阻断载瘤动脉近端，快速分离并夹闭动脉瘤。阻断时间通常在10 min以内，超过15min易并发术后脑缺血损害[2]。
2结果
随访6-12个月，良好者30例，残废4例与植物生存2例(表1)。
年龄 性别 部位 大小 预后 原因
35 男 左大脑前动脉瘤 22mm 鸟崩 脑挫伤
51 男 前交通动脉瘤 7mm 痴呆 穿动脉损伤
45 女 右大脑中动脉瘤 10mm 瘫痪
61 男 左大脑前动脉瘤 23mm 瘫痪 脑挫伤
73 女 右大脑中动脉瘤 16mm 昏迷 梗塞
66 男 颈内动脉动脉瘤 18mm 昏迷 梗塞
表16例脑动脉瘤手术后残废与植物状态病患情况
3讨论
流行病学调查结果显示脑动脉瘤的发生率为人群的0.2%~8.9%。近年来随着医学影像技术的迅速发展，动脉瘤的诊断率有逐年明显上升的趋势[3~4]。长期追踪观察，未破裂脑动脉瘤每年发生破裂的危险性在10%~20%，并伴随每次破裂出血导致50%的致死率。显而易见，一旦发现颅内动脉瘤，及时的治疗是必要的。脑动脉瘤破裂患者立即行开颅手术会进一步损伤肿胀的脑组织，造成更多的神经功能障碍和后遗症，传统观点认为破裂脑动脉瘤前期有SAH、颅内血肿、脑水肿、颅内高压等因素，术中暴露困难，手术难度大，风险高，故主张除伴有颅内血肿需急诊手术外，在出血2周左右，病情稳定后再开颅手术为好。然而有文献报告再出血的最高危险发生在动脉瘤破裂后的第一同后期及第二周前期，大宗资料证实动脉瘤破裂后再出血高峰是初次出血后的24h之内，初次出血后2周内再出血率累积达20%，而动脉瘤再出血死亡率高达75%~80%[5]。显然晚期手术会使相当病人因再出血而加重病情甚至死亡，从而失去了治疗机会。本组病员无一例术中出血死亡，部分病员因脑挫伤和梗塞导致瘫痪和昏迷，虽然病例数偏少，但至少可以说明前期手术的实际死亡率并不高于择期手术者。关于前期手术增加动脉瘤术中破裂的问题:前期手术颅压较高，脑水肿肿胀常较明显，可能有增加动脉瘤术中破裂的危险，这是不少文献提及的前期手术一个主要弊端。但随着显微神经外科的发展及脑动脉瘤器械的进步和技巧的提高，术中破裂多能较好的处理。且动脉瘤术中破裂的危险在任何时期的手术中均存在。因此目前多数脑血管病治疗医师认同前期治疗破裂动脉瘤的观点[6]。前期手术时，由于出血时间短，动脉瘤与周围尚未形成粘连，反容易显露和分离，这是其不容忽视的特点。Takuhashi认为晚期手术预后不好的主要原因是再出血和脑血管痉挛，急诊手术可直接清除蛛网膜下腔的积血，术中尽可能清除蛛网膜下腔积血，用罂粟碱稀释液反复冲洗，术后采用扩容、钙离子拮抗剂、脑保护等方法，同时反复腰穿释放出血性脑脊液，对预防血管痉挛有确切疗效，这对降低死亡率，改善预后有积极意义。本组中Ⅰ~Ⅳ级患者共32例，疗效良好者26例，中度残废及昏迷6例，效果满意。
4结论
对脑动脉瘤，采取螺旋CT成像技术、脑血管照影进行检查，一旦确诊，通过前期手术，大多可获得良好的疗效。
参考文献
[1]Kassel NF，Torner JC.Haley EC.et al. The internationalopera-tive study on the timing of aneurysm surgery[J]. J Neurosury，1990，73:37~47
[2]Ragonivic Z，Pavilicevic G.1ntraoperative rupture of cerebral an-eurysms and use of temporary arterial occlusion[J]. VojnosanitPregl， 2002，59:125~130
[3]陈高，张建民，李珉，等.动脉瘤性SAH继发重度脑血管痉挛相关因素研究[J].中华神经外科杂志，2005，21:665~667
[4]石祥恩，吴斌，王维兴，等.手术夹闭基底动脉顶分叉处动脉瘤[J].中华神经外科杂志，2005，21:650~653
[5]刘承基.脑血管外科学[M].第l版.南京:江苏科学技术出版社，2000:48~51
[6]毛颖.脑动脉瘤治疗的规范与创新[J].中华神经外科杂志，2007，23:801~802