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【摘 要】目的：分析疤痕子宫再次妊娠可采用的分娩方式。方法：我院2009 年1 月至2012 年12月就诊的疤痕子宫再次妊娠患者320例，分别采用阴道分娩和剖宫产，比较两组患者产后出血情况、产后住院天数、产后发热情况。结果：阴道分娩组的产后出血量、产后住院天数、产后发热率分别为（ 195±25） mL、（ 3±1） d、11.76%，低于剖宫产组的（ 475±50） mL、（9±3）d、32.47%，P<0. 01，结果具有统计学差异。结论：疤痕子宫再次妊娠患者若符合试产标准，可在严密监护下行阴道分娩。
【关键词】疤痕子宫；再次妊娠；分娩方式
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0496-01
随着剖宫产率的不断提高，疤痕子宫的患者越来越多。疤痕子宫再次妊娠在其分娩时容易发生子宫破裂，从而导致母婴安全受到威胁，因此对于疤痕子宫再次妊娠的分娩方式也逐渐被人们所关注[1]。随着剖宫产手术的逐渐改善，剖宫产手术切口的逐渐改进，术后抗感染治疗的发展，子宫的切口恢复良好，本文回顾性分析了我院就诊的320例疤痕子宫再次妊娠患者的临床资料，探讨分析疤痕子宫再次妊娠采用阴道分娩的可行性，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料： 选择我院2009 年1 月至2012 年12月就诊的疤痕子宫再次妊娠患者320 例，年龄27 -39岁，平均（ 32±3.9） 岁，孕周37-42 周，上次剖宫产均为子宫下段横切术，距离上次剖宫产时间约为3 -4 年。根据其各自的分娩方式不同分为阴道分娩组和剖宫产组，两组患者一般情况无差异，P<0.05，具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 阴道试产条件： ①前次剖宫产为子宫下段横切口，术后无感染史，无晚期产后出血史；②距前次剖宫产时间>2 年；③B超提示子宫下段前壁完整无缺损，子宫下段疤痕厚度>3 mm，无过度变薄区；④前次剖宫产指征不复存在，此次又未出现新的剖宫产指征；⑤无严重的妊娠合并症及并发症；⑥宫颈成熟度良好，无明显头盆不称；⑦医院具备随时手术、输血抢救条件；⑧孕妇愿意试产。所有患者中有203 例患者符合阴道试产标准。凡符合上述条件的孕妇，列为试产对象，应向孕妇及家属详细说明阴道试产的利弊，同意者签知情同意书，试产过程中必须由有经验的助产士严密观察，观察孕妇血压、脉搏、宫缩、胎心、腹形、下段有无压痛、产程进展，无头盆不称者可行人工破膜，注意羊水性状、胎心音变化，若出现胎儿宫内窘迫、产程停滞、先兆子宫破裂等情况时及时改行剖宫产；适当利用助产技术，尽量缩短产程，宫口开大3 cm时予安定10 mg 缓慢静脉注射，在第二产程胎头在坐骨棘水平3cm可行胎头吸引助产；禁止加腹压以防子宫破裂。产后常规子宫肌注缩宫素20 U，促进子宫收缩，减少出血，产后常规行宫腔检查，了解子宫壁是否完整，尤其是疤痕处有无裂伤。其中173 例患者成功进行阴道分娩。术后密切监测患者出血情况以及子宫情况。
1.2.2 剖宫产术：117例剖宫产患者符合下述指征：①存在其他剖宫产指征如胎儿呼吸窘迫、胎儿臀位等；②有2次或2次以上的剖宫产史；③尝试阴道分娩但产程不顺或有其他异常发生； ④患者及家属要求行剖宫产术。
1.3 疗效观察： 观察记录并比较两组患者产后出血量，产后住院天数，以及产后发热的情况。
1.4 统计学方法：采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料记为（x±s） ，采用t 检验，计数资料采用X2 检验。P<0.05 为结果具有统计学意义。
2 结果
比较两组患者产后出血量、住院天数以及发热情况，阴道分娩组的产后出血量、产后住院天数、产后发热率分别为（ 195±25） mL、（ 3±1） d、11.76%，低于剖宫产组的（ 475±50） mL、（ 9±3） d、32.47%，P<0.01，结果具有统计学差异。见表1。表1 两组产后出血量、住院天数及发热情况比较（x±s）组别例数产后出血量（ mL）产后住院天数（ d）产后发热率n（ %）阴道分娩组173 195±25 3±1 20（ 11.76）剖宫产组117 475±50 9±3 38（ 32.47） t /X2 56.02 20.86 19.09 P <0.01 <0.01 <0.01
