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[摘要]目的探讨椎管内麻醉不同方法具有的临床效果，以期为老年下肢手术患者提供临床依据。方法2014年3月～2016年4月于我院骨科选取78例行择期下肢手术的老年患者，根据麻醉方式的不同分两组（对照组与观察组），各39例；给予对照组连续硬膜外麻醉，观察组腰硬联合麻醉，密切监测麻醉过程中患者血流动力学情况、麻醉效果、不良反应等。结果围手术期各时段两组心率（HR）、血氧饱和度（sP02）、平均动脉压（MAP）等组件无统计学差异（P>0.05）；麻醉后5min两组均较麻醉前，MAP发生显著下降（P<0.05）；起效时间、达到最高平面时间、首剂维持时间、不良反应情况，观察组均较对照组更具优势（P<0.05）。结论较连续硬膜外麻醉相比较，腰硬联合麻醉方式的麻醉效果更佳，安全性更好，更适合下肢手术中老年患者。
[关键词]下肢手术；椎管内麻醉；老年患者；硬膜外；腰硬联合
伴随年龄的增长，机体代谢功能、心血管储备功能等将逐渐下降，耐受力降低，无法及时清理机体内的麻醉药物，为此老年患者行下肢手术时，选择适宜的麻醉方式至关重要。椎管内麻醉是临床常见麻醉方式，根据麻醉部位的不同，又可分为硬膜外麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉等，无论采用何种麻醉方式，降低术中风险，尽可能平稳患者血流动力学指标是关键。本研究，重在对老年患者下肢手术中，常见的两种椎管内麻醉方式加强探究，比较其麻醉效果与安全性，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我院骨科2014年3月～2016年4月期间行下肢手术的老年患者临床资料，共抽取78例；所有患者均行择期手术，并于手术前进行生化检验，结果显示各指标接近正常范围，依据椎管内麻醉禁忌症，排除麻醉条件不符者；根据麻醉方式的不同分两组，观察组39例，女16例、男23例，年龄63～80岁、平均（72.6±4.6）岁，依据ASA分级，Ⅱ级18例、Ⅲ21例，患者存在合并症情况如下：冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎，分别为9例、11例、14例、5例；对照组39例，女17例、男22例，年龄61～79岁、平均（71.6±5.2）岁，ASA分级情况，Ⅱ级19例、Ⅲ20例，存在合并症依次10例、10例、15例、4例；研究获得医院伦理委员会通过，且所有患者知情签署同意书，以上各项临床指标，经统计差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组给予患者硬膜外麻醉：患者入室后连接心电监护，给予鼻导管吸氧，患者采取侧卧位，尽量选取患侧朝下，麻醉开始前首先定好位置，通常选取L消毒铺巾，用硬膜外穿刺针进行穿刺，然后置硬膜外导管，置管深度为穿刺深度+4cm即可，置管成功后将导管固定将患者平卧位，导管给药剂量为2%的利多卡因（广州白云山明兴制药有限公司，H44020244）10mL和0.5%的罗哌卡因（达卡，浙江仙琚制药股份有限公司，H20051520）5mL，根据患者的心率血压及患者自述感觉确定麻醉平面及麻醉深度，可以适量增多罗哌卡因。待患者下肢无痛觉即可开始手术；术中采用阿托品、麻黄碱等维持患者血压、心率等稳定。
1.2.2观察组给予患者腰-硬联合麻醉：患者入室后给予常规操作，方法同硬膜外麻醉，将硬膜外穿刺针置于硬膜外腔，用腰麻针经硬膜外穿刺针继续进行穿刺，有突破感后停止，观察患者是否有触电的感觉，有则需要调整位置重新穿刺，没有即可进行椎管内给药，通常采用0.75%的布比卡因（上海禾丰制药有限公司，H31022840）2mL+50%的葡萄糖0.5mL+麻黄碱（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，H21022412）15mg，注药速度要慢，10s注完即可；然后将腰麻针退出，进行硬膜外置管，将患者平卧调整麻醉平面。
1.3观察指标
