论文部分内容阅读
【中图分类号】R562.25 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0502-02
支气管哮喘是慢性气道炎症，发病率高，是可防又控疾病，全球哮喘防治创仪（GINA）认为目前ICS联合β2长效受体激动剂组合增减吸入疗法是哮喘最安全和最有效方剂，我们哮喘整体控制并不乐观，哮喘控制率相当低1，引起哮喘反复急性发作迁延不痊，病情加速进展，气道结构重塑，导致不可逆气道阻塞，伤残率增高，生活质量下降；这些都因为我们对哮喘炎症本质的认识缺限，患者对哮喘症状自我评估偏差，吸入性治疗依纵性差等多种因素有关；我们对市本区域内周边县区的哮喘治疗、控制水平、病情转归状况调查，现将我科4年来收集到支气管哮喘病人进行分析。
1 临床资料
1.1 病例选拔 2007年5月～2012年5月4年来首次就诊我院呼吸科门诊或住院的支气管哮喘病人46例，男 27例，女 19例，年龄16～74岁，对象是我市区域内或周边县、区医院，乡镇卫生院普通门、急诊或者住院转到我院就诊哮喘的病例，通过就诊医院门诊病历、转诊记录、出院记录、问卷调查了解患者的病史、药物史、哮喘的自我监测评估情况。
1.2 诊疗经历 典型支气管哮喘43例，咳嗽变异性哮喘3例，轻度 7 例、中度 16 例、重度 23例，哮喘诊断符合中华医学会呼吸分会哮喘病组的诊断标准2；病程 3 ～21年；哮喘控制水平按哮喘防治的全球创仪（GINA）2011修订的指标3，全部病例反复多次就门诊诊或住院，最少5次，最高26次，平均14次；46例的每例每次复诊都不同程度地短期（5～7天）使用抗生素类、茶碱类、糖皮质激素，包括口服或静脉给药；β2受体激动剂26例，每例每次用药10～30天不等；15例不规吸入性ICS治疗，没有随访计划记录；规范吸入性ICS联合β2长效受体激动剂6例；时间3～6月，有哮喘日记、峰流速仪自我监测各4例；46例中6例在个体诊所购买不明的所谓根治良方“粉状药物”，长期不规律服用。
1.3 哮喘控制水平和病情转归 良好控制4例，部分控制15例，未控制27例其中（哮喘持续状态 4例）；肺功能检测（支气管扩张剂治疗后）：肺功能正常12例，慢阻肺34例（Ⅰ级 9例、Ⅱ级10例、Ⅲ 级8例、Ⅳ级7例）；向心性肥大体型的柯兴综合征6例，糖尿病5例，肺部真菌感染4例。
2 讨论
支气管哮喘是以嗜酸粒细胞、肥大细胞等为主的多种细胞参与气道慢性炎症，抗炎治疗是根本，是哮喘治疗不变的主题，本组显示，所有的哮喘病例每次的急性发作时曾经或多或少短期使用全身糖皮质激素抗炎，辅以其他支气管扩张剂治疗，暂时抑制气道炎症，使得哮喘病例症状得到短暂缓解，这种治疗方法在重病哮喘的急性发作某时间段无疑是正确，但却很难完全清除哮喘的慢性气道炎症，且并发不良反应多；GINA策略认为，哮喘的临床症状控制仅治疗哮喘发病机制中只有“冰山一角”，改善慢性炎症导致的肺功能需时较长，改善慢性炎症导致气道高反应性则需时更长4，只有长期不懈地坚持维持治疗，甚至终身治疗，才有可能达到哮喘控制，长期不规律全身使用糖皮质激素将带来高风险的药物不良反应；目前认为长期吸入性ICS联合β2长效受体激动剂组合吸入疗法是哮喘最安全和最有效方剂，因为该方剂局部气道抗炎作用强，几乎无全身毒付作用；GINA策略同时认为，哮喘应降阶梯治疗法，目标是以最少药物、最低的治疗成本、最高药品安全性得到最佳哮喘控制，当哮喘治疗经评估达很好控制3个月后可降低下一级别剂量治疗；该组病例长期不规律短期使用全身糖皮质激素和一些所谓根治良方“粉状药物”，从该方剂量“粉状药物”长期服用后各反应迹象表明，我们推测可能是口服糖皮质激素的粉未，结果哮喘疾病本身不但没有得到有良好控制，竟有50%发展到重度哮喘，甚至74%病例病情进展到不同程度COPD，发生了一此激素毒付不良反应，。
