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[摘要] 目的 探究腹腔镜胆囊切除术（LC）中肝外胆管损伤预防和治疗效果。 方法 选取2007年7月～2016年7月收治的680例LC患者临床资料进行分析，将其中出现肝外胆管损伤患者64例按照不同治疗方式分为对照组（32例）和研究组（32例），对照组行常规修复，研究组行干预修复治疗，观察两组胆管损伤不同类型发生率、术后并发症发生情况以及生活质量评分。 结果 两组各损伤类型发生率无显著差异（P>0.05），其中横断性损伤发生率最高；研究组术后并发症总发生率3.12%显著低于对照组21.87%，比较差异具有统计学意义（P<0.05），研究组的各项生活质量评分一般健康（20.19±3.63）分、社会活动（21.08±2.79）分、心理健康（20.67±3.25）分及精力（19.93±4.22）分均较对照组高，比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。 结论 实行LC治疗胆囊疾病患者术中出现肝外胆管损伤时进行及时处理能够有效降低术后并发症发生率，做好预防措施能够有效提高患者生活质量，缩短住院时间。
[关键词] 腹腔镜胆囊切除术；肝外胆管损伤；预防；治疗
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-219-03
[Abstract] Objective To explore the prevention and curative effect of extrahepatic bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods The clinical data of 680 LC patients who were treated from July 2007 to July 2016 were analyzed. 64 patients with extrahepatic bile duct injury were divided into the control group （32 cases） and the study group （32 cases） according to different treatment methods. The control group was given routine repair while the study group was given intervention repair treatment. Incidence of different types of bile duct injury， occurrence of postoperative complications and quality of life score of two groups were observed. Results There was no significant difference in the incidences of different types of injury between two groups （P>0.05）. The incidence of transection injury was the highest. The total rate of postoperative complications in the study group was 3.12%， significantly lower than that of the control group 21.87%. The difference was statistically significant （P<0.05）. Quality of life scores such as scores of general health， social activities， mental health and energy in the study group were respectively （20.19±3.63）， （21.08±2.79）， （20.67±3.25） and （19.93±4.22）， all higher than those in the study group （P<0.05）. The comparative difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Timely treatment of extrahepatic bile duct injury occurring in laparoscopic cholecystectomy can effectively reduce the incidence of postoperative complications. Preventive measures can effectively improve the quality of life and shorten hospitalization stay.
[Key words] Laparoscopic cholecystectomy； Extrahepatic bile duct injury； Prevention； Treatment
