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【摘 要】目的：探讨内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）护理配合。方法：收集我院消化科2010年12月至2012年12月住院施行ESD的68例患者，术中默契配合，术前术后给予针对性护理，并对结果进行分析。结果：治疗效果显著，ESD治疗后，其中2例患者术中大出血，行手术治疗；3例患者出现穿孔，经内镜下钛夹夹闭治疗后好转，其它无出血、穿孔及并发症，均好转出院。结论：对消化道早期癌症患者实施ESD治疗，术中默契配合，术前术后给予针对性护理，可以提高治疗效果，促进患者早日康复。
【关键词】内镜粘膜下剥离术；护理配合
【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0210-02
随着消化内镜技术的不断发展，消化道疾病的内镜下治疗也越来越普及。内镜粘膜下剥离术（ESD）是以内镜粘膜切除术（ endoscopic mucosal resection ，EMR）为基础而发展起来的，对消化道粘膜以及粘膜下病变具有整块切除率高、便于病理学评估、复发率低、患者痛苦少、恢复快等优点，可达到与外科治疗相似的效果[1]，因而对护理配合提出更高的要求，配合护士不仅要熟练掌握手术的全过程，还要会使用相关仪器设备，并与术者配合默契是手术成功的关键。目前认为其适应症为只要无固有肌层浸润、无淋巴及血行转移，不论病灶位置及大小，ESD均能切除[2]。对68例内镜粘膜下剥离术的护理配合进行回顾性分析结果：在护理配合下，均成功完成ESD治疗，现将护理配合及护理体会总结如下：
1 临床资料
68例患者行超声内镜检查，病变位于粘膜下层，实施ESD进行治疗，其中2例患者术中大出血，行手术治疗；3例患者出现穿孔，经内镜下钛夹夹闭后返回病房，经胃肠减压、止血、抑酸、预防感染等保守治疗后好转。其它均无出血、穿孔及并发症。所有ESD剥离病变包膜完整，基底和切缘未见病变累及。结论：ESD治疗早期消化道癌安全、有效，可以完整切除粘膜下层病变，提供完整的病理诊断资料。术后1个月、3个月、6个月、1年随访。
2 护理配合
2.1 术前护理
2.1.1 患者准备
2.1.1.1 术前完善检查，如血常规、生化、出凝血时间及血型检查、心电图等，如有异常，应予纠正后才能施行。
2.1.1.2 了解患者病情，包括既往史及治疗情况，既往内镜及相关检查结果。签署知情同意书，告知医疗风险。
2.1.1.3 了解患者用药情况，尤其注意近期是否服用阿司匹林和抗血小板凝集药物，应停用7-10d后方可行ESD。
2.1.1.4 评估病人，做好安慰及解释工作，取得患者的配合。
2.1.1.5 监测生命体征，吸氧，建立静脉通道。
2.1.1.6 术前常规禁食、禁水6～8h。
2.1.1.7 术前用药：术前15分钟给予山莨菪碱10mg肌肉注射，以减少术中胃肠蠕动及痉挛。
2.1.2 器械准备
仪器及配件：治疗孔道达3.7mm和4.2mm的治疗内镜、高频电发生器、注射针、针式切开刀、 IT刀、Hook刀、FLEX刀、Dual-knife、圈套器、热活检钳、止血钛夹、透明帽、异物钳、喷洒管等。
2.2 术中护理
2.2.1 协助患者取左侧卧位，取下活动性义齿，如为上消化道的ESD并放置好牙垫。
2.2.2 染色 食管的病变染色采用1.5%～3%的复方碘溶液10～20ml；胃肠的病变采用0.5%亚甲蓝溶液10～20ml或用0.4%靛胭脂8-10ml，根据术者的要求和习惯配制染色剂的浓度，经喷洒管待术者将视野对准病变部位后配合护士匀速推注，将染色剂均匀的喷洒在病变表面，以便清楚地显示病变的大小及边界。
2.2.3 标记 协助术者在病灶周围做好标记。应用针形切开刀、Flex刀或APC于病灶边缘5mm处电凝标记切除范围，食管和结肠黏膜层较薄，电凝功率宜小，以免伤及肌层。在针形切开刀标记时，配合护士要把握好出针的长度，一般头端外露1mm为宜。