3 讨论
近年来，随着剖宫产率的上升，疤痕子宫再次妊娠者也相应增加，其分娩方式的选择日益受到关注。在过去对于有过剖宫产史的再次妊娠产妇通常都选择再次剖宫产，而现在随着剖宫产的技术逐渐提高[2]，子宫切口疤痕愈合较好，可在合适的情况下选择阴道试产。在选择不同的分娩方式时，前次剖宫产的切口的愈合情况、妊娠间隔时间、胎儿情况、产妇心理状态及家属态度等因素都决定了分娩的方式。对于行阴道试产的产妇则应当严格掌握其适应症，并做好随时准备剖宫产的准备。我院观察的所有病例中，有203例患者符合试产指征，然而成功进行阴道分娩的患者173 例，其中30例患者在试产过程中由于产程异常而转为剖宫产[3]。阴道分娩成功率达到85.22%。本组观察中阴道分娩组的患者术后出血量（ 195±25） mL 少于剖宫产组的（ 475 ±50） mL，术后住院天数阴道分娩组为（ 3±1）d少于剖宫产组的（ 9±3）d，阴道分娩组的术后发热率仅为11.76% 少于剖宫产组的32.47%。由这些数据可以看出，阴道分娩能够有效降低术后并发症的发生，能够缩短住院天数，并且具有术后出血少、恢复快、花费小等优点，因此符合标准的患者应当尽量给予阴道分娩。根据近年疤痕子宫在我院长的成功阴道分娩，总结经验如下：1、在行剖宫产时应当尽量选择子宫下段横切口，缝合时应当做到肌层对合一致，按层次缝合，同时术后要给予抗感染治疗避免感染，避免再次妊娠时由于切口愈合不良导致的子宫破裂[4]。2、嘱咐患者剖宫产后2 年再怀孕，避免切口未愈合完全导致子宫破裂。疤痕子宫患者再次妊娠分娩最好间隔前次妊娠2-3年左右，因为疤痕组织肌化的时间越长，其肌化程度越差，其弹性就会越差，尤其是疤痕超过10年以上的，其弹性较差，也容易发生子宫破裂。疤痕在2年以内的患者，应当选择剖宫产，避免因为切口恢复不良导致子宫破裂。若在条件许可下，也可给其行试产，然试产中应当严密监测患者产程以及子宫情况，若有破裂先兆应当及时停止试产，给予剖宫产。3、对于瘢痕子宫的产妇应当提前入院做好各项相关的检查，及时发现子宫破裂的先兆，并及时处理[5]。4、认真评估，对于符合阴道试产条件的孕妇，要做好心理指导，增强患者自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会。5、产期间应当严密监测产程，及时的发现产程中出现的问题，并且给予相应的处理。同时在阴道分娩时也应当尽量的缩短产程，第二产程尽量增加抬头吸引器，及时的结束产程[6]。
参考文献：
[1] GuiheneufA，A.S.Cabaret，et al.A case of uterine rupturediscovered in the postpartum period[J].Gynecol ObstetBiol Reprod（ Paris），2008，37（ 2）：197-199.
[2] Messaoudi，F.M.Yazidi，et al.Cesarean deliveries inthe maternity of military hospital of Tunis.Indication andprognosis：about 5008 cases[J].Tunis Med，2007，85（ 8） ：659-664.
[3] 李优兰.208 例瘢痕子宫再次妊娠分娩方式分析[J].温州医学院学报，2010，40（ 5）：515-516.
[4] 王亚芹.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的探讨[J].河南外科学杂志，2009，15（ 5）：65-66.
[5] Guise JM，Denman MA，Emeis C，et al.Vaginal birth aftercesarean： new insights oil maternal and neonatal outcomes[J].Tunis Med，2007，85（ 8）：659-664.