我國胆囊疾病发生率呈逐年上升趋势，目前临床常采用腹腔镜胆囊切除术（LC）进行治疗，LC具有手术创伤小、费用相对较低、患者疼痛轻、术后恢复较快等显著优势[1]。LC术中较为常见并发症为肝外胆管损伤，术中发现不及时，易发生胆汁性腹膜炎，严重威胁患者生命健康和生活质量，因而及早预防、发现诊断并科学有效治疗十分重要。为探究LC肝外胆管损伤预防和治疗效果，我院针对性选取2013年7月～2016年7月收治的64例LC肝外胆管损伤患者临床资料进行分析，并作报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年7月～2016年7月收治的680例LC患者临床资料进行分析，将其中出现肝外胆管损伤患者64例按照不同治疗方式分为对照组（32例）和研究组（32例）。对照组男女比例22∶10，年龄36～68岁，平均（46.84±1.32）岁；其中胆囊炎6例，胆囊息肉2例，胆囊结石24例。研究组男女比例21∶11，年龄37～69岁，平均（47.16±1.43）岁；其中胆囊炎4例，胆囊息肉2例，胆囊结石26例。所有患者均签署知情同意书，本次研究的方案经医学伦理委员会的批准。两组患者基线资料无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：符合病情诊断标准，可进行有效语言交流，自愿进行研究；排除标准：合并血液疾病者，严重肾功能障碍者，文盲者，心、脑血管疾病者。
1.3 方法
对照组行常规修复，对患者进行全麻处理，由右肋缘下开弧形切口，术中进行肝内胆管造影，暴露胆管汇合部位，对肝总管行剖开处理，行肝管空肠吻合术时为高位广口。研究组行干预修复治疗，在对照组基础上，术前对主治医生实施胆管损伤方面培训，并引导术者较高责任感；提高术者对胆总管、胆囊管以及肝总管位置的认识并进行强化学习；术中对存在粘连或胆囊三角的位置不清晰等情况进行造影，对其关系进行明确；术中先对出血部位冲洗清除干净之后再施钳夹。
1.4 观察指标[2]
观察两组胆管损伤不同类型发生率；比较两组术后并发症发生情况，包括腹腔感染、胆管炎、切口感染等；对比两组术后生活质量评分，采用SF-36评分标准：分成一般健康、社会活动、心理健康、精力等维度，0～100分，分值越高表示生活质量越好。
1.5 统计学方法
本研究数据均以SPSS17.0统计软件进行统计学分析，正态计量资料采用（）的形式表示，计数资料组间率比较采用χ2检验，计数资料用例数[n（%）]来表示，两组间比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组胆管损伤不同类型发生率比较
两组各损伤类型发生率无显著差异（P>0.05），其中横断性损伤发生率最高，详见表1。
2.2 两组并发症发生率比较
研究组术后并发症总发生率3.12%显著低于对照组21.87%，比较差异具有统计学意义（P<0.05，χ2=8.308），见表2。
2.3 两组生活质量评分比较
研究组一般健康、社会活动、心理健康级精力评分均较对照组高，比较差异均具有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
随着腹腔镜技术不断发展，临床应用率也逐步提高，与常规手术相比具有痛苦少、创伤小、恢复快等优势，但胆囊患者行LC术中易发生肝外胆管损伤，其损伤类型较为多样且复杂，治疗难度相对较大，影响患者预后情况[3]。为降低肝外胆管损伤发生率，进行有效预防和治疗具有重要意义，因此针对性选取我院2007年7月～2016年7月收治的64例LC肝外胆管损伤患者临床资料予以分析。
本研究中，两组各损伤类型发生率无显著差异，其中横断性损伤发生率最高，研究组术后并发症总发生率3.12%显著低于对照组21.87%，研究组一般健康、社会活动、心理健康级精力评分均较对照组高，其研究结果和熊为民相似[4]，表明针对不同类型胆管损伤患者进行术中或术后处理能够有效降低并发症发生率，促进患者预后，提高其生活质量。造成肝外胆管损伤主要原因包括病理、医师和解剖三方面，其中关键因素为手术治疗医师，手术治疗医师因技术操作不够熟练仔细，术中牵拉过度、动作粗暴，导致胆总管横断现象发生，或者因止血不当造成胆管损伤；而病理因素主要因为胆囊三角出现粘连或机化、胆囊炎较为严重造成胆道结构不易分辨；解剖因素中主要是因为存在迷走肝管、胆囊管出现解剖变异[5-6]。此外，器械因素亦将对手术效果及肝外胆管损伤产生一定影响，尤其是基层医院，由于腹腔镜配置较差，影响其清晰度，造成术野灰暗，因而易增加误伤率。针对不同损伤类型原因进行预防方案制定，首先，针对病理因素，需要对胆囊的前后三角进行游离，使胆囊的壶腹部充分裸化，对三管结构进行清晰辨认，不能确认的管道先不予以任何离断。其次，针对术者因素，需加强对术者胆道损伤培训，提高医师风险意识和责任意识，降低医源性损伤发生率；术中注意操作轻柔，避免过度牵拉胆囊壶腹，且在胆囊三角内结缔组织与脂肪清除时，需留取胆囊管与动脉，然后施行钳夹切断，从而减少胆管损伤。针对器械原因，需及时更新设备，并加强对仪器保护与日常维护，从而便于操作进行，避免误伤。此外，肝外胆道损伤需进行及時诊断和处理，延迟诊断会增加并发症情况，影响患者预后[7-8]。LC术中肝外胆管损伤得以有效预防与治疗，可有助于患者术后恢复，从而有利于患者生活质量提升，经济负担减轻。研究受各种因素影响，未对护理效果作详细分析，需再行进一步研究[9-17]。
综上所述，为避免LC肝外胆管损伤的发生关键在于预防，术者严格遵守手术操作规范，熟练掌握LC肝外胆管损伤避免措施，能够有效减少胆管损伤发生率，有助于患者术后功能恢复，从而提高患者生活质量。
[参考文献]
[1] 凤利锋，田阳涛，刘爱军.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤原因及防治分析[J].陕西医学杂志，2017，46（3）：377-378.
