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摘要：目前，对于PHN的发病机制尚未完全阐明，主要认为与外周神经损伤和中枢敏化有关。一方面，水痘-带状疱疹病毒（VZV）侵犯背根神经节（DRG），引起疼痛传导通路发生异常，包括多种离子通道的异常。
关键词：带状疱疹神经痛
1994年，国际疼痛学会(IASP)将带状疱疹后神经痛( post herpetic neural- gia,PHN) 定义为带状疱疹患者皮疹愈合后，在瘢痕部位的皮下长期存在的持续性疼痛【1】。皮损愈合后仍遗留或出现的烧灼、针刺、刀割、电击、紧束样等性质的疼痛，多有痛觉过敏和痛觉异常。由于长时间的剧烈疼痛，患者往往伴有失眠、抑郁烦躁等精神症状，严重影响其愈合和生活质量【2】。约有10%带状疱疹患者可并发PHN，是急性带状疱疹后最常见的并发症，而且以60岁以上老年患者PHN发生率为最高，可达50%～70%【3】。PHN属于较剧烈的顽固性疼痛，呈烧灼痛或撕裂样或刀割样痛，疼痛发作时常导致患者寝食不安，生活质量低下，或有焦虑和抑郁。本文就带状疱疹后遗神经痛的发病机制及治疗进展综述如下。
一、PHN的可能机制研究
目前，对于PHN的发病机制尚未完全阐明，主要认为与外周神经损伤和中枢敏化有关。一方面，水痘-带状疱疹病毒（VZV）侵犯背根神经节（DRG），引起疼痛传导通路发生异常，包括多种离子通道的异常，研究表明，DRG受损后，脊髓后角Ca2＋通道上α2-δ亚基高表达，Ca2＋通道异常开放，Ca2＋内流增加，致兴奋性神经递质（如去甲肾上腺素、谷氨酸盐、P物质等）释放增加，疼痛信号传递神经元的活动异常增高，在中枢神经系统的损害区域，神经元兴奋性过高，导致神经中枢对疼痛的敏感性增高，机体感受疼痛的阈值降低，使机体处于痛觉超敏状态。而Kress等【4】体外制作VZV感染大鼠DRG模型，发现感染VZV后的DRG神经元对肾上腺素能刺激敏感增加，去甲肾上腺素敏感性神经元放电频率增加。
PHN发病机制复杂，不仅有急性炎症渗出，更有内分泌免疫调节异常，持续时间短则1-2年，长则甚至超过10年，尽管在感受信号和中枢处理等生物学知识方面的研究有所进展，但目前对PHN患者多样化的症状与体征，反映了潜在的不同类型疼痛的产生机制，我们仍需积极去探索。
二、PHN的治疗
临床治疗PHN有多种方方法，其基本的治疗方法包括药物治疗、物理治疗、神经阻滞、微创介入治疗等方法。
1.口服药物与局部外用药物治疗
2010年ISPA和欧洲神经协会联盟（EFNS）最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂、三环类抗抑郁药和5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂；此外局部利多卡因可作为PHN的一线治疗药物，二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多；其他药物包括抗癫痫药、NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等。
1.1 钙离子通道调节剂 普瑞巴林与加巴喷丁均是结构类似GABA的抗惊厥药物，作用于电压门控钙离子通道（VGCCs）或P/G型高电压激活钙离子通道（P/G type HVACCs）的α2-δ亚基，抑制钙离子内流，减少兴奋性神经递质的释放。 加巴喷丁一般临床治疗神经痛开始推荐剂量为300mg,每日三次，根据需要可逐渐加量，最大剂量为每日3600mg，不超过4200mg。加巴喷丁耐受性好，严重不良反应少，常见的不良反应有嗜睡、眩晕、共济失调及疲乏等。普瑞巴林有很强的亲脂性，能通过血脑屏障作用中枢神经系统，不仅作用于神经胞体HVACCs，抑制其过度兴奋；也作用于过度兴奋神经元的轴突末传统的端HVACCs，减少轴突囊泡内兴奋性神经递质的释放，使它们恢复到正常生理状态。临床起始剂量可为每次75mg 每日2次；或者每次50mg，每日三次，可在一周内根据疗效及耐受性增加至每次150 mg 每日2次。