诱发哮喘急性发作有诸多（感染、理化、环境、药物、精神等）因素，消除和避免诱因与抗炎治疗对哮喘控制是同等重要，其中感染因素诱发占有相当比例，此类病例选用有效抗生素治疗是必要的，本组从病史筛查中将近50%有使用抗生素指征，但该组哮喘每一例的每一次急性发作所有病例都使用抗生素，抗生素过度治疗不仅加重耐药菌珠产生的风险，也会增加二重感染机率，加大了支气管哮喘后期治疗难度，该组有4例发生肺部真菌感染感染可能与此有关，导致难治性哮喘发生，增加病人经济负担。
我国目前哮喘患者的控制率28.7%5，这是在大、中城市医疗技术水平较高医院调查取得数值，我市是欠发达地区，医疗信息、技术水平滞后，本组资料哮喘达到良好控制率仅8.7%，表明我市本区域内哮喘控制率很低，而病情进展快，并发症高，这些可能性与下列有关，（1）普通医师对GINA哮喘的防治策略不了解，调查发现本市区域内的县、区医院的呼吸专科医师非常少，乡镇卫生院更紧缺，仅对哮喘急性发作的症状暂时缓解而治，不求解其因；吸入性ICS 使用32.6%，没有实施随访计划，只有13%使用ICS联合β2长效受体激动剂，使用覆盖率极低，治疗方法不多，突显了基层医院医师对哮喘本质认识缺陷；（2）本区域内的医疗设备贫乏，缺医少药相当严重，二级或二级医院以下没有吸入性ICS或相类似的药物，反复胡乱投医，甚至到个体诊所就医；（3）我们本区域的县、区没有一家医院成立“哮喘之家”，缺乏医患沟通有效互动平台，病人在哮喘治疗中无所适从；（4）患者对哮喘本身症状缓解过高评估，低估了慢性气道炎症是哮喘治疗水平评估的监测，本组哮喘患者自我评估监测工具和方法病例相当少，绝大部分病例仅凭着症状评估，随着症状缓解，则过早减药或停药，拥有哮喘日记、峰流速仪进行自我监测仅各4例，（5）哮喘长期治疗病人难以承受，吸入性治疗有一定技巧和难度，哮喘症状缓解要一定时间，增加病人对哮喘吸入性治疗依从性差。
综上所述，我市本区域对哮喘治疗、评估、管理存在一定差距，针对于此我们须采取如下措施：（1）做好基层医生的继续再教育，强化全科医师全员培训，三级医院哮喘专科医师有义务对基层医疗机构医师业务培训、指导哮喘用药规范、强化哮喘管理理念，降低哮喘误诊，降低药物不良反应；（2）加强哮喘健康教育，每县、区医院应成立“哮喘之家”，定期开展哮喘科普讲座，建立医患交流和沟通平台的健康热线电话；（3）加强哮喘门诊定期随访制度，了解患者用药和病情情况，吸入疗法方法的强化训练，吸入方法是正确性，教会患者正确使用哮喘日记、峰流速仪，关注病情变化；（4）争取多渠道形式措施帮扶欠发达地区医疗技术水平，如政府牵线塔桥，慈善机构出资，三甲医院提供医疗技术，医药公司牵助药品，提高我国哮喘控制等整体医疗技术水平。
参考文献：
[1] ChristopherL ，Wong WK.Characterisation of uncontrolled asthma in Asia.Abstract from ATS2008.
[2] 中华医学会呼吸病分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志[M].2008，32（6）：177-185.
[3] Globat lnitiative for Asthma. Globat strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.
[4] Bateman ED，Boushey HA，Bousquet J，et al.Can guidelined asthma control be achieved？ The gaining optimal asthma control study.Am J Respir crit Care Med 2004；170（7）：836-844.
[5] 全国区域哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查[J].中国哮喘联盟.2008.