2.2.4 粘膜下注射 配合护士把粘膜下注射液抽在20ml注射器内，连接注射针排尽注射针内空气递与术者，每点注射大约7ml，可重复注射几次直到靶部位被足够隆起，以分离粘膜下层和固有肌层，确保安全。由于内镜粘膜下剥离术操作费时较长，故其注射液的选择多采用隆起保持时间长、止血效果好、组织损伤小的粘膜下注射溶液[3]。
2.2.5 预切开 待粘膜下抬举理想后用Flex刀在标记点外缘切开黏膜，使用Flex刀切开黏膜时配合护士要把握好出针的长度，以防穿孔的发生，一般头端外露1～2mm。顺利预切开周围黏膜是ESD治疗成功的关键。然后利用IT刀或Flex刀通过预切开的切口进入粘膜下层，然后沿标记外侧作环形切开。
2.2.6 剥离病变 根据病变部位和术者操作习惯选择不同剥离器械。配合护士一定要熟知各种器械的特性，根据病变情况及术者个人习惯选择，从而做到医护间配合的默契性。在剥离过程中配合护士可视剥离的进度及术者的个人习惯而交替使用Hook刀、Flex刀、IT刀等。配合护士出针的长度一般头端外露1～2mm。始终保持剥离层次在粘膜下层。剥离中必须有意识预防出血。
2.2.7 创面处理 应用APC电凝创面所有可见小血管预防术后出血，必要时止血夹夹闭血管。配合护士应积极准备好各种止血钳及止血夹以应对各种突发性的出血情况。切除完毕，将切除的病灶固定并查看病灶剥离完整情况，送病理科进一步检查。退镜前观察患者腹部有无胀气，尽量把腔内气体抽出，减轻患者因肠胀气带来的痛苦[4] 。
2.2.8 并发症的预防及处理 出血和穿孔是ESD的主要并发症。 2.2.8.1 默契配合术者，预见性的准备好止血器械，比如热活检钳、钛夹等。
2.2.8.2 密切观察手术视野是否清晰，有无出血 。一旦发生出血，首先判断是少量渗血还是血管损伤后的喷血，并紧记出血的具体部位，按术者要求迅速准备止血附件并提醒术者出血的具体位点，并嘱台下护士随时补充各种器械和液体，保障止血过程有条不紊。
2.2.8.3 安全、完整切除病灶后酌情用钛夹夹闭切口，防止出血或者迟发型出血的发生。
2.3 术后护理
2.3.1 监测生命体征。
2.3.2 禁食水24-48h，给予抗炎、抑酸、止血治疗，补充所需水、能量。
2.3.3 观察排便、腹痛情况和腹部体征，颈部有无皮下气肿。
2.3.4 如无异常，术后第2d可以进食流食。对病变切除创面较大，或部分术中出血较多，存在迟发性出血或穿孔的患者可行胃肠减压，延长禁食水时间。术后48h行粪便常规检查，严密观察患者有无穿孔体征，必要时行腹部X线检查[5]。
3 小结
通过对88例经ESD治疗早期消化道癌患者的护理，认为ESD具有以下优点：
3.1 可以对较大病变实现一次性切除。
3.2 整块切除有利于精确的组织学评估，并且降低肿瘤复发的风险[6]。
3.3 ESD使消化道肿瘤患者免于器官切除，且ESD的1次切除率高，局部复发率低[7]。
3.4 创伤小、住院时间短，术后脏器功能恢复迅速，可早期离床，经济实惠，其技术已被列为一种治疗早期消化道癌的新手段。护士配合做好充分的心理护理及术前准备是手术顺利与否的关键，术中的配合是提高治疗质量、减少并发症的保证；而术后护理是促使患者早日康复不可缺少的重要环节。据文献报道，ESD 术后出血需要急诊内镜止血约7%， 穿孔约4%， 也有部分病例需要急诊外科手术治疗。认为ESD可能成为治疗早期消化道癌的标准方法。
参考文献：
[1] 孙会会，陈莹，许树长等.内镜粘膜下剥离术在上消化道相关病变的应用 中国内镜杂志2012年8月第18卷第8期，800
[2] 尧登华，内镜黏膜下剥离术的临床应用进展 西南国防医药，2010年2月第20卷第二期215
[3] 令狐恩强、秦治初，内镜下粘膜切除及粘膜剥离术的治疗进展 临床内科杂志 2010年2月第27卷第2期 J Clin intern Med，February 2010，Vol.27，No.2 77
[4] 何珠芳，倪慧.内镜下黏膜切除术治疗上消化道隆起性病变的护理[J].现代中西医结合杂志2007，16（33） .5026-5027
[5] 郝晋雍，黄晓俊，王祥等，内镜粘膜下剥离术对早期胃癌及癌前病变治疗价值的临床研究 中国内镜杂志 2012年12月第18卷第12期1246-1247