若用到300 mg/日 2至4周后疼痛未得到充分缓解的患者 如可耐受 可增至每次300 mg 每日2次 或每次200mg 每日3次(600 mg/日)。普瑞巴林的不良反应呈轻、中度，最频繁的是头晕和嗜睡，多出现在治疗前期，持续时间短，大多不影响治疗，依从性较好。幸泽艇【5】、熊东林【6】等临床对比发现：治疗PHN时，普瑞巴林和加巴喷丁均能改善睡眠障碍、提高生活质量、改善病情，但普瑞巴林作用效果优于加巴喷丁；适当增大普瑞巴林的剂量能更有效、快速、持久地缓解PHN 症状；普瑞巴林较加巴喷丁的不良反应少，且呈轻中度，一过性。
1.2 三环类抗抑郁药（TCAs） TCAs主要包括阿米替林、地昔帕明、去甲替林、多虑平等，它不仅能改善患者的抑郁状态，而且通过阻断去甲肾上腺素和5一羟色胺的再摄取、阻断N-甲基D-天冬氨酸受体激动剂引起的疼痛、也具备钠离子通道阻断的特性从而减轻PHN患者的疼痛。其中阿米替林对PHN的疗效肯定，起始剂量为每日12.5mg～25mg，睡前服用，可逐渐增加剂量，直到有效果或出现不能耐受的副作用，一般可增至每日50mg。TCAs一般需要服用大约2周左右的时间才能完全发挥其镇痛效果。其不良反应为嗜睡、口干、便秘、尿潴留、直立性低血压和心律失常等，这类副作用一般并不影响治疗，且在治疗过程中能逐渐适应，但因常在疗程早期，治疗效应尚未呈现时副作用已经出现，部分病人因此而不愿服药，中断治疗。
1.35-HT、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）SNRIs主要作用为抑制神经元突触前膜对5-HT、NE的再摄取,能增强人的中枢神经系统5-HT和NE神经递质的活性,从而发挥镇痛作用。SNRIs近年来临床上应用有文拉法辛、度洛西汀、米那普仑。度洛西汀常用剂量为每次60mg，每日1次；最大剂量60mg，每日2次；胃肠道反应是常见副作用。
1.4选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs） SSRIs能选择性的抑制5-HT再摄取而不影响NE，因此其镇痛效果不如TCAs及SNRIs，此类药物包括舍曲林、帕罗西汀、氟西汀及西酞普兰等。帕罗西汀常辅助用于PHN治疗，推荐剂量20mg，每日1次。赵学军【7】等研究结果显示，常规治疗PHN的同时加用帕罗西汀，可有效提高PHN的疗效。
2.物理治疗
氦氖激光照射、超短波、紫外线照射、音频电疗、波谱治疗仪、二氧化碳激光、超激光疼痛治疗仪、TDP辐射器及超声透药治疗法等均有一定的止痛效果。雷中杰等【11】应用皮肤针叩刺加拔火罐治疗PHN、赵丽惠等【12】应用低能量氦-氖激光 朱秀芳等【13】应用负离子喷雾治疗PHN均取得一定疗效。
3.神经阻滞
神经阻滞一般指在神经干、丛、节的周围注射药物，阻滞其冲动传导，是治疗PHN的有效方法。注射药物可选用2％利多卡因5ml、曲安奈德混悬液20mg、维生素B6 200mg、维生素B121mg，用生理盐水稀释至所需容量。在给予药物疗法的同时进行病变部位的神经阻滞治疗，局麻药可阻断疼痛的神经传导通路；同时曲安奈德及维生素应用对受损神经起到抗炎、消水肿、营养和修复作用，进而缓解疼痛爆发和痛觉超敏。为有效缓解PHN的疼痛，应依据疼痛的部位选择合适的阻滞部位，如头颈部可行星状神经节、头面部神经阻滞，胸腰骶部可以选择硬膜外、椎旁或神经根阻滞。皮铎波等【14】椎旁脊神经根阻滞、李桂迎等【15】头面部神经及星状神经节阻滞、刘军超等【16】神经根及局部阻滞治疗PHN均获得满意临床效果。
4.微创介入治疗
微创介入治疗是在CT或C形臂的三维立体引导下，并在神经刺激仪引导下，精准定位受损神经或其分支，行阻滞、毁损、镇痛为一体的系统化的综合疗法，根据患者的不同病症情况采用个性化的治疗，能有效地治疗PHN。梁栋等【17】神经根阻滞联合臭氧注射、袁燕等【18】背根神经节脉冲射频均在临床有效的治疗PHN。
参考文献
[1] 张立生，刘小立.现代疼痛学[M].石家庄：河北科学技术出版社，1999:540.
