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摘要：目的 为了推动社区慢性非传染性疾病综合防治工作，丰都县某街道社区卫生服务中心经过两年多的社区慢性非传染性疾病的干预实践，提出了“四位一体”（医疗护理单元、社区志愿者单元、家庭单元、患者本人）的健康管理模式，使社区慢性非传染性疾病的管理工作更加规范、实用、有效。方法 对社區600例慢性非传染性疾病患者（高血压300例、2型糖尿病300例），通过不同形式的健康管理。随机分为观察组和对照组，连续两年，对两类两组相关数据进行比较，并进行统计分析。结果 观察组通过“四位一体”健康管理后，相关数据都较对照组有明显优势（p<0.05）。结论 “四位一体”健康管理模式能够有效的提高患者的管理率、服药率、控制率、健康知识知晓率、健康行为形成率。
关键词：社区卫生；四位一体；慢性疾病；健康管理
随着我国社会经济的不断发展，人民的生活水平的不断提高以及人口老年化进程的不断加快，人民群众对健康的要求越来越高，疾病谱发生了明显改变，慢性非传染性疾病已经严重威胁人民健康。如何对慢性疾病的管理已成为人民群众日常生活中最重要、最依赖、最关注的内容。丰都县某街道社区卫生服务中心经过两年多的社区慢性非传染性疾病的干预实践，创造性的提出了“四位一体”（医疗护理单元、社区志愿者单元、家庭单元、患者本人）的健康管理新思路，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
1.1高血压组
两组患者均无糖尿病肾病、糖尿病周围神经变病、糖尿病足等并发症。
两类两组一般资料经检验统计学（p>0.05）差异无统计学意义，具有可比性。
1.2方法 将观察组300人进入“四位一体”管理模式，对患者的管理率、服药率、控制率、健康知识知晓率、健康行为形成率等各个方面进行有效评估，对健康管理全过程中患者心理，人际关系，社会角色等的改变进行认真分析，从而达到社区慢性病管理总目标要求。对照组的300例患者采取医患之间点对点，切断社区和家庭成员参与疾病管理，实现患者本人对疾病的自我管理和干预。
1.2.1 “四位一体”团队组成及职责
1.2.2医护单元组成 由一名医生和一名护士组成，主要完成病人筛查、建立健康档案，实行体质评价、心理评价、行为评价以及疾病危险因素评价，根据个体情况进行健康风险评估，通过健康教育实施健康社区干预，改善居民健康生活方式，有效控制慢性病发生发展。
1.2.3 社区志愿者单元 由一名社区干部和N名社区志愿者组成，主要是建立社区慢性病管理台账，掌握社区慢性病住家分布，提供社区健康教育场所，发放健康知识宣传传单，联系辖区内居民参与社区疾病管理，对慢性病患者实行点对点帮助。
1.2.4 家庭单元 独立的家庭成员 要求每个家庭尽可能的做到患者的居室整洁、安静、舒适、安全，定时流通空气，温度湿度以及光线要合适；室内物品摆放要稳妥、整洁，特别是餐具、食品、药品、生活用品要放置有序，避免污染；保持良好的邻里关系，和谐家庭成员，营造温馨舒适的氛围；牢记医护人员及社区志愿者联系电话，建立患者慢性病管理备忘录。
1.2.5 慢性病患者个体 积极参与社区健康自我管理和调控，树立康复理念，保持良好心态，努力消除恐惧，营造战胜疾病的信心以及积极参与和配合治疗。
2结果
3结论
丰都县某街道社区卫生服务中心在慢性非传染性疾病社区管理过程中不断创新，形成了“四位一体”健康管理模式，通过两年的规范化管理，不断提高了社区居民对慢性病防控的相关知识以及自我管理能力，能够有效的提高患者的管理率、服药率、控制率、健康知识知晓率、健康行为形成率，减少患者致残率，延续生命，提高生存质量，降低医疗成本，节约社会资源。
参考文献：
[1]邓玉成、孙茂胜、关丽霞，等。干休所家庭病房运行模式及规范化管理体会。中华保健医学杂志，2013，4（8）：355-356