[6] 李兆申，金震东，王洛伟，消化内镜学进展 第二军医大学出版社，2012.1
[7] 韩少良 胃黏膜内癌的EMR与ESD治疗《中国现代普通外科进展》1009-9905（2008）02-0129-03
通讯作者：
杨桥兰，女，副主任护师，甘肃省兰州大学第二医院内镜中心，科护士长。
【关键词】内镜粘膜下剥离术；护理配合
【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0210-02
随着消化内镜技术的不断发展，消化道疾病的内镜下治疗也越来越普及。内镜粘膜下剥离术（ESD）是以内镜粘膜切除术（ endoscopic mucosal resection ，EMR）为基础而发展起来的，对消化道粘膜以及粘膜下病变具有整块切除率高、便于病理学评估、复发率低、患者痛苦少、恢复快等优点，可达到与外科治疗相似的效果[1]，因而对护理配合提出更高的要求，配合护士不仅要熟练掌握手术的全过程，还要会使用相关仪器设备，并与术者配合默契是手术成功的关键。目前认为其适应症为只要无固有肌层浸润、无淋巴及血行转移，不论病灶位置及大小，ESD均能切除[2]。对68例内镜粘膜下剥离术的护理配合进行回顾性分析结果：在护理配合下，均成功完成ESD治疗，现将护理配合及护理体会总结如下：
1 临床资料
68例患者行超声内镜检查，病变位于粘膜下层，实施ESD进行治疗，其中2例患者术中大出血，行手术治疗；3例患者出现穿孔，经内镜下钛夹夹闭后返回病房，经胃肠减压、止血、抑酸、预防感染等保守治疗后好转。其它均无出血、穿孔及并发症。所有ESD剥离病变包膜完整，基底和切缘未见病变累及。结论：ESD治疗早期消化道癌安全、有效，可以完整切除粘膜下层病变，提供完整的病理诊断资料。术后1个月、3个月、6个月、1年随访。
2 护理配合
2.1 术前护理
2.1.1 患者准备
2.1.1.1 术前完善检查，如血常规、生化、出凝血时间及血型检查、心电图等，如有异常，应予纠正后才能施行。
2.1.1.2 了解患者病情，包括既往史及治疗情况，既往内镜及相关检查结果。签署知情同意书，告知医疗风险。
2.1.1.3 了解患者用药情况，尤其注意近期是否服用阿司匹林和抗血小板凝集药物，应停用7-10d后方可行ESD。
2.1.1.4 评估病人，做好安慰及解释工作，取得患者的配合。
2.1.1.5 监测生命体征，吸氧，建立静脉通道。
2.1.1.6 术前常规禁食、禁水6～8h。
2.1.1.7 术前用药：术前15分钟给予山莨菪碱10mg肌肉注射，以减少术中胃肠蠕动及痉挛。
2.1.2 器械准备
仪器及配件：治疗孔道达3.7mm和4.2mm的治疗内镜、高频电发生器、注射针、针式切开刀、 IT刀、Hook刀、FLEX刀、Dual-knife、圈套器、热活检钳、止血钛夹、透明帽、异物钳、喷洒管等。
2.2 术中护理
2.2.1 协助患者取左侧卧位，取下活动性义齿，如为上消化道的ESD并放置好牙垫。
2.2.2 染色 食管的病变染色采用1.5%～3%的复方碘溶液10～20ml；胃肠的病变采用0.5%亚甲蓝溶液10～20ml或用0.4%靛胭脂8-10ml，根据术者的要求和习惯配制染色剂的浓度，经喷洒管待术者将视野对准病变部位后配合护士匀速推注，将染色剂均匀的喷洒在病变表面，以便清楚地显示病变的大小及边界。
2.2.3 标记 协助术者在病灶周围做好标记。应用针形切开刀、Flex刀或APC于病灶边缘5mm处电凝标记切除范围，食管和结肠黏膜层较薄，电凝功率宜小，以免伤及肌层。在针形切开刀标记时，配合护士要把握好出针的长度，一般头端外露1mm为宜。
2.2.4 粘膜下注射 配合护士把粘膜下注射液抽在20ml注射器内，连接注射针排尽注射针内空气递与术者，每点注射大约7ml，可重复注射几次直到靶部位被足够隆起，以分离粘膜下层和固有肌层，确保安全。由于内镜粘膜下剥离术操作费时较长，故其注射液的选择多采用隆起保持时间长、止血效果好、组织损伤小的粘膜下注射溶液[3]。
