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摘要：脊柱转移瘤是常见的骨科恶性肿瘤，患者主要通过外科手术治疗，因术后卧床时间长， 病情危重， 或合并神经损伤等原因， 下肢深静脉血栓 （DVT）风险会大大升高，因此有效的预防措施及护理非常重要，本文综述了脊柱转移瘤术后下肢DVT形成的危险因素及预防措施 ， 包括基础预防、物理预防、药物预防和阶梯预防，并从心理护理、病情观察、功能锻炼方面总结了术后的护理进展。旨在为脊柱转移瘤术后患者下肢DVT的预防和护理提供参考。
关键词：脊柱转移瘤;下肢深静脉血栓;预防;护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-357-01
近年来，随着肿瘤手术技术的不断成熟，脊柱转移瘤患者术后生存期也随之提高，下肢深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis， DVT） 是脊柱转移瘤术后常见的并发症之一， 如不能有效控制， 可致残、致死[1]。 目前普遍认为，针对DVT预防工作的重要性要高于对血栓的治疗[2]。目前我国仍缺乏脊柱转移瘤手术后下肢DVT预防和护理指南，本文对近些年相关方面的研究进展做一综述。
1.危险因素
1.1血流滞缓： 脊柱转移瘤患者多伴随着骨骼破坏和脊髓压迫，需长期卧床，患者的血流速度相对变缓甚至瘀滞，增大了下肢静脉血栓的发生率[3]。脊柱转移瘤患者高峰年龄为50～69岁，老年人体液代谢减慢及血流速度缓慢， 发生深静脉血栓的风险较青壮年明显增大。术前禁食禁饮、清洁灌肠和术中大量出血以及术后限饮、限食等， 均可引起体循环不足， 导致血液浓缩淤滞， 诱发血栓形成。
1.2高凝状态：癌症患者普遍存在不同程度的血液高凝状态，癌细胞本身可表达细胞促凝活性， 同时肿瘤组织本身出血坏死后可产生大量内源性和外源性的凝血活酶，这些均可诱发患者发生DVT[4]。
1.3血管损伤： 外科手术创伤可引起血小板数量增加，血液黏附性增强，同时由于手术中大量失血共同导致血液浓缩，术中留置深静脉导管或者反复穿刺静脉等机械损伤均能引起机体对创伤的全身性反应，能够增加术后机体的凝血功能。
2.预防措施
美国胸科医师学会 [5]、英国皇家医学会 [6]以及中华医学外科学分会[7]指出基本预防、物理预防和药物预防是DVT预防的三大基石。
2.1基础预防
主动运动与被动运动相结合，患者麻醉清醒后鼓励其进行踝泵运动和股四头肌等长收缩，并使用下肢抬高枕抬高双下肢，脊髓压迫截瘫的患者则由其家属帮助其做踝关节和膝关节屈伸的被动运动，可以很好地预防DVT[8] 。
2.2物理预防
国内外最新版预防DVT权威指南[9]推荐3种物理预防措施：间歇充气加压 、梯度压力弹力袜和足底静脉泵 ， 其主要机制是模仿机体活动时腿部或足底肌肉收缩对下肢静脉造成压迫， 从而促使下肢静脉血液回流， 防止血液淤滞， 减少深静脉血栓形成的风险。针对高危因素少且有高出血风险的手术患者，尽可能采用机械措施预防DVT的发生而不使用抗凝药物，这样可减轻患者的经济负担，还可避免使用抗凝药物导致的潜在出血，又可达到预防DVT的效果[10-11] 。
2.3药物预防
目前，常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林、华法林等。抗凝药物的特点和应用现状[12]：（1）普通肝素因其有增加大出血发生的风险目前已经减少使用。（2）低分子量肝素宜皮下注射，在抗血栓的同时出血的风险较小。（3）利伐沙班可口服， 临床应用最广泛，剂量固定， 且不具有抗血小板的功能， 出血风险小， 治疗窗宽， 较为安全。（4）华法林仅口服有效，可抑制新的血栓形成，但没有溶栓作用，奏效慢而持久。（5）阿司匹林口服易吸收，有抗血小板聚集的作用，可用于下肢静脉血栓的预防。
2.4阶梯预防
根据发生DVT的危险程度分级可以采取相应措施的阶梯预防方案，美国胸科医师协会就脊柱术后预防DVT提出建议[13]：（1）无合并高危因素的患者需基本預防即可; （2）对于有其他危险因素的患者，术后予基本预防和物理预防， 并根据病情需要遵医嘱采取药物预防;（3）对合并有多个高危因素的患者三种预防方法联合使用。
3.护理
3.1心理护理
脊柱转移瘤患者由于脊髓压迫导致肢体感觉活动障碍，患者与家属往往会出现焦虑急躁心理，此时护理人员应加强对患者的关心，耐心倾听患者的倾诉，及时安抚情绪，耐心细致地解答患者提出的各种问题， 使其保持心情舒畅， 争取早日康复。
3.2病情观察
