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[摘要] 我国农村合作医疗制度经历了曲折的发展历程，本文对不同时期合作医疗制度的实施环境及制度设计进行了比较分析，认为不同时期我国医疗卫生环境、经济、政治环境的差异是影响制度设计的重要因素，农村合作医疗制度在筹资渠道、方式，报销比例，管理方式等的差异是时代变迁的必然要求。
[关键词] 农村合作医疗制度； 实施环境； 制度设计
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1007-1962（2004）05-0022-03
当前，医疗费用大幅度上涨，农民经济收入却增长缓慢，农民吃不起药、看不起病，农民的医疗保健问题成为直接影响农村经济发展和社会稳定的重要因素。为了解决农民吃药、看病难问题，降低疾病对农民“因病致贫、因病返贫”的风险，国家正通过试点逐步恢复、重建农村合作医疗制度。农村合作医疗制度作为一项涉及人口最多，防范程度较低，管理相对粗放的制度在我国经历了一个曲折的发展历程。其起伏发展的原因是多方面的，有制度设计自身的缺陷、社会环境因素的影响，也有文化心理的制约。在实践新型合作医疗制度的过程中必须对我国合作医疗的发展历程有所了解，对比不同时期合作医疗制度在社会环境、制度设计等各方面的差异，在吸取历史经验的基础上不断提高。
一、我国农村合作医疗制度发展历程
我国农村合作医疗制度发展几起几落，大致经历了以下几个阶段：
1.产生阶段：合作医疗最早源于40年代陕、甘、宁边区的医疗合作社，群众采用集股的办法来解决医疗费用，共担医疗风险(王书城、李雪生，1994.9)。建国后，农村正式出现具有互助性质的合作医疗保健制度是1955年农村合作化高潮时期，山西、河南等省农村出现了一批由农村生产合作社举办的保健站，由群众集资合作医疗，实行互助互济(林闽钢，2002.3)。
2.发展阶段：1959年，卫生部在山西省稷山县召开了全国农村卫生工作会议，对农村合作医疗形式给予肯定；1960年，中央政府肯定了合作医疗这一办医形式，并转发了卫生部《关于全国农村卫生工作会议的报告》并要求各地参照执行。从此，合作医疗成为政府在我国农村实施医疗卫生工作的一项基本制度。
3.推广阶段：1968年12月，毛泽东对湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验做了批示，合作医疗作为“新生事物”被大力推广，绝大多数地区的县、公社和生产大队都建立了医疗卫生机构，形成了三级预防保健网。到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗。这一时期合作医疗成绩显著，基本解决了农村人口在医疗保健方面缺医少药问题，世界银行称誉其为成功的“卫生革命”。
4.下滑解体阶段：20世纪80年代，我国农村实行家庭联产承包责任制，公益积累明显减少，合作医疗的经济基础瓦解，农村合作医疗大面积解体。1989年，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4.8%(顾涛等，1998.4)；90年代初期，全国仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区（林闽钢，2002.3）。
5.恢复、完善阶段：从1991年开始，中央政府不断对恢复、重建合作医疗做出指示。1993年，中共中央提出“发展和完善农村合作医疗制度”，1994年开始试点，并推广实施，但效果不佳。为实现2010年全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，2003年1月，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见》的通知，对农村合作医疗的目标原则、组织管理等多方面做了新的规定，要求各地有选择地进行试点，逐步推广新型合作医疗制度，我国农村合作医疗进入一个新的发展阶段。
二、农村合作医疗制度实施环境差异
纵观我国农村合作医疗制度曲折发展的几十年，笔者以1991年为界将其分为传统型和新型两个时期。在这两个时期，时代发生了巨大的变迁，物换星移，合作医疗制度存在的经济、政治环境随之发生了巨大变化。作为上层建筑的制度必须与经济基础相适应，合作医疗制度设计能否适应时代的变迁，也就成为影响其实施成败的重要因素。比较两个时期合作医疗制度发展的历史背景，其实施环境的差异主要有：