[2] 刘培运.改良法腹腔镜胆囊切除术预防术中肝外胆管损伤[J].河南大学学报（医学版），2015，34（1）：58-59.
[3] 许明亮，曹安华，李刚.四孔法腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术的临床疗效比较[J].湖南师范大学学报（医学版），2016，13（3）：85-88. [4] 熊为民，邓剑，丁志平，等.胆囊切除术后综合征原因分析与治疗对策[J].中国实用医药，2016，11（3）：12-13.
[5] 茅付勇，单法勇.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的原因分析及术中处理[J].交通医学，2015，29（5）：509-510.
[6] 施成章，帅炜.腹腔镜胆囊切除术对胆管损伤的预防措施及治疗效果研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（21）：3217-3218.
[7] 吴永寿.基层医院腔镜胆囊术后胆道损伤预防和处理[J].医药卫生，2015，44（12）：84-85，30.
[8] 刘文松，孙冬林，朱峰，等.腹腔镜胆总管探查治疗胆囊切除术后复发或残留胆总管结石的临床疗效[J].中国普通外科杂志，2016，25（2）：209-213.
[9] 陈旭，薛思军，许兴，等. 腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的防治[J]. 中国普通外科杂志， 2012，21（2）：223-225.
[10] Strasberg SM. Error traps and vasculo-biliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy[J] . J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2008，15（3）：284-292.
[11] Connor S，Garden OJ. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy [J] .Br J Surg， 2006，93 （2）：158-168.
[12] 郭晓东，杨兴东，许爱国，等.腹腔镜胆囊切除术有解剖变异时避免胆道医源性损伤的经验与体会[J].中国微创外科杂志，2012，12（4）：364-365.
[13] 雷拴虎，于良.腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤常见原因及对策探讨[J].现代中西医结合杂志，2013，22 （25）：2806-2808.
[14] 李界明.改良腹腔镜胆囊切除术式预防胆管损伤的研究[J].医学研究生学报，2013，26（10）：1068-1070.
[15] 许鹏.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤19例治疗分析[J].中国现代普通外科进展，2011，6（14）：478-479.
[16] 庄彪，徐根才，吕一峰.腹腔镜胆囊切除术致肝外胆道损伤诊治体会[J].中国临床医学，2006，13（3）：413-414.
[17] 关养时，陈旭辉. 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤常见原因及对策探讨[J].中国医學创新，2016，13（22）：101-103.
（收稿日期：2017-03-21）
[关键词] 腹腔镜胆囊切除术；肝外胆管损伤；预防；治疗
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-219-03
[Abstract] Objective To explore the prevention and curative effect of extrahepatic bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods The clinical data of 680 LC patients who were treated from July 2007 to July 2016 were analyzed. 64 patients with extrahepatic bile duct injury were divided into the control group （32 cases） and the study group （32 cases） according to different treatment methods. The control group was given routine repair while the study group was given intervention repair treatment. Incidence of different types of bile duct injury， occurrence of postoperative complications and quality of life score of two groups were observed. Results There was no significant difference in the incidences of different types of injury between two groups （P>0.05）. The incidence of transection injury was the highest. The total rate of postoperative complications in the study group was 3.12%， significantly lower than that of the control group 21.87%. The difference was statistically significant （P<0.05）. Quality of life scores such as scores of general health， social activities， mental health and energy in the study group were respectively （20.19±3.63）， （21.08±2.79）， （20.67±3.25） and （19.93±4.22）， all higher than those in the study group （P<0.05）. The comparative difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Timely treatment of extrahepatic bile duct injury occurring in laparoscopic cholecystectomy can effectively reduce the incidence of postoperative complications. Preventive measures can effectively improve the quality of life and shorten hospitalization stay.