[6] Pare E，Quinones JN，Maeones GA，et al.Vaginal birth afterceasarean section versus elective repeat cesarean section：assessment of maternal down stream health outcomes[J].BJOG，2006，113 （ 1）：75-85.
作者简介：
何梅，女，广西富川人，大学本科，主治医师
【关键词】疤痕子宫；再次妊娠；分娩方式
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0496-01
随着剖宫产率的不断提高，疤痕子宫的患者越来越多。疤痕子宫再次妊娠在其分娩时容易发生子宫破裂，从而导致母婴安全受到威胁，因此对于疤痕子宫再次妊娠的分娩方式也逐渐被人们所关注[1]。随着剖宫产手术的逐渐改善，剖宫产手术切口的逐渐改进，术后抗感染治疗的发展，子宫的切口恢复良好，本文回顾性分析了我院就诊的320例疤痕子宫再次妊娠患者的临床资料，探讨分析疤痕子宫再次妊娠采用阴道分娩的可行性，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料： 选择我院2009 年1 月至2012 年12月就诊的疤痕子宫再次妊娠患者320 例，年龄27 -39岁，平均（ 32±3.9） 岁，孕周37-42 周，上次剖宫产均为子宫下段横切术，距离上次剖宫产时间约为3 -4 年。根据其各自的分娩方式不同分为阴道分娩组和剖宫产组，两组患者一般情况无差异，P<0.05，具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 阴道试产条件： ①前次剖宫产为子宫下段横切口，术后无感染史，无晚期产后出血史；②距前次剖宫产时间>2 年；③B超提示子宫下段前壁完整无缺损，子宫下段疤痕厚度>3 mm，无过度变薄区；④前次剖宫产指征不复存在，此次又未出现新的剖宫产指征；⑤无严重的妊娠合并症及并发症；⑥宫颈成熟度良好，无明显头盆不称；⑦医院具备随时手术、输血抢救条件；⑧孕妇愿意试产。所有患者中有203 例患者符合阴道试产标准。凡符合上述条件的孕妇，列为试产对象，应向孕妇及家属详细说明阴道试产的利弊，同意者签知情同意书，试产过程中必须由有经验的助产士严密观察，观察孕妇血压、脉搏、宫缩、胎心、腹形、下段有无压痛、产程进展，无头盆不称者可行人工破膜，注意羊水性状、胎心音变化，若出现胎儿宫内窘迫、产程停滞、先兆子宫破裂等情况时及时改行剖宫产；适当利用助产技术，尽量缩短产程，宫口开大3 cm时予安定10 mg 缓慢静脉注射，在第二产程胎头在坐骨棘水平3cm可行胎头吸引助产；禁止加腹压以防子宫破裂。产后常规子宫肌注缩宫素20 U，促进子宫收缩，减少出血，产后常规行宫腔检查，了解子宫壁是否完整，尤其是疤痕处有无裂伤。其中173 例患者成功进行阴道分娩。术后密切监测患者出血情况以及子宫情况。
1.2.2 剖宫产术：117例剖宫产患者符合下述指征：①存在其他剖宫产指征如胎儿呼吸窘迫、胎儿臀位等；②有2次或2次以上的剖宫产史；③尝试阴道分娩但产程不顺或有其他异常发生； ④患者及家属要求行剖宫产术。
1.3 疗效观察： 观察记录并比较两组患者产后出血量，产后住院天数，以及产后发热的情况。
1.4 统计学方法：采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料记为（x±s） ，采用t 检验，计数资料采用X2 检验。P<0.05 为结果具有统计学意义。
2 结果
比较两组患者产后出血量、住院天数以及发热情况，阴道分娩组的产后出血量、产后住院天数、产后发热率分别为（ 195±25） mL、（ 3±1） d、11.76%，低于剖宫产组的（ 475±50） mL、（ 9±3） d、32.47%，P<0.01，结果具有统计学差异。见表1。表1 两组产后出血量、住院天数及发热情况比较（x±s）组别例数产后出血量（ mL）产后住院天数（ d）产后发热率n（ %）阴道分娩组173 195±25 3±1 20（ 11.76）剖宫产组117 475±50 9±3 38（ 32.47） t /X2 56.02 20.86 19.09 P <0.01 <0.01 <0.01
3 讨论