1.医疗卫生环境的差异。
建国初期，我国农村普遍贫困，卫生条件极端落后，广大农村一无医、二无药；受城乡二元体制的限制，农民被束缚在土地上，流动性小，客观上减少了农民的疾病风险，农民健康主要是受各种急慢性传染病的威胁。普遍的贫困状态、较低的疾病风险和单一的疾病谱使农民的医疗卫生需求相对较低，且需求层次较单一。随着经济发展，以及政治、经济体制的变革，实施合作医疗的卫生环境发生了巨大的变化。农村物质水平的提高、人口流动的加速改变了农民的生活方式和饮食结构，不合理的开发导致一些地方环境恶化，农村的疾病谱发生了大变化。有统计表明，近20年来，农村常见病多发病已不再仅仅限于感冒发烧和腹泻，而是扩展到非传染性慢性疾病。1998年，在导致农村人口疾病死亡的原因中，居于前3位的原因是呼吸系统疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病(朱玲，2000.4)。另外，地区经济发展的不平衡使各地农民经济水平有较大差异。疾病谱的变化和收入的差别，使农民医疗卫生需求从“同层次、低需求”，向“多层次、高需求”转变，传统合作医疗的模式及其提供的低层次的保障已经无法满足农民的医疗卫生需求，合作医疗制度必须在新环境下进行制度创新。
2.经济环境的差异。
在人民公社体制下，公社及其下属的生产大队、生产队，作为凌驾于农民之上的集体组织，不仅拥有各项政治、经济、社会与文化权力，而且直接掌握农村的各项资源，集体不需征求农民的个人意见而直接筹集合作医疗基金；高度统一的全体社员行动，利于发动采、种、制、用中草药的群众运动，实现“以药养医”、“三土四自”为合作医疗积攒部分资金。十一届三中全会后，农村经济体制发生了深刻的变化，由原来人民公社的“三级所有，队为基础”的体制变为以家庭联产承包责任制为基础的“统分结合，双层经营”体制。在这个过程中有些地方侧重于“包产到户”的分散经营这一层，而忽视了统一经营这一层次，使农业合作化以后逐步发展起来的集体经济大部分解体。经济体制的变革使农民获得了经营自主权，同时，乡村组织在农业生产与收益分配上的权力大大弱化，导致除了上缴的农业税和各种提留外，发展福利事业的公益金难以提取。近年来，为减轻农民负担实施了费税改革，每年只向农民征收农业税和附加费，除此之外其它费一概取消，村级财政成为无本之木，无源之水，不少地方的乡级财政也只能维持乡镇基本运作，根本无力支持合作医疗，农村合作医疗制度必须实施新的筹资方式，寻找新的资金来源。
3.政治环境的差异。
传统合作医疗实施时期，我国环境处于“大政府小社会”的状态，社会从属于国家，公民依附于政府，政府作为全社会的组织者和管理者，对政治、经济、文化实施整齐划一的管理，直接对社会生活各个方面进行控制。传统合作医疗尤其是“文化大革命”期间合作医疗的大面积普及，一方面是广大农民对互助解决缺医少药问题的需求，更重要的是由于毛泽东对长阳合作医疗的高度赞赏。随着经济体制的变革，我国政府职能不断转变，社会管理和公共服务职能不断完善，社会自主发展能力作为实现群众首创精神的一个重要渠道被逐步强化。政府职能的变革和社会自主能力的发展使社会对国家、公民对政府的依附减小，改变了“大政府、小社会”的状态，为新型农村合作医疗的发展提供了宽松的政治环境，使制度在设计和执行中更加科学、合理。
三、农村合作医疗制度设计差异
农村合作医疗制度作为具体历史时期的产物，其制度设计深深印刻着时代的痕迹。传统农村合作医疗“是人民公社社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业。”(林闽钢，2002.3)以为农民提供最基本的医疗卫生服务，解决农村缺医少药问题为目标，保障水平低，福利性色彩浓。而新型合作医疗制度则是“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”(国办发，[2003]3号)。作为农村医疗保健制度的主要形式，新型合作医疗制度在强调公共卫生服务公平性的同时提升了对效率的要求，以解决农民“因病致贫”等风险问题为主要目的，风险型色彩加重。两个时期合作医疗制度设计存在的差异具体如下：
1.筹资渠道、方式的差异。