[Key words] Laparoscopic cholecystectomy； Extrahepatic bile duct injury； Prevention； Treatment
我國胆囊疾病发生率呈逐年上升趋势，目前临床常采用腹腔镜胆囊切除术（LC）进行治疗，LC具有手术创伤小、费用相对较低、患者疼痛轻、术后恢复较快等显著优势[1]。LC术中较为常见并发症为肝外胆管损伤，术中发现不及时，易发生胆汁性腹膜炎，严重威胁患者生命健康和生活质量，因而及早预防、发现诊断并科学有效治疗十分重要。为探究LC肝外胆管损伤预防和治疗效果，我院针对性选取2013年7月～2016年7月收治的64例LC肝外胆管损伤患者临床资料进行分析，并作报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年7月～2016年7月收治的680例LC患者临床资料进行分析，将其中出现肝外胆管损伤患者64例按照不同治疗方式分为对照组（32例）和研究组（32例）。对照组男女比例22∶10，年龄36～68岁，平均（46.84±1.32）岁；其中胆囊炎6例，胆囊息肉2例，胆囊结石24例。研究组男女比例21∶11，年龄37～69岁，平均（47.16±1.43）岁；其中胆囊炎4例，胆囊息肉2例，胆囊结石26例。所有患者均签署知情同意书，本次研究的方案经医学伦理委员会的批准。两组患者基线资料无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：符合病情诊断标准，可进行有效语言交流，自愿进行研究；排除标准：合并血液疾病者，严重肾功能障碍者，文盲者，心、脑血管疾病者。
1.3 方法
对照组行常规修复，对患者进行全麻处理，由右肋缘下开弧形切口，术中进行肝内胆管造影，暴露胆管汇合部位，对肝总管行剖开处理，行肝管空肠吻合术时为高位广口。研究组行干预修复治疗，在对照组基础上，术前对主治医生实施胆管损伤方面培训，并引导术者较高责任感；提高术者对胆总管、胆囊管以及肝总管位置的认识并进行强化学习；术中对存在粘连或胆囊三角的位置不清晰等情况进行造影，对其关系进行明确；术中先对出血部位冲洗清除干净之后再施钳夹。
1.4 观察指标[2]
观察两组胆管损伤不同类型发生率；比较两组术后并发症发生情况，包括腹腔感染、胆管炎、切口感染等；对比两组术后生活质量评分，采用SF-36评分标准：分成一般健康、社会活动、心理健康、精力等维度，0～100分，分值越高表示生活质量越好。
1.5 统计学方法
本研究数据均以SPSS17.0统计软件进行统计学分析，正态计量资料采用（）的形式表示，计数资料组间率比较采用χ2检验，计数资料用例数[n（%）]来表示，两组间比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组胆管损伤不同类型发生率比较
两组各损伤类型发生率无显著差异（P>0.05），其中横断性损伤发生率最高，详见表1。
2.2 两组并发症发生率比较
研究组术后并发症总发生率3.12%显著低于对照组21.87%，比较差异具有统计学意义（P<0.05，χ2=8.308），见表2。
2.3 两组生活质量评分比较
研究组一般健康、社会活动、心理健康级精力评分均较对照组高，比较差异均具有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
随着腹腔镜技术不断发展，临床应用率也逐步提高，与常规手术相比具有痛苦少、创伤小、恢复快等优势，但胆囊患者行LC术中易发生肝外胆管损伤，其损伤类型较为多样且复杂，治疗难度相对较大，影响患者预后情况[3]。为降低肝外胆管损伤发生率，进行有效预防和治疗具有重要意义，因此针对性选取我院2007年7月～2016年7月收治的64例LC肝外胆管损伤患者临床资料予以分析。