[2] 宋文阁，王春亭，傅志俭． 实用临床疼痛学[M]．河南：河南科学技术出版社， 2008：358～359．
[3] 张冬萍，何俐．带状疱疹后神经痛的危险因素和预防措施[J]．中国临床康复,2005，9(37)：118～121．
[4] Kress M,Fickenscher H.Infection by human varicella-zoster virus confers norepinephrine sensitivity to sensory neurons from rat dorsal root ganglia.The FASEB journal:official publication of the Federation of American Societies for Experimental Biology.2001,92(4):329～36.
[5] 幸泽艇,王梅,郭余福,等. 普瑞巴林和加巴喷丁辅助性治疗带状疱疹后神经痛的临床研究[J]. 临床麻醉学杂志，2013，29（2）：117～120.
[6] 熊东林，杨娟，罗裕辉，等. 普瑞巴林治疗带状疱疹后神经痛的临床观察[J].中国医学工程.2011,19,(7):62～64.
[7] 赵学军，傅志俭.抗抑郁药对带状疱疹后神经痛疗效影响的随机对照研究[J].中国疼痛医学杂志，2012，18，(2):81～83.
[8]Lawrence RBernstein,PhD.Successful treatment of refractory postherpetic neuralgia with topical gallium maltolate:case report.Pain Med,2012,13:915～918.
[9] Mark W,Marco P.Qutenza®:a capsaicin 8% patch for the management of postherpetic neuraigia.Expert Rev Neurother,2011,11:15～27.
[10] Baron R.Neuropathic pain:a clinical perspective.Hangbook Exp Phar-
Macol,2009,194:3～30.
[11] 雷中杰,李飞,陈长芬,等. 皮肤针叩刺加拔火罐治疗带状疱疹后遗神经痛随机对照效果观察[J]. 现代康复.2001,5:131.
[12] 赵丽惠,范秀英,付川玲,等. 低能量氦-氖激光治疗带状疱疹性神经痛疗效观察[J]. 现代康复, 2001, 5:122.
[13] 朱秀芳,蒋莜芳,童珠琴,等. UV 负离子喷雾治疗带状疱疹后神经痛观察[J]. 临床皮肤科杂志,1999,28(5):300.
[14] 皮铎波,沈迎雁,岳建宁. 椎旁脊神经根阻滞联合普瑞巴林治疗带状疱疹后神经痛的临床疗效[J].中国疼痛医学杂志，2013,19，（2）：127～128.
[15] 李桂迎,严相默,于永源. 头面部带状疱疹后遗神经痛的治疗体会[J].中国疼痛医学杂志，2011,10，（10）：638.
[16] 刘军超，谢平，陈付强，等.神经阻滞治疗老年带状疱疹后神经痛及其对免疫功能的影响[J].中国疼痛医学杂志，2012,18，（11）：698～700.
[17] 梁栋,申文,张励才. 选择性神经根阻滞联合皮内臭氧注射治疗疱疹后神经痛的近期临床观察[J]. 中国疼痛医学杂志，2011,17，（4）：208～210.
[18] 袁燕，申文，刘攻俭，等.背根神经节脉冲射频联合药物治疗带状疱疹后神经痛的临床疗效分析[J]. 中国疼痛医学杂志，2012,18，（8）：473～475.