近年来，随着剖宫产率的上升，疤痕子宫再次妊娠者也相应增加，其分娩方式的选择日益受到关注。在过去对于有过剖宫产史的再次妊娠产妇通常都选择再次剖宫产，而现在随着剖宫产的技术逐渐提高[2]，子宫切口疤痕愈合较好，可在合适的情况下选择阴道试产。在选择不同的分娩方式时，前次剖宫产的切口的愈合情况、妊娠间隔时间、胎儿情况、产妇心理状态及家属态度等因素都决定了分娩的方式。对于行阴道试产的产妇则应当严格掌握其适应症，并做好随时准备剖宫产的准备。我院观察的所有病例中，有203例患者符合试产指征，然而成功进行阴道分娩的患者173 例，其中30例患者在试产过程中由于产程异常而转为剖宫产[3]。阴道分娩成功率达到85.22%。本组观察中阴道分娩组的患者术后出血量（ 195±25） mL 少于剖宫产组的（ 475 ±50） mL，术后住院天数阴道分娩组为（ 3±1）d少于剖宫产组的（ 9±3）d，阴道分娩组的术后发热率仅为11.76% 少于剖宫产组的32.47%。由这些数据可以看出，阴道分娩能够有效降低术后并发症的发生，能够缩短住院天数，并且具有术后出血少、恢复快、花费小等优点，因此符合标准的患者应当尽量给予阴道分娩。根据近年疤痕子宫在我院长的成功阴道分娩，总结经验如下：1、在行剖宫产时应当尽量选择子宫下段横切口，缝合时应当做到肌层对合一致，按层次缝合，同时术后要给予抗感染治疗避免感染，避免再次妊娠时由于切口愈合不良导致的子宫破裂[4]。2、嘱咐患者剖宫产后2 年再怀孕，避免切口未愈合完全导致子宫破裂。疤痕子宫患者再次妊娠分娩最好间隔前次妊娠2-3年左右，因为疤痕组织肌化的时间越长，其肌化程度越差，其弹性就会越差，尤其是疤痕超过10年以上的，其弹性较差，也容易发生子宫破裂。疤痕在2年以内的患者，应当选择剖宫产，避免因为切口恢复不良导致子宫破裂。若在条件许可下，也可给其行试产，然试产中应当严密监测患者产程以及子宫情况，若有破裂先兆应当及时停止试产，给予剖宫产。3、对于瘢痕子宫的产妇应当提前入院做好各项相关的检查，及时发现子宫破裂的先兆，并及时处理[5]。4、认真评估，对于符合阴道试产条件的孕妇，要做好心理指导，增强患者自信心，解除患者对阴道分娩的恐惧心理，提供阴道试产机会。5、产期间应当严密监测产程，及时的发现产程中出现的问题，并且给予相应的处理。同时在阴道分娩时也应当尽量的缩短产程，第二产程尽量增加抬头吸引器，及时的结束产程[6]。
参考文献：
[1] GuiheneufA，A.S.Cabaret，et al.A case of uterine rupturediscovered in the postpartum period[J].Gynecol ObstetBiol Reprod（ Paris），2008，37（ 2）：197-199.
[2] Messaoudi，F.M.Yazidi，et al.Cesarean deliveries inthe maternity of military hospital of Tunis.Indication andprognosis：about 5008 cases[J].Tunis Med，2007，85（ 8） ：659-664.
[3] 李优兰.208 例瘢痕子宫再次妊娠分娩方式分析[J].温州医学院学报，2010，40（ 5）：515-516.
[4] 王亚芹.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的探讨[J].河南外科学杂志，2009，15（ 5）：65-66.
[5] Guise JM，Denman MA，Emeis C，et al.Vaginal birth aftercesarean： new insights oil maternal and neonatal outcomes[J].Tunis Med，2007，85（ 8）：659-664.
[6] Pare E，Quinones JN，Maeones GA，et al.Vaginal birth afterceasarean section versus elective repeat cesarean section：assessment of maternal down stream health outcomes[J].BJOG，2006，113 （ 1）：75-85.
作者简介：
何梅，女，广西富川人，大学本科，主治医师