[2]张晓林、姜秀、刘婷，等。社区卫生服务与社区人群慢病综合防治的探讨。中国全科医学杂志，2000，3（2）：122-123
[3]吴静雅。慢性非传染性疾病社区规范化管理模式的探讨。中国农村卫生事业管理，2008，12（28）：901-902
[4]薛宏芳、吴佳铭、罗锡芹，等。新形势下做好军队老干部医疗保健工作的探索。中华保健医学杂志，2013，5（10）：434-435
关键词：社区卫生；四位一体；慢性疾病；健康管理
随着我国社会经济的不断发展，人民的生活水平的不断提高以及人口老年化进程的不断加快，人民群众对健康的要求越来越高，疾病谱发生了明显改变，慢性非传染性疾病已经严重威胁人民健康。如何对慢性疾病的管理已成为人民群众日常生活中最重要、最依赖、最关注的内容。丰都县某街道社区卫生服务中心经过两年多的社区慢性非传染性疾病的干预实践，创造性的提出了“四位一体”（医疗护理单元、社区志愿者单元、家庭单元、患者本人）的健康管理新思路，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
1.1高血压组
两组患者均无糖尿病肾病、糖尿病周围神经变病、糖尿病足等并发症。
两类两组一般资料经检验统计学（p>0.05）差异无统计学意义，具有可比性。
1.2方法 将观察组300人进入“四位一体”管理模式，对患者的管理率、服药率、控制率、健康知识知晓率、健康行为形成率等各个方面进行有效评估，对健康管理全过程中患者心理，人际关系，社会角色等的改变进行认真分析，从而达到社区慢性病管理总目标要求。对照组的300例患者采取医患之间点对点，切断社区和家庭成员参与疾病管理，实现患者本人对疾病的自我管理和干预。
1.2.1 “四位一体”团队组成及职责
1.2.2医护单元组成 由一名医生和一名护士组成，主要完成病人筛查、建立健康档案，实行体质评价、心理评价、行为评价以及疾病危险因素评价，根据个体情况进行健康风险评估，通过健康教育实施健康社区干预，改善居民健康生活方式，有效控制慢性病发生发展。
1.2.3 社区志愿者单元 由一名社区干部和N名社区志愿者组成，主要是建立社区慢性病管理台账，掌握社区慢性病住家分布，提供社区健康教育场所，发放健康知识宣传传单，联系辖区内居民参与社区疾病管理，对慢性病患者实行点对点帮助。
1.2.4 家庭单元 独立的家庭成员 要求每个家庭尽可能的做到患者的居室整洁、安静、舒适、安全，定时流通空气，温度湿度以及光线要合适；室内物品摆放要稳妥、整洁，特别是餐具、食品、药品、生活用品要放置有序，避免污染；保持良好的邻里关系，和谐家庭成员，营造温馨舒适的氛围；牢记医护人员及社区志愿者联系电话，建立患者慢性病管理备忘录。
1.2.5 慢性病患者个体 积极参与社区健康自我管理和调控，树立康复理念，保持良好心态，努力消除恐惧，营造战胜疾病的信心以及积极参与和配合治疗。
2结果
3结论
丰都县某街道社区卫生服务中心在慢性非传染性疾病社区管理过程中不断创新，形成了“四位一体”健康管理模式，通过两年的规范化管理，不断提高了社区居民对慢性病防控的相关知识以及自我管理能力，能够有效的提高患者的管理率、服药率、控制率、健康知识知晓率、健康行为形成率，减少患者致残率，延续生命，提高生存质量，降低医疗成本，节约社会资源。
参考文献：
[1]邓玉成、孙茂胜、关丽霞，等。干休所家庭病房运行模式及规范化管理体会。中华保健医学杂志，2013，4（8）：355-356
[2]张晓林、姜秀、刘婷，等。社区卫生服务与社区人群慢病综合防治的探讨。中国全科医学杂志，2000，3（2）：122-123
[3]吴静雅。慢性非传染性疾病社区规范化管理模式的探讨。中国农村卫生事业管理，2008，12（28）：901-902
[4]薛宏芳、吴佳铭、罗锡芹，等。新形势下做好军队老干部医疗保健工作的探索。中华保健医学杂志，2013，5（10）：434-435