关键词：带状疱疹神经痛
1994年，国际疼痛学会(IASP)将带状疱疹后神经痛( post herpetic neural- gia,PHN) 定义为带状疱疹患者皮疹愈合后，在瘢痕部位的皮下长期存在的持续性疼痛【1】。皮损愈合后仍遗留或出现的烧灼、针刺、刀割、电击、紧束样等性质的疼痛，多有痛觉过敏和痛觉异常。由于长时间的剧烈疼痛，患者往往伴有失眠、抑郁烦躁等精神症状，严重影响其愈合和生活质量【2】。约有10%带状疱疹患者可并发PHN，是急性带状疱疹后最常见的并发症，而且以60岁以上老年患者PHN发生率为最高，可达50%～70%【3】。PHN属于较剧烈的顽固性疼痛，呈烧灼痛或撕裂样或刀割样痛，疼痛发作时常导致患者寝食不安，生活质量低下，或有焦虑和抑郁。本文就带状疱疹后遗神经痛的发病机制及治疗进展综述如下。
一、PHN的可能机制研究
目前，对于PHN的发病机制尚未完全阐明，主要认为与外周神经损伤和中枢敏化有关。一方面，水痘-带状疱疹病毒（VZV）侵犯背根神经节（DRG），引起疼痛传导通路发生异常，包括多种离子通道的异常，研究表明，DRG受损后，脊髓后角Ca2＋通道上α2-δ亚基高表达，Ca2＋通道异常开放，Ca2＋内流增加，致兴奋性神经递质（如去甲肾上腺素、谷氨酸盐、P物质等）释放增加，疼痛信号传递神经元的活动异常增高，在中枢神经系统的损害区域，神经元兴奋性过高，导致神经中枢对疼痛的敏感性增高，机体感受疼痛的阈值降低，使机体处于痛觉超敏状态。而Kress等【4】体外制作VZV感染大鼠DRG模型，发现感染VZV后的DRG神经元对肾上腺素能刺激敏感增加，去甲肾上腺素敏感性神经元放电频率增加。
PHN发病机制复杂，不仅有急性炎症渗出，更有内分泌免疫调节异常，持续时间短则1-2年，长则甚至超过10年，尽管在感受信号和中枢处理等生物学知识方面的研究有所进展，但目前对PHN患者多样化的症状与体征，反映了潜在的不同类型疼痛的产生机制，我们仍需积极去探索。
二、PHN的治疗
临床治疗PHN有多种方方法，其基本的治疗方法包括药物治疗、物理治疗、神经阻滞、微创介入治疗等方法。
1.口服药物与局部外用药物治疗
2010年ISPA和欧洲神经协会联盟（EFNS）最新版指南推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂、三环类抗抑郁药和5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂；此外局部利多卡因可作为PHN的一线治疗药物，二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多；其他药物包括抗癫痫药、NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等。
1.1 钙离子通道调节剂 普瑞巴林与加巴喷丁均是结构类似GABA的抗惊厥药物，作用于电压门控钙离子通道（VGCCs）或P/G型高电压激活钙离子通道（P/G type HVACCs）的α2-δ亚基，抑制钙离子内流，减少兴奋性神经递质的释放。 加巴喷丁一般临床治疗神经痛开始推荐剂量为300mg,每日三次，根据需要可逐渐加量，最大剂量为每日3600mg，不超过4200mg。加巴喷丁耐受性好，严重不良反应少，常见的不良反应有嗜睡、眩晕、共济失调及疲乏等。普瑞巴林有很强的亲脂性，能通过血脑屏障作用中枢神经系统，不仅作用于神经胞体HVACCs，抑制其过度兴奋；也作用于过度兴奋神经元的轴突末传统的端HVACCs，减少轴突囊泡内兴奋性神经递质的释放，使它们恢复到正常生理状态。临床起始剂量可为每次75mg 每日2次；或者每次50mg，每日三次，可在一周内根据疗效及耐受性增加至每次150 mg 每日2次。若用到300 mg/日 2至4周后疼痛未得到充分缓解的患者 如可耐受 可增至每次300 mg 每日2次 或每次200mg 每日3次(600 mg/日)。普瑞巴林的不良反应呈轻、中度，最频繁的是头晕和嗜睡，多出现在治疗前期，持续时间短，大多不影响治疗，依从性较好。幸泽艇【5】、熊东林【6】等临床对比发现：治疗PHN时，普瑞巴林和加巴喷丁均能改善睡眠障碍、提高生活质量、改善病情，但普瑞巴林作用效果优于加巴喷丁；适当增大普瑞巴林的剂量能更有效、快速、持久地缓解PHN 症状；普瑞巴林较加巴喷丁的不良反应少，且呈轻中度，一过性。
1.2 三环类抗抑郁药（TCAs） TCAs主要包括阿米替林、地昔帕明、去甲替林、多虑平等，它不仅能改善患者的抑郁状态，而且通过阻断去甲肾上腺素和5一羟色胺的再摄取、阻断N-甲基D-天冬氨酸受体激动剂引起的疼痛、也具备钠离子通道阻断的特性从而减轻PHN患者的疼痛。其中阿米替林对PHN的疗效肯定，起始剂量为每日12.5mg～25mg，睡前服用，可逐渐增加剂量，直到有效果或出现不能耐受的副作用，一般可增至每日50mg。TCAs一般需要服用大约2周左右的时间才能完全发挥其镇痛效果。其不良反应为嗜睡、口干、便秘、尿潴留、直立性低血压和心律失常等，这类副作用一般并不影响治疗，且在治疗过程中能逐渐适应，但因常在疗程早期，治疗效应尚未呈现时副作用已经出现，部分病人因此而不愿服药，中断治疗。