资金筹集问题是关系合作医疗制度能否可持续发展的一个关键性问题，不同时期合作医疗制度在筹资渠道和方式上差异很大。传统合作医疗基金筹资过程中强调集体和个人责任，国家没有给予一定的支持。合作医疗基金“由参加合作医疗的个人和集体(公益金)筹集”，“随着集体经济的不断发展逐步扩大集体负担部分。”(卫生部等，1979.12)。这种单纯依靠集体、个人投入的筹资渠道，使合作医疗缺少稳定的资金来源，在经济体制发生变化后基金收缴困难，无法为继。在收费方式上，传统合作医疗基金的筹资过程就是一个从集体公益金中扣除部分资金的过程。当时集体掌握着生产资料的所有权和经营活动的支配权，在劳动成果的分配上是集体在留足用于发展生产的公积金和用于公共福利事业的公益金后，将剩余部分分配给社员。合作医疗基金的收缴在进行年终个人收入分配前，根据社员家庭人口数“由生产队统一扣留上缴大队，大队及时上交公社卫生院”(乐革[1976]05号)。新型农村合作医疗制度筹集标准和方式作了较大变革。新的筹资机制采取“个人缴费、集体扶持和政府资助相结合”的方法，实行个人、集体、国家多方筹资。新的筹资机制以中央和地方财政为后盾，保证了稳定的资金来源，多渠道的筹资提高了筹资水平和抗风险能力，确保实现防止农民“因病致贫、因病返贫”的目标。新型合作医疗也着力规范基金的收缴方式。农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，按年由农村合作医疗经办机构在乡(镇)设立的派出机构(人员)或委托有关机构收缴，存入农村合作医疗基金专用账户；地方财政支持资金，由地方各级财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，划拨到农村合作医疗基金专用账户；中央财政补助的专项资金，由财政部根据各地区参加新型农村合作医疗的实际人数和资金到位等情况核定，向省级财政划拨(国办发[2003]3号)。收缴方式的规范和落实，确保了合作医疗基金及时到位。
2.报销补偿比例的差异。
传统合作医疗时期，人们错误地将报销比例高低与合作医疗办的好坏联系在一起，以为减免的越多越好，在减免医药费上相互攀比，对医药费、检查费、检验费等全部报销。这种“一人一元管一年”的方式以及和社会生产力不相适应的高报销比例使合作医疗大大超越了集体经济的承受能力，许多社队合作医疗都因为开支过大，后继无源而干枯。新型合作医疗制度采取以大病统筹为主的方式，按照“以收定支、收支平衡”的原则，科学合理地确定补偿支付额度、标准和范围。在补偿比的确定上，不再脱离实际，片面追求高补偿，而是根据当地农民不同层次的年门诊就诊人次、费用，年住院人次与转院人次、费用，费用补偿封顶线，基金总量多少及医疗基金占总基金的百分比等因素来认真测算，做到总量控制，略有节余；实行了逐级转诊制度，严格控制各种不合理的“医疗”高消费行为。另外，新型合作医疗主要针对的是对大病的风险共担和补偿，在门诊报销上，报销的比例相对较小。总的来看，新型合作医疗在报销方案的设计上，全国各地虽然根据自身的实际情况各有差异，其报销比例和封顶线、起报线金额等的规定都有所区别，但是较传统合作医疗的制度设计来看其科学性和可持续性更强。
3.管理方式的差异。
传统合作医疗制度在管理上层次较低，主要是村办村管、村办乡管等形式，管理上不够科学，资金使用随意性较大。1978年卫生部虽然制定《农村合作医疗章程(试行草案)》，规定：“合作医疗的经费收支，可以由大队管理，也可以由公社卫生院代为管理，无论采取哪种形式，都要坚持专款专用，严禁挪作它用。要建立健全财务管理制度，做到收支有账，看病有登记，取药有处方，收费有手续。账目日清月结，定期公布。”（卫生部等，1979.12）但由于制度可操作性差，缺乏行之有效的内外监督机制，该规定并没有真正起到规范的作用。新型合作医疗在管理方面，一般采取以县(市)为单位进行统筹，在全县的范围内对合作医疗基金进行统一分配管理，增强了基金抗风险能力；县统筹提高了管理层次，避免了各个乡镇之间政策的不协调导致一些矛盾冲突。在基金分配上，新型合作医疗引入保险基金划分与管理方式，对基金进行合理分配，一般将合作医疗基金按照一定的比例分配成几个部分，各部分的设计和比例，在地区间有小的差异，但在整个在基金的分配上，都以住院保险金为主体，以确保实现对大病的补偿。同时设立家庭健康服务基金(预防保健费)，扩大合作医疗的承保范围。在基金运作上，不少地方实行几个分开，做到管账的不管钱，管钱的不管账，用钱的不见钱，有效防止合作医疗基金的流失与腐败滋生。新型合作医疗基金分配的合理设置和资金收缴、储存、支付、管理等各个环节的规范，都保证合作医疗资金的安全性和完整性，确保了参加合作医疗农民的权益。