作者简介：
黄思代 （1964-5），毕业院系：临床医学，大学本科 ，副主任医师 ，研究方向：呼吸内科。
支气管哮喘是慢性气道炎症，发病率高，是可防又控疾病，全球哮喘防治创仪（GINA）认为目前ICS联合β2长效受体激动剂组合增减吸入疗法是哮喘最安全和最有效方剂，我们哮喘整体控制并不乐观，哮喘控制率相当低1，引起哮喘反复急性发作迁延不痊，病情加速进展，气道结构重塑，导致不可逆气道阻塞，伤残率增高，生活质量下降；这些都因为我们对哮喘炎症本质的认识缺限，患者对哮喘症状自我评估偏差，吸入性治疗依纵性差等多种因素有关；我们对市本区域内周边县区的哮喘治疗、控制水平、病情转归状况调查，现将我科4年来收集到支气管哮喘病人进行分析。
1 临床资料
1.1 病例选拔 2007年5月～2012年5月4年来首次就诊我院呼吸科门诊或住院的支气管哮喘病人46例，男 27例，女 19例，年龄16～74岁，对象是我市区域内或周边县、区医院，乡镇卫生院普通门、急诊或者住院转到我院就诊哮喘的病例，通过就诊医院门诊病历、转诊记录、出院记录、问卷调查了解患者的病史、药物史、哮喘的自我监测评估情况。
1.2 诊疗经历 典型支气管哮喘43例，咳嗽变异性哮喘3例，轻度 7 例、中度 16 例、重度 23例，哮喘诊断符合中华医学会呼吸分会哮喘病组的诊断标准2；病程 3 ～21年；哮喘控制水平按哮喘防治的全球创仪（GINA）2011修订的指标3，全部病例反复多次就门诊诊或住院，最少5次，最高26次，平均14次；46例的每例每次复诊都不同程度地短期（5～7天）使用抗生素类、茶碱类、糖皮质激素，包括口服或静脉给药；β2受体激动剂26例，每例每次用药10～30天不等；15例不规吸入性ICS治疗，没有随访计划记录；规范吸入性ICS联合β2长效受体激动剂6例；时间3～6月，有哮喘日记、峰流速仪自我监测各4例；46例中6例在个体诊所购买不明的所谓根治良方“粉状药物”，长期不规律服用。
1.3 哮喘控制水平和病情转归 良好控制4例，部分控制15例，未控制27例其中（哮喘持续状态 4例）；肺功能检测（支气管扩张剂治疗后）：肺功能正常12例，慢阻肺34例（Ⅰ级 9例、Ⅱ级10例、Ⅲ 级8例、Ⅳ级7例）；向心性肥大体型的柯兴综合征6例，糖尿病5例，肺部真菌感染4例。
2 讨论
支气管哮喘是以嗜酸粒细胞、肥大细胞等为主的多种细胞参与气道慢性炎症，抗炎治疗是根本，是哮喘治疗不变的主题，本组显示，所有的哮喘病例每次的急性发作时曾经或多或少短期使用全身糖皮质激素抗炎，辅以其他支气管扩张剂治疗，暂时抑制气道炎症，使得哮喘病例症状得到短暂缓解，这种治疗方法在重病哮喘的急性发作某时间段无疑是正确，但却很难完全清除哮喘的慢性气道炎症，且并发不良反应多；GINA策略认为，哮喘的临床症状控制仅治疗哮喘发病机制中只有“冰山一角”，改善慢性炎症导致的肺功能需时较长，改善慢性炎症导致气道高反应性则需时更长4，只有长期不懈地坚持维持治疗，甚至终身治疗，才有可能达到哮喘控制，长期不规律全身使用糖皮质激素将带来高风险的药物不良反应；目前认为长期吸入性ICS联合β2长效受体激动剂组合吸入疗法是哮喘最安全和最有效方剂，因为该方剂局部气道抗炎作用强，几乎无全身毒付作用；GINA策略同时认为，哮喘应降阶梯治疗法，目标是以最少药物、最低的治疗成本、最高药品安全性得到最佳哮喘控制，当哮喘治疗经评估达很好控制3个月后可降低下一级别剂量治疗；该组病例长期不规律短期使用全身糖皮质激素和一些所谓根治良方“粉状药物”，从该方剂量“粉状药物”长期服用后各反应迹象表明，我们推测可能是口服糖皮质激素的粉未，结果哮喘疾病本身不但没有得到有良好控制，竟有50%发展到重度哮喘，甚至74%病例病情进展到不同程度COPD，发生了一此激素毒付不良反应，。
