【摘要】 目的 探讨小型游离皮瓣在手部小面积软组织缺损修复中的应用。方法 2006年4月至2011年8月，五种共29 例不同小型游离皮瓣修复手部组织缺损病例，对其手术方法、临床效果、住院时间等方面进行总结。结果 29 例游离皮瓣全部成活，外形色泽良好，其中携带皮神经的15 例均有不同程度的感觉恢复。结论 以小型游离皮瓣修复小面积手部软组织缺损，常可达到最佳的外形及功能效果，缩短了患者的康复期，减轻了患者的痛苦。
　　 【关键词】 手；游离皮瓣；软组织缺损
　　 手部小面积外伤性软组织缺损在临床中很常见，尽管组织缺损面积小，但由于手部皮肤特别是掌侧皮肤的特殊性，缺损多无法直接缝合而需要转移皮瓣修复。我们在临床中灵活应用了多种小型游离皮瓣修复手部软组织缺损，取得了满意的效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组共29 例，其中男19 例，女10 例；年龄18～48 岁，平均27 岁。致伤原因：电锯伤9 例，碾压伤14 例，热压伤2 例，撕脱伤4 例。软组织缺损部位：指腹20 例，指背7 例，掌背2 例。软组织缺损面积：1 cm×2 cm～3 cm×4 cm。游离皮瓣类型：足足母趾腹皮瓣8 例，静脉皮瓣6 例，尺动脉腕上皮支皮瓣8 例，骨间背动脉皮支皮瓣4 例，足底内侧皮瓣3 例。受伤至手术时间为1～11 h，平均4 h。29 例游离皮瓣全部成活，外形色泽良好，其中携带皮神经的15 例均有不同程度的感觉恢复，1 例静脉皮瓣部分表皮坏死，经换药后逐渐愈合。皮瓣供区除足母趾腹皮瓣外均直接缝合，其中1 例足足母趾腹皮瓣供区伤口开裂，换药后愈合，未影响行走功能。住院时间8～28 d，平均16 d。
　　1.2 手术方法 所有病例均先对手部伤口做认真细致的清创，然后根据软组织缺损的面积及部位选择适当皮瓣修复。所取皮瓣面积一般大于受区创面10％～15％，皮瓣转移手部后，根据蒂血管口径，酌情选择与手指或手掌固有动脉及手指手背静脉吻合，携带神经的可选择与指固有神经或尺桡神经手背支吻合。
　　1.3 足足母趾腹皮瓣 本组共8 例，皮瓣设计于足母趾腹偏腓侧，根据受区需要可延伸至趾蹼区。先于趾蹼区切开并解剖分离趾背(或跖背)静脉、趾底(或跖背)动脉及趾底神经，保护好神经血管蒂与皮瓣的连续性，再从远到近在深筋膜下完整切取皮瓣。供区均取游离皮片植皮。
　　1.4 静脉皮瓣 本组共6 例，均为动脉网状皮瓣。取自前臂，皮瓣内含两条静脉，于皮瓣远侧截断2静脉血管后，倒转移植到受区，分别与受区1条动静脉吻合，供区直接缝合。
　　1.5 尺动脉腕上皮支皮瓣 本组共8 例，沿豌豆骨与肱骨内上髁连线两侧设计皮瓣，豌豆骨近侧4 cm为尺动脉腕上皮支分出点。先切开皮瓣桡侧切口，深筋膜下分离确定皮支入皮点后，再完整切取皮瓣。尽量保留皮瓣内的浅静脉，需要重建感觉时可同时游离切断尺神经手背支，供区直接缝合。
　　1.6 骨间背动脉皮支皮瓣 本组共4 例，以肱骨外上髁与尺骨茎突连线的中远1/3处为皮支入皮点设计皮瓣。先切开皮瓣的桡侧，深筋膜下向尺侧分离，明确皮支血管位置后，保护好皮支入皮点并沿皮瓣周缘切开，尽量保留可能包含的皮下静脉及皮神经分支，所有供区均直接缝合。
　　1.7 足底内侧皮瓣 本组共3 例，于内踝前下方与1、2跖骨头跖底近侧连线两侧设计皮瓣。先于皮瓣近侧向内踝下方切开，显露皮瓣血管蒂(足底内侧血管及神经束)，再于皮瓣周缘切开，深筋膜下切取皮瓣，注意保护好进入皮瓣的血管神经分支，供区直接缝合。
　　2 讨论
　　 手部外伤性软组织缺损，有时尽管缺损面积小，但由于手部皮肤特别是掌侧皮肤的特殊性，多无法直接缝合而需要转移皮瓣修复。临床常用的如邻指皮瓣、鱼际皮瓣、VY皮瓣、食指背侧皮瓣、指动脉皮瓣等多可解决问题，但因为系带蒂转移，其修复缺损的范围有一定局限，在显微外科技术基础上发展的游离皮瓣技术，具有供区广泛、选择性强的特点，且患者术后住院时间短、功能恢复快、外形佳，良好的效果已得到公认。很多游离皮瓣在切取时可选择性携带皮神经，转移到受区后，通过神经吻合，对手部等重要器官感觉功能恢复有重要意义。对手部外形及感觉功能要求高的人群，如年轻患者、从事文艺和电脑等工作、社会交往比较多的人员等更适宜进行游离皮瓣移植。游离皮瓣的主要缺点是对术者技术要求比较高，有一定坏死率，不利于在基层医院开展。随着显微外科的发展，尤其是超显微外科概念的出现，游离皮瓣已由传统的以知名血管为蒂衍生出以单纯皮支血管为蒂的微型皮瓣，已能切取1 cm×2 cm，甚至更小的游离皮瓣，可完全满足对手部小面积软组织缺损修复的要求。
　　 在技术条件允许的情况下，小型游离皮瓣修复手外伤小面积软组织缺损，常可达到良好的外形及功能恢复，同传统带蒂皮瓣修复需要后期断蒂、整形手术相比，明显缩短了患者的康复期，减轻了患者的痛苦。