（作者单位：华中科技大学社会学系）
[关键词] 农村合作医疗制度； 实施环境； 制度设计
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1007-1962（2004）05-0022-03
当前，医疗费用大幅度上涨，农民经济收入却增长缓慢，农民吃不起药、看不起病，农民的医疗保健问题成为直接影响农村经济发展和社会稳定的重要因素。为了解决农民吃药、看病难问题，降低疾病对农民“因病致贫、因病返贫”的风险，国家正通过试点逐步恢复、重建农村合作医疗制度。农村合作医疗制度作为一项涉及人口最多，防范程度较低，管理相对粗放的制度在我国经历了一个曲折的发展历程。其起伏发展的原因是多方面的，有制度设计自身的缺陷、社会环境因素的影响，也有文化心理的制约。在实践新型合作医疗制度的过程中必须对我国合作医疗的发展历程有所了解，对比不同时期合作医疗制度在社会环境、制度设计等各方面的差异，在吸取历史经验的基础上不断提高。
一、我国农村合作医疗制度发展历程
我国农村合作医疗制度发展几起几落，大致经历了以下几个阶段：
1.产生阶段：合作医疗最早源于40年代陕、甘、宁边区的医疗合作社，群众采用集股的办法来解决医疗费用，共担医疗风险(王书城、李雪生，1994.9)。建国后，农村正式出现具有互助性质的合作医疗保健制度是1955年农村合作化高潮时期，山西、河南等省农村出现了一批由农村生产合作社举办的保健站，由群众集资合作医疗，实行互助互济(林闽钢，2002.3)。
2.发展阶段：1959年，卫生部在山西省稷山县召开了全国农村卫生工作会议，对农村合作医疗形式给予肯定；1960年，中央政府肯定了合作医疗这一办医形式，并转发了卫生部《关于全国农村卫生工作会议的报告》并要求各地参照执行。从此，合作医疗成为政府在我国农村实施医疗卫生工作的一项基本制度。
3.推广阶段：1968年12月，毛泽东对湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验做了批示，合作医疗作为“新生事物”被大力推广，绝大多数地区的县、公社和生产大队都建立了医疗卫生机构，形成了三级预防保健网。到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗。这一时期合作医疗成绩显著，基本解决了农村人口在医疗保健方面缺医少药问题，世界银行称誉其为成功的“卫生革命”。
4.下滑解体阶段：20世纪80年代，我国农村实行家庭联产承包责任制，公益积累明显减少，合作医疗的经济基础瓦解，农村合作医疗大面积解体。1989年，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4.8%(顾涛等，1998.4)；90年代初期，全国仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区（林闽钢，2002.3）。
5.恢复、完善阶段：从1991年开始，中央政府不断对恢复、重建合作医疗做出指示。1993年，中共中央提出“发展和完善农村合作医疗制度”，1994年开始试点，并推广实施，但效果不佳。为实现2010年全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，2003年1月，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见》的通知，对农村合作医疗的目标原则、组织管理等多方面做了新的规定，要求各地有选择地进行试点，逐步推广新型合作医疗制度，我国农村合作医疗进入一个新的发展阶段。
二、农村合作医疗制度实施环境差异
纵观我国农村合作医疗制度曲折发展的几十年，笔者以1991年为界将其分为传统型和新型两个时期。在这两个时期，时代发生了巨大的变迁，物换星移，合作医疗制度存在的经济、政治环境随之发生了巨大变化。作为上层建筑的制度必须与经济基础相适应，合作医疗制度设计能否适应时代的变迁，也就成为影响其实施成败的重要因素。比较两个时期合作医疗制度发展的历史背景，其实施环境的差异主要有：
1.医疗卫生环境的差异。