如术后患者出现下肢红肿明显、活动受限等下肢静脉血栓症状立即抬高并制动患肢，禁止按摩， 观察患肢皮温、色泽、疼痛及肿胀情况， 每班测腿围 ， 监测病情进展[14]。如果患肢肿痛或胀痛加重，周长显著增加，皮肤多潮红且温度迅速升高，则预示可能发生DVT，应加强观察。
3.3功能锻炼
术前护士根据患者自身情况， 调理基础疾病的同时， 酌情指导患者做肌肉的等长收缩、踝泵运动等功能锻炼;术后制定功能锻炼信息核对卡， 每日根据患者病情及耐受程度， 督促完成不同的康复锻炼[15]。
4.小结
综上所述， 脊柱转移瘤术后患者有发生下肢DVT的危险因素， 值得临床高度重视。基础预防、物理预防及药物预防均是预防脊柱转移瘤术后下肢DVT的常用有效措施，根据患者下肢DVT的危险程度分级，采取相应的阶梯预防措施，对脊柱转移瘤术后应用具有较好的有效性和安全性。目前，对于脊柱转移瘤术后患者下肢DVT的预防和护理并没有统一的标准规范，通过临床实践探索，逐步建立并完善相关预防护理指南， 使脊柱转移瘤术后下肢DVT的护理更科学、更规范是未来护理工作发展的重点方向之一。 参考文献：
[1]谢煜，包倪荣，刘云，等.骨科大手术患者围手术期深静脉血栓预防策略研究[J].中华护理杂志，2017，52（07）：773-779.
[2]秦德华，山慈明 ，杜书明 . 知信行教育模式提高手术室护士预防DVT水平的效果 [J]. 中华现代护理杂志 ，2016，22（9）：1227-1229.
[3]金甬嘉.椎体成形术治疗脊柱转移瘤患者发生下肢深静脉血栓的相关因素研究[J].中国中药杂志，2015，713-716
[4]任菲，马博.恶性肿瘤并发下肢深静脉血栓形成32例发病机制及治疗对策探讨[J].中国现代医学杂志，2013，23（18）：81-83.
[5] Gould MK， Garcia DA， Wren SM.Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients：antith rombotic therapy and prevention of thrombosis：american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines （9th edition） .Chest， 2012， 141 （2） ：e227S-e277S.
[6]Hill J， Treasure T.Reducing the risk of venous thromboembolism （deep vein thrombosis and pulmonar embolism） in patients admitted to hospital：summary of the NICE guideline.BMJ， 2010， 334 （334） ：1053-1054
[7]中華医学会外科学分会.中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南.中华外科杂志， 2016， 54 （5） ：321-327.
[8]杜绍吟.阶段性功能锻炼在预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成作用的探讨[J].全科护理，2013，11（06）：516-517.
[9]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志， 2016， 36 （2） ：65-71.
[10]Nicolaides A，Goldhaber SZ，Maxwell GL，et al.Cost benefit of intermittent pneumatic compression for venous thromboembolism prophylaxis in general surgery[J].Int Angiol，2008，27（6）：500-506.
[11]张子凡，沈兴利，孙柏峰，等.脊柱手术围手术期抗凝治疗的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2018，28（03）：269-274.
[12]杨宝峰， 陈建国.药理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社， 2015.262-279.
[13] Proceedings of the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy： evidence-based guidelines.[J]. Chest，2004，126（3 Suppl）.
[14]赵文芳，陆金美，王红霞.围