1.35-HT、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）SNRIs主要作用为抑制神经元突触前膜对5-HT、NE的再摄取,能增强人的中枢神经系统5-HT和NE神经递质的活性,从而发挥镇痛作用。SNRIs近年来临床上应用有文拉法辛、度洛西汀、米那普仑。度洛西汀常用剂量为每次60mg，每日1次；最大剂量60mg，每日2次；胃肠道反应是常见副作用。
1.4选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs） SSRIs能选择性的抑制5-HT再摄取而不影响NE，因此其镇痛效果不如TCAs及SNRIs，此类药物包括舍曲林、帕罗西汀、氟西汀及西酞普兰等。帕罗西汀常辅助用于PHN治疗，推荐剂量20mg，每日1次。赵学军【7】等研究结果显示，常规治疗PHN的同时加用帕罗西汀，可有效提高PHN的疗效。
2.物理治疗
氦氖激光照射、超短波、紫外线照射、音频电疗、波谱治疗仪、二氧化碳激光、超激光疼痛治疗仪、TDP辐射器及超声透药治疗法等均有一定的止痛效果。雷中杰等【11】应用皮肤针叩刺加拔火罐治疗PHN、赵丽惠等【12】应用低能量氦-氖激光 朱秀芳等【13】应用负离子喷雾治疗PHN均取得一定疗效。
3.神经阻滞
神经阻滞一般指在神经干、丛、节的周围注射药物，阻滞其冲动传导，是治疗PHN的有效方法。注射药物可选用2％利多卡因5ml、曲安奈德混悬液20mg、维生素B6 200mg、维生素B121mg，用生理盐水稀释至所需容量。在给予药物疗法的同时进行病变部位的神经阻滞治疗，局麻药可阻断疼痛的神经传导通路；同时曲安奈德及维生素应用对受损神经起到抗炎、消水肿、营养和修复作用，进而缓解疼痛爆发和痛觉超敏。为有效缓解PHN的疼痛，应依据疼痛的部位选择合适的阻滞部位，如头颈部可行星状神经节、头面部神经阻滞，胸腰骶部可以选择硬膜外、椎旁或神经根阻滞。皮铎波等【14】椎旁脊神经根阻滞、李桂迎等【15】头面部神经及星状神经节阻滞、刘军超等【16】神经根及局部阻滞治疗PHN均获得满意临床效果。
4.微创介入治疗
微创介入治疗是在CT或C形臂的三维立体引导下，并在神经刺激仪引导下，精准定位受损神经或其分支，行阻滞、毁损、镇痛为一体的系统化的综合疗法，根据患者的不同病症情况采用个性化的治疗，能有效地治疗PHN。梁栋等【17】神经根阻滞联合臭氧注射、袁燕等【18】背根神经节脉冲射频均在临床有效的治疗PHN。
参考文献
[1] 张立生，刘小立.现代疼痛学[M].石家庄：河北科学技术出版社，1999:540.
[2] 宋文阁，王春亭，傅志俭． 实用临床疼痛学[M]．河南：河南科学技术出版社， 2008：358～359．
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[5] 幸泽艇,王梅,郭余福,等. 普瑞巴林和加巴喷丁辅助性治疗带状疱疹后神经痛的临床研究[J]. 临床麻醉学杂志，2013，29（2）：117～120.
[6] 熊东林，杨娟，罗裕辉，等. 普瑞巴林治疗带状疱疹后神经痛的临床观察[J].中国医学工程.2011,19,(7):62～64.
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[8]Lawrence RBernstein,PhD.Successful treatment of refractory postherpetic neuralgia with topical gallium maltolate:case report.Pain Med,2012,13:915～918.
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[12] 赵丽惠,范秀英,付川玲,等. 低能量氦-氖激光治疗带状疱疹性神经痛疗效观察[J]. 现代康复, 2001, 5:122.
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[15] 李桂迎,严相默,于永源. 头面部带状疱疹后遗神经痛的治疗体会[J].中国疼痛医学杂志，2011,10，（10）：638.
[16] 刘军超，谢平，陈付强，等.神经阻滞治疗老年带状疱疹后神经痛及其对免疫功能的影响[J].中国疼痛医学杂志，2012,18，（11）：698～700.
[17] 梁栋,申文,张励才. 选择性神经根阻滞联合皮内臭氧注射治疗疱疹后神经痛的近期临床观察[J]. 中国疼痛医学杂志，2011,17，（4）：208～210.
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