2.2.5 预切开 待粘膜下抬举理想后用Flex刀在标记点外缘切开黏膜，使用Flex刀切开黏膜时配合护士要把握好出针的长度，以防穿孔的发生，一般头端外露1～2mm。顺利预切开周围黏膜是ESD治疗成功的关键。然后利用IT刀或Flex刀通过预切开的切口进入粘膜下层，然后沿标记外侧作环形切开。
2.2.6 剥离病变 根据病变部位和术者操作习惯选择不同剥离器械。配合护士一定要熟知各种器械的特性，根据病变情况及术者个人习惯选择，从而做到医护间配合的默契性。在剥离过程中配合护士可视剥离的进度及术者的个人习惯而交替使用Hook刀、Flex刀、IT刀等。配合护士出针的长度一般头端外露1～2mm。始终保持剥离层次在粘膜下层。剥离中必须有意识预防出血。
2.2.7 创面处理 应用APC电凝创面所有可见小血管预防术后出血，必要时止血夹夹闭血管。配合护士应积极准备好各种止血钳及止血夹以应对各种突发性的出血情况。切除完毕，将切除的病灶固定并查看病灶剥离完整情况，送病理科进一步检查。退镜前观察患者腹部有无胀气，尽量把腔内气体抽出，减轻患者因肠胀气带来的痛苦[4] 。
2.2.8 并发症的预防及处理 出血和穿孔是ESD的主要并发症。 2.2.8.1 默契配合术者，预见性的准备好止血器械，比如热活检钳、钛夹等。
2.2.8.2 密切观察手术视野是否清晰，有无出血 。一旦发生出血，首先判断是少量渗血还是血管损伤后的喷血，并紧记出血的具体部位，按术者要求迅速准备止血附件并提醒术者出血的具体位点，并嘱台下护士随时补充各种器械和液体，保障止血过程有条不紊。
2.2.8.3 安全、完整切除病灶后酌情用钛夹夹闭切口，防止出血或者迟发型出血的发生。
2.3 术后护理
2.3.1 监测生命体征。
2.3.2 禁食水24-48h，给予抗炎、抑酸、止血治疗，补充所需水、能量。
2.3.3 观察排便、腹痛情况和腹部体征，颈部有无皮下气肿。
2.3.4 如无异常，术后第2d可以进食流食。对病变切除创面较大，或部分术中出血较多，存在迟发性出血或穿孔的患者可行胃肠减压，延长禁食水时间。术后48h行粪便常规检查，严密观察患者有无穿孔体征，必要时行腹部X线检查[5]。
3 小结
通过对88例经ESD治疗早期消化道癌患者的护理，认为ESD具有以下优点：
3.1 可以对较大病变实现一次性切除。
3.2 整块切除有利于精确的组织学评估，并且降低肿瘤复发的风险[6]。
3.3 ESD使消化道肿瘤患者免于器官切除，且ESD的1次切除率高，局部复发率低[7]。
3.4 创伤小、住院时间短，术后脏器功能恢复迅速，可早期离床，经济实惠，其技术已被列为一种治疗早期消化道癌的新手段。护士配合做好充分的心理护理及术前准备是手术顺利与否的关键，术中的配合是提高治疗质量、减少并发症的保证；而术后护理是促使患者早日康复不可缺少的重要环节。据文献报道，ESD 术后出血需要急诊内镜止血约7%， 穿孔约4%， 也有部分病例需要急诊外科手术治疗。认为ESD可能成为治疗早期消化道癌的标准方法。
参考文献：
[1] 孙会会，陈莹，许树长等.内镜粘膜下剥离术在上消化道相关病变的应用 中国内镜杂志2012年8月第18卷第8期，800
[2] 尧登华，内镜黏膜下剥离术的临床应用进展 西南国防医药，2010年2月第20卷第二期215
[3] 令狐恩强、秦治初，内镜下粘膜切除及粘膜剥离术的治疗进展 临床内科杂志 2010年2月第27卷第2期 J Clin intern Med，February 2010，Vol.27，No.2 77
[4] 何珠芳，倪慧.内镜下黏膜切除术治疗上消化道隆起性病变的护理[J].现代中西医结合杂志2007，16（33） .5026-5027
[5] 郝晋雍，黄晓俊，王祥等，内镜粘膜下剥离术对早期胃癌及癌前病变治疗价值的临床研究 中国内镜杂志 2012年12月第18卷第12期1246-1247
[6] 李兆申，金震东，王洛伟，消化内镜学进展 第二军医大学出版社，2012.1
[7] 韩少良 胃黏膜内癌的EMR与ESD治疗《中国现代普通外科进展》1009-9905（2008）02-0129-03
通讯作者：
杨桥兰，女，副主任护师，甘肃省兰州大学第二医院内镜中心，科护士长。