诱发哮喘急性发作有诸多（感染、理化、环境、药物、精神等）因素，消除和避免诱因与抗炎治疗对哮喘控制是同等重要，其中感染因素诱发占有相当比例，此类病例选用有效抗生素治疗是必要的，本组从病史筛查中将近50%有使用抗生素指征，但该组哮喘每一例的每一次急性发作所有病例都使用抗生素，抗生素过度治疗不仅加重耐药菌珠产生的风险，也会增加二重感染机率，加大了支气管哮喘后期治疗难度，该组有4例发生肺部真菌感染感染可能与此有关，导致难治性哮喘发生，增加病人经济负担。
我国目前哮喘患者的控制率28.7%5，这是在大、中城市医疗技术水平较高医院调查取得数值，我市是欠发达地区，医疗信息、技术水平滞后，本组资料哮喘达到良好控制率仅8.7%，表明我市本区域内哮喘控制率很低，而病情进展快，并发症高，这些可能性与下列有关，（1）普通医师对GINA哮喘的防治策略不了解，调查发现本市区域内的县、区医院的呼吸专科医师非常少，乡镇卫生院更紧缺，仅对哮喘急性发作的症状暂时缓解而治，不求解其因；吸入性ICS 使用32.6%，没有实施随访计划，只有13%使用ICS联合β2长效受体激动剂，使用覆盖率极低，治疗方法不多，突显了基层医院医师对哮喘本质认识缺陷；（2）本区域内的医疗设备贫乏，缺医少药相当严重，二级或二级医院以下没有吸入性ICS或相类似的药物，反复胡乱投医，甚至到个体诊所就医；（3）我们本区域的县、区没有一家医院成立“哮喘之家”，缺乏医患沟通有效互动平台，病人在哮喘治疗中无所适从；（4）患者对哮喘本身症状缓解过高评估，低估了慢性气道炎症是哮喘治疗水平评估的监测，本组哮喘患者自我评估监测工具和方法病例相当少，绝大部分病例仅凭着症状评估，随着症状缓解，则过早减药或停药，拥有哮喘日记、峰流速仪进行自我监测仅各4例，（5）哮喘长期治疗病人难以承受，吸入性治疗有一定技巧和难度，哮喘症状缓解要一定时间，增加病人对哮喘吸入性治疗依从性差。
综上所述，我市本区域对哮喘治疗、评估、管理存在一定差距，针对于此我们须采取如下措施：（1）做好基层医生的继续再教育，强化全科医师全员培训，三级医院哮喘专科医师有义务对基层医疗机构医师业务培训、指导哮喘用药规范、强化哮喘管理理念，降低哮喘误诊，降低药物不良反应；（2）加强哮喘健康教育，每县、区医院应成立“哮喘之家”，定期开展哮喘科普讲座，建立医患交流和沟通平台的健康热线电话；（3）加强哮喘门诊定期随访制度，了解患者用药和病情情况，吸入疗法方法的强化训练，吸入方法是正确性，教会患者正确使用哮喘日记、峰流速仪，关注病情变化；（4）争取多渠道形式措施帮扶欠发达地区医疗技术水平，如政府牵线塔桥，慈善机构出资，三甲医院提供医疗技术，医药公司牵助药品，提高我国哮喘控制等整体医疗技术水平。
参考文献：
[1] ChristopherL ，Wong WK.Characterisation of uncontrolled asthma in Asia.Abstract from ATS2008.
[2] 中华医学会呼吸病分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志[M].2008，32（6）：177-185.
[3] Globat lnitiative for Asthma. Globat strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.
[4] Bateman ED，Boushey HA，Bousquet J，et al.Can guidelined asthma control be achieved？ The gaining optimal asthma control study.Am J Respir crit Care Med 2004；170（7）：836-844.
[5] 全国区域哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查[J].中国哮喘联盟.2008.
作者简介：
黄思代 （1964-5），毕业院系：临床医学，大学本科 ，副主任医师 ，研究方向：呼吸内科。