（1）密切关注患者生命体征变化，于麻醉前（To）、麻醉5min时（T1）、手术开始后15min（T2）、手术结束后30min（T3）等时段，记录患者心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）、平均动脉压（MAP）；（2）针刺法测定患者麻醉平面，观察并记录麻醉起效时间、达到麻醉平面的时间，并统计首剂维持时间。
1.4统计学方法
采用统计学软件SPSS19.0处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1血流动力学与SPO2的组间比较
HR、SPO2等指标，麻醉不同时段差异无显著变化，组问差异无统计学意义（P>0.05）；较麻醉前相比，麻醉后5min患者MAP较麻醉前差异有统计学意义（P<0.05），但组问比较各阶段差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2麻醉效果的组间比较
麻醉效果情况统计见表2：观察组起效时间快，达到最高平面的时间短，且首剂维持时间长，3项指标均显著优于对照组，P均<0.05，存在统计学差异。
2.3两组不良反应发生情况比较
两组均出现一定的不良反应，具体见表3；组问对比发生率，观察组显著低于对照组，差异统计学意义（P<0.05）。
3讨论
临床手术类型中，下肢手术包含股骨头置换、股骨骨折、全髋置换、胫腓骨骨折、截肢等，其中胫腓骨、股骨颈等骨折多发于老年群体。近几年来，我国人口老龄化呈现上升趋势，下肢手术患者与日增多，为有效提升老年患者的手术治疗水平，降低术中风险发生，积极探讨有效的麻醉方式成为当前临床关注的热点话题。对于老年患者来讲，由于全身各脏器的衰老，尤其是肝脏功能的退化，对于麻醉药物的代谢缓慢，对于手术的耐受性下降，给麻醉带来了极大的风险，也极大的增加了术后并发症。因此对于老年患者下肢手术采用椎管内给药，极大的降低了术中和术后风险，有利于老年患者血流动力学平稳，由于患者整个手术过程处于清醒状态，也能及时反应身体及精神状态，有利于麻醉师及时做出判断。 依据给药位置的不同，椎管内麻醉存在多种形式，当前临床上应用最多的则为连续硬膜外麻醉、腰-硬联合麻醉。相关报道显示，采用连续硬膜外麻醉，麻醉起效较慢，且时常发生阻滞不全，影响临床麻醉效果，阻滞严重时需更换麻醉方式，增加麻醉痛苦。腰一硬联合麻醉，则是对蛛网膜下腔麻醉与硬膜外麻醉的结合，有效组合了两种麻醉方式的优势，其优势表现为：其一，麻醉最高平面低，均可控制在T10之下，对患者的呼吸循环系统干扰小，不会影响患者正常呼吸；其二，起效时间短，麻醉给药后可迅速起效，减少了术前等待时间；其三，并发症少。较全身麻醉相比较，椎骨内麻醉能够降低静脉血栓的形成，较其他椎管内麻醉方式相比较，可减少术后呼吸困难、低血症等情况。
老年患者机体功能发生衰退，存在较多的并发症情况，比如说糖尿病、高血压、冠心病、呼吸系统疾病等，患者的并发症情况对麻醉存在一定的影响，为此在选择麻醉方式时，应尽可能降低对患者生理功能的干扰，降低术中风险发生几率。国外有报道表明，针对高危老年患者，可采用布比卡因腰麻方式进行下肢手术，其结果显示，该种麻醉方式能够较好的维持患者呼吸，控制循环系统处于稳定状态。我国进行下肢手术治疗中，选用麻醉方式则多为椎管内麻醉，且以低节段椎管内麻醉应用较广，随有效稳定了呼吸状态，但对循环系统的影响相对较大。
本研究中，排除麻醉禁忌症者，分别给予两组研究对象连续硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉，麻醉给药后患者HR、SpO2等于各麻醉阶段均未发生显著变化，可见对呼吸系统的干扰较小；然而，麻醉5min后，两组MAP均出现下降，较麻醉前变化显著（P<0.05），造成该种现象主要是因交感节前纤维发生阻滞，致使血管发生扩张，相对血容量降低，回心血量减少。术中避免患者心肺负担过重，可视患者体征变化，给予麻黄碱、阿托品等。对两组的麻醉效果进行比较，观察组的起效时间（33±0.7）min、达到最高平面时间（12.6±1.8）min，均较对照组[（11.6±2.4）min、（20.4±5.7）min]短，但首剂维持时间观察组更长[（175.4±15.2）min>（46.6±7.4）min]，这与梁波等报道结果相似。两种麻醉方式下，不良反应情况均存在，但观察组的发生概率显著较对照组低，可见观察组麻醉安全性更高。