建国初期，我国农村普遍贫困，卫生条件极端落后，广大农村一无医、二无药；受城乡二元体制的限制，农民被束缚在土地上，流动性小，客观上减少了农民的疾病风险，农民健康主要是受各种急慢性传染病的威胁。普遍的贫困状态、较低的疾病风险和单一的疾病谱使农民的医疗卫生需求相对较低，且需求层次较单一。随着经济发展，以及政治、经济体制的变革，实施合作医疗的卫生环境发生了巨大的变化。农村物质水平的提高、人口流动的加速改变了农民的生活方式和饮食结构，不合理的开发导致一些地方环境恶化，农村的疾病谱发生了大变化。有统计表明，近20年来，农村常见病多发病已不再仅仅限于感冒发烧和腹泻，而是扩展到非传染性慢性疾病。1998年，在导致农村人口疾病死亡的原因中，居于前3位的原因是呼吸系统疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病(朱玲，2000.4)。另外，地区经济发展的不平衡使各地农民经济水平有较大差异。疾病谱的变化和收入的差别，使农民医疗卫生需求从“同层次、低需求”，向“多层次、高需求”转变，传统合作医疗的模式及其提供的低层次的保障已经无法满足农民的医疗卫生需求，合作医疗制度必须在新环境下进行制度创新。
2.经济环境的差异。
在人民公社体制下，公社及其下属的生产大队、生产队，作为凌驾于农民之上的集体组织，不仅拥有各项政治、经济、社会与文化权力，而且直接掌握农村的各项资源，集体不需征求农民的个人意见而直接筹集合作医疗基金；高度统一的全体社员行动，利于发动采、种、制、用中草药的群众运动，实现“以药养医”、“三土四自”为合作医疗积攒部分资金。十一届三中全会后，农村经济体制发生了深刻的变化，由原来人民公社的“三级所有，队为基础”的体制变为以家庭联产承包责任制为基础的“统分结合，双层经营”体制。在这个过程中有些地方侧重于“包产到户”的分散经营这一层，而忽视了统一经营这一层次，使农业合作化以后逐步发展起来的集体经济大部分解体。经济体制的变革使农民获得了经营自主权，同时，乡村组织在农业生产与收益分配上的权力大大弱化，导致除了上缴的农业税和各种提留外，发展福利事业的公益金难以提取。近年来，为减轻农民负担实施了费税改革，每年只向农民征收农业税和附加费，除此之外其它费一概取消，村级财政成为无本之木，无源之水，不少地方的乡级财政也只能维持乡镇基本运作，根本无力支持合作医疗，农村合作医疗制度必须实施新的筹资方式，寻找新的资金来源。
3.政治环境的差异。
传统合作医疗实施时期，我国环境处于“大政府小社会”的状态，社会从属于国家，公民依附于政府，政府作为全社会的组织者和管理者，对政治、经济、文化实施整齐划一的管理，直接对社会生活各个方面进行控制。传统合作医疗尤其是“文化大革命”期间合作医疗的大面积普及，一方面是广大农民对互助解决缺医少药问题的需求，更重要的是由于毛泽东对长阳合作医疗的高度赞赏。随着经济体制的变革，我国政府职能不断转变，社会管理和公共服务职能不断完善，社会自主发展能力作为实现群众首创精神的一个重要渠道被逐步强化。政府职能的变革和社会自主能力的发展使社会对国家、公民对政府的依附减小，改变了“大政府、小社会”的状态，为新型农村合作医疗的发展提供了宽松的政治环境，使制度在设计和执行中更加科学、合理。
三、农村合作医疗制度设计差异
农村合作医疗制度作为具体历史时期的产物，其制度设计深深印刻着时代的痕迹。传统农村合作医疗“是人民公社社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业。”(林闽钢，2002.3)以为农民提供最基本的医疗卫生服务，解决农村缺医少药问题为目标，保障水平低，福利性色彩浓。而新型合作医疗制度则是“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”(国办发，[2003]3号)。作为农村医疗保健制度的主要形式，新型合作医疗制度在强调公共卫生服务公平性的同时提升了对效率的要求，以解决农民“因病致贫”等风险问题为主要目的，风险型色彩加重。两个时期合作医疗制度设计存在的差异具体如下：
1.筹资渠道、方式的差异。