本研究中，两组各损伤类型发生率无显著差异，其中横断性损伤发生率最高，研究组术后并发症总发生率3.12%显著低于对照组21.87%，研究组一般健康、社会活动、心理健康级精力评分均较对照组高，其研究结果和熊为民相似[4]，表明针对不同类型胆管损伤患者进行术中或术后处理能够有效降低并发症发生率，促进患者预后，提高其生活质量。造成肝外胆管损伤主要原因包括病理、医师和解剖三方面，其中关键因素为手术治疗医师，手术治疗医师因技术操作不够熟练仔细，术中牵拉过度、动作粗暴，导致胆总管横断现象发生，或者因止血不当造成胆管损伤；而病理因素主要因为胆囊三角出现粘连或机化、胆囊炎较为严重造成胆道结构不易分辨；解剖因素中主要是因为存在迷走肝管、胆囊管出现解剖变异[5-6]。此外，器械因素亦将对手术效果及肝外胆管损伤产生一定影响，尤其是基层医院，由于腹腔镜配置较差，影响其清晰度，造成术野灰暗，因而易增加误伤率。针对不同损伤类型原因进行预防方案制定，首先，针对病理因素，需要对胆囊的前后三角进行游离，使胆囊的壶腹部充分裸化，对三管结构进行清晰辨认，不能确认的管道先不予以任何离断。其次，针对术者因素，需加强对术者胆道损伤培训，提高医师风险意识和责任意识，降低医源性损伤发生率；术中注意操作轻柔，避免过度牵拉胆囊壶腹，且在胆囊三角内结缔组织与脂肪清除时，需留取胆囊管与动脉，然后施行钳夹切断，从而减少胆管损伤。针对器械原因，需及时更新设备，并加强对仪器保护与日常维护，从而便于操作进行，避免误伤。此外，肝外胆道损伤需进行及時诊断和处理，延迟诊断会增加并发症情况，影响患者预后[7-8]。LC术中肝外胆管损伤得以有效预防与治疗，可有助于患者术后恢复，从而有利于患者生活质量提升，经济负担减轻。研究受各种因素影响，未对护理效果作详细分析，需再行进一步研究[9-17]。
综上所述，为避免LC肝外胆管损伤的发生关键在于预防，术者严格遵守手术操作规范，熟练掌握LC肝外胆管损伤避免措施，能够有效减少胆管损伤发生率，有助于患者术后功能恢复，从而提高患者生活质量。
[参考文献]
[1] 凤利锋，田阳涛，刘爱军.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤原因及防治分析[J].陕西医学杂志，2017，46（3）：377-378.
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[7] 吴永寿.基层医院腔镜胆囊术后胆道损伤预防和处理[J].医药卫生，2015，44（12）：84-85，30.
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[11] Connor S，Garden OJ. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy [J] .Br J Surg， 2006，93 （2）：158-168.
[12] 郭晓东，杨兴东，许爱国，等.腹腔镜胆囊切除术有解剖变异时避免胆道医源性损伤的经验与体会[J].中国微创外科杂志，2012，12（4）：364-365.
[13] 雷拴虎，于良.腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤常见原因及对策探讨[J].现代中西医结合杂志，2013，22 （25）：2806-2808.
[14] 李界明.改良腹腔镜胆囊切除术式预防胆管损伤的研究[J].医学研究生学报，2013，26（10）：1068-1070.
[15] 许鹏.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤19例治疗分析[J].中国现代普通外科进展，2011，6（14）：478-479.
[16] 庄彪，徐根才，吕一峰.腹腔镜胆囊切除术致肝外胆道损伤诊治体会[J].中国临床医学，2006，13（3）：413-414.
[17] 关养时，陈旭辉. 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤常见原因及对策探讨[J].中国医學创新，2016，13（22）：101-103.
（收稿日期：2017-03-21）