综上所述，椎管内麻醉可在一定程度上维持呼吸系统、循环系统的稳定，其中腰硬联合麻醉方式的麻醉效果佳，安全性好，更适合下肢手术中老年患者。
[关键词]下肢手术；椎管内麻醉；老年患者；硬膜外；腰硬联合
伴随年龄的增长，机体代谢功能、心血管储备功能等将逐渐下降，耐受力降低，无法及时清理机体内的麻醉药物，为此老年患者行下肢手术时，选择适宜的麻醉方式至关重要。椎管内麻醉是临床常见麻醉方式，根据麻醉部位的不同，又可分为硬膜外麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉等，无论采用何种麻醉方式，降低术中风险，尽可能平稳患者血流动力学指标是关键。本研究，重在对老年患者下肢手术中，常见的两种椎管内麻醉方式加强探究，比较其麻醉效果与安全性，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我院骨科2014年3月～2016年4月期间行下肢手术的老年患者临床资料，共抽取78例；所有患者均行择期手术，并于手术前进行生化检验，结果显示各指标接近正常范围，依据椎管内麻醉禁忌症，排除麻醉条件不符者；根据麻醉方式的不同分两组，观察组39例，女16例、男23例，年龄63～80岁、平均（72.6±4.6）岁，依据ASA分级，Ⅱ级18例、Ⅲ21例，患者存在合并症情况如下：冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎，分别为9例、11例、14例、5例；对照组39例，女17例、男22例，年龄61～79岁、平均（71.6±5.2）岁，ASA分级情况，Ⅱ级19例、Ⅲ20例，存在合并症依次10例、10例、15例、4例；研究获得医院伦理委员会通过，且所有患者知情签署同意书，以上各项临床指标，经统计差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组给予患者硬膜外麻醉：患者入室后连接心电监护，给予鼻导管吸氧，患者采取侧卧位，尽量选取患侧朝下，麻醉开始前首先定好位置，通常选取L消毒铺巾，用硬膜外穿刺针进行穿刺，然后置硬膜外导管，置管深度为穿刺深度+4cm即可，置管成功后将导管固定将患者平卧位，导管给药剂量为2%的利多卡因（广州白云山明兴制药有限公司，H44020244）10mL和0.5%的罗哌卡因（达卡，浙江仙琚制药股份有限公司，H20051520）5mL，根据患者的心率血压及患者自述感觉确定麻醉平面及麻醉深度，可以适量增多罗哌卡因。待患者下肢无痛觉即可开始手术；术中采用阿托品、麻黄碱等维持患者血压、心率等稳定。
1.2.2观察组给予患者腰-硬联合麻醉：患者入室后给予常规操作，方法同硬膜外麻醉，将硬膜外穿刺针置于硬膜外腔，用腰麻针经硬膜外穿刺针继续进行穿刺，有突破感后停止，观察患者是否有触电的感觉，有则需要调整位置重新穿刺，没有即可进行椎管内给药，通常采用0.75%的布比卡因（上海禾丰制药有限公司，H31022840）2mL+50%的葡萄糖0.5mL+麻黄碱（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，H21022412）15mg，注药速度要慢，10s注完即可；然后将腰麻针退出，进行硬膜外置管，将患者平卧调整麻醉平面。
1.3观察指标
（1）密切关注患者生命体征变化，于麻醉前（To）、麻醉5min时（T1）、手术开始后15min（T2）、手术结束后30min（T3）等时段，记录患者心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）、平均动脉压（MAP）；（2）针刺法测定患者麻醉平面，观察并记录麻醉起效时间、达到麻醉平面的时间，并统计首剂维持时间。
1.4统计学方法