资金筹集问题是关系合作医疗制度能否可持续发展的一个关键性问题，不同时期合作医疗制度在筹资渠道和方式上差异很大。传统合作医疗基金筹资过程中强调集体和个人责任，国家没有给予一定的支持。合作医疗基金“由参加合作医疗的个人和集体(公益金)筹集”，“随着集体经济的不断发展逐步扩大集体负担部分。”(卫生部等，1979.12)。这种单纯依靠集体、个人投入的筹资渠道，使合作医疗缺少稳定的资金来源，在经济体制发生变化后基金收缴困难，无法为继。在收费方式上，传统合作医疗基金的筹资过程就是一个从集体公益金中扣除部分资金的过程。当时集体掌握着生产资料的所有权和经营活动的支配权，在劳动成果的分配上是集体在留足用于发展生产的公积金和用于公共福利事业的公益金后，将剩余部分分配给社员。合作医疗基金的收缴在进行年终个人收入分配前，根据社员家庭人口数“由生产队统一扣留上缴大队，大队及时上交公社卫生院”(乐革[1976]05号)。新型农村合作医疗制度筹集标准和方式作了较大变革。新的筹资机制采取“个人缴费、集体扶持和政府资助相结合”的方法，实行个人、集体、国家多方筹资。新的筹资机制以中央和地方财政为后盾，保证了稳定的资金来源，多渠道的筹资提高了筹资水平和抗风险能力，确保实现防止农民“因病致贫、因病返贫”的目标。新型合作医疗也着力规范基金的收缴方式。农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，按年由农村合作医疗经办机构在乡(镇)设立的派出机构(人员)或委托有关机构收缴，存入农村合作医疗基金专用账户；地方财政支持资金，由地方各级财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，划拨到农村合作医疗基金专用账户；中央财政补助的专项资金，由财政部根据各地区参加新型农村合作医疗的实际人数和资金到位等情况核定，向省级财政划拨(国办发[2003]3号)。收缴方式的规范和落实，确保了合作医疗基金及时到位。
2.报销补偿比例的差异。
传统合作医疗时期，人们错误地将报销比例高低与合作医疗办的好坏联系在一起，以为减免的越多越好，在减免医药费上相互攀比，对医药费、检查费、检验费等全部报销。这种“一人一元管一年”的方式以及和社会生产力不相适应的高报销比例使合作医疗大大超越了集体经济的承受能力，许多社队合作医疗都因为开支过大，后继无源而干枯。新型合作医疗制度采取以大病统筹为主的方式，按照“以收定支、收支平衡”的原则，科学合理地确定补偿支付额度、标准和范围。在补偿比的确定上，不再脱离实际，片面追求高补偿，而是根据当地农民不同层次的年门诊就诊人次、费用，年住院人次与转院人次、费用，费用补偿封顶线，基金总量多少及医疗基金占总基金的百分比等因素来认真测算，做到总量控制，略有节余；实行了逐级转诊制度，严格控制各种不合理的“医疗”高消费行为。另外，新型合作医疗主要针对的是对大病的风险共担和补偿，在门诊报销上，报销的比例相对较小。总的来看，新型合作医疗在报销方案的设计上，全国各地虽然根据自身的实际情况各有差异，其报销比例和封顶线、起报线金额等的规定都有所区别，但是较传统合作医疗的制度设计来看其科学性和可持续性更强。
3.管理方式的差异。
传统合作医疗制度在管理上层次较低，主要是村办村管、村办乡管等形式，管理上不够科学，资金使用随意性较大。1978年卫生部虽然制定《农村合作医疗章程(试行草案)》，规定：“合作医疗的经费收支，可以由大队管理，也可以由公社卫生院代为管理，无论采取哪种形式，都要坚持专款专用，严禁挪作它用。要建立健全财务管理制度，做到收支有账，看病有登记，取药有处方，收费有手续。账目日清月结，定期公布。”（卫生部等，1979.12）但由于制度可操作性差，缺乏行之有效的内外监督机制，该规定并没有真正起到规范的作用。新型合作医疗在管理方面，一般采取以县(市)为单位进行统筹，在全县的范围内对合作医疗基金进行统一分配管理，增强了基金抗风险能力；县统筹提高了管理层次，避免了各个乡镇之间政策的不协调导致一些矛盾冲突。在基金分配上，新型合作医疗引入保险基金划分与管理方式，对基金进行合理分配，一般将合作医疗基金按照一定的比例分配成几个部分，各部分的设计和比例，在地区间有小的差异，但在整个在基金的分配上，都以住院保险金为主体，以确保实现对大病的补偿。同时设立家庭健康服务基金(预防保健费)，扩大合作医疗的承保范围。在基金运作上，不少地方实行几个分开，做到管账的不管钱，管钱的不管账，用钱的不见钱，有效防止合作医疗基金的流失与腐败滋生。新型合作医疗基金分配的合理设置和资金收缴、储存、支付、管理等各个环节的规范，都保证合作医疗资金的安全性和完整性，确保了参加合作医疗农民的权益。
（作者单位：华中科技大学社会学系）