采用统计学软件SPSS19.0处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1血流动力学与SPO2的组间比较
HR、SPO2等指标，麻醉不同时段差异无显著变化，组问差异无统计学意义（P>0.05）；较麻醉前相比，麻醉后5min患者MAP较麻醉前差异有统计学意义（P<0.05），但组问比较各阶段差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2麻醉效果的组间比较
麻醉效果情况统计见表2：观察组起效时间快，达到最高平面的时间短，且首剂维持时间长，3项指标均显著优于对照组，P均<0.05，存在统计学差异。
2.3两组不良反应发生情况比较
两组均出现一定的不良反应，具体见表3；组问对比发生率，观察组显著低于对照组，差异统计学意义（P<0.05）。
3讨论
临床手术类型中，下肢手术包含股骨头置换、股骨骨折、全髋置换、胫腓骨骨折、截肢等，其中胫腓骨、股骨颈等骨折多发于老年群体。近几年来，我国人口老龄化呈现上升趋势，下肢手术患者与日增多，为有效提升老年患者的手术治疗水平，降低术中风险发生，积极探讨有效的麻醉方式成为当前临床关注的热点话题。对于老年患者来讲，由于全身各脏器的衰老，尤其是肝脏功能的退化，对于麻醉药物的代谢缓慢，对于手术的耐受性下降，给麻醉带来了极大的风险，也极大的增加了术后并发症。因此对于老年患者下肢手术采用椎管内给药，极大的降低了术中和术后风险，有利于老年患者血流动力学平稳，由于患者整个手术过程处于清醒状态，也能及时反应身体及精神状态，有利于麻醉师及时做出判断。 依据给药位置的不同，椎管内麻醉存在多种形式，当前临床上应用最多的则为连续硬膜外麻醉、腰-硬联合麻醉。相关报道显示，采用连续硬膜外麻醉，麻醉起效较慢，且时常发生阻滞不全，影响临床麻醉效果，阻滞严重时需更换麻醉方式，增加麻醉痛苦。腰一硬联合麻醉，则是对蛛网膜下腔麻醉与硬膜外麻醉的结合，有效组合了两种麻醉方式的优势，其优势表现为：其一，麻醉最高平面低，均可控制在T10之下，对患者的呼吸循环系统干扰小，不会影响患者正常呼吸；其二，起效时间短，麻醉给药后可迅速起效，减少了术前等待时间；其三，并发症少。较全身麻醉相比较，椎骨内麻醉能够降低静脉血栓的形成，较其他椎管内麻醉方式相比较，可减少术后呼吸困难、低血症等情况。
老年患者机体功能发生衰退，存在较多的并发症情况，比如说糖尿病、高血压、冠心病、呼吸系统疾病等，患者的并发症情况对麻醉存在一定的影响，为此在选择麻醉方式时，应尽可能降低对患者生理功能的干扰，降低术中风险发生几率。国外有报道表明，针对高危老年患者，可采用布比卡因腰麻方式进行下肢手术，其结果显示，该种麻醉方式能够较好的维持患者呼吸，控制循环系统处于稳定状态。我国进行下肢手术治疗中，选用麻醉方式则多为椎管内麻醉，且以低节段椎管内麻醉应用较广，随有效稳定了呼吸状态，但对循环系统的影响相对较大。
本研究中，排除麻醉禁忌症者，分别给予两组研究对象连续硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉，麻醉给药后患者HR、SpO2等于各麻醉阶段均未发生显著变化，可见对呼吸系统的干扰较小；然而，麻醉5min后，两组MAP均出现下降，较麻醉前变化显著（P<0.05），造成该种现象主要是因交感节前纤维发生阻滞，致使血管发生扩张，相对血容量降低，回心血量减少。术中避免患者心肺负担过重，可视患者体征变化，给予麻黄碱、阿托品等。对两组的麻醉效果进行比较，观察组的起效时间（33±0.7）min、达到最高平面时间（12.6±1.8）min，均较对照组[（11.6±2.4）min、（20.4±5.7）min]短，但首剂维持时间观察组更长[（175.4±15.2）min>（46.6±7.4）min]，这与梁波等报道结果相似。两种麻醉方式下，不良反应情况均存在，但观察组的发生概率显著较对照组低，可见观察组麻醉安全性更高。
综上所述，椎管内麻醉可在一定程度上维持呼吸系统、循环系统的稳定，其中腰硬联合麻醉方式的麻醉效果佳，安全性好，更适合下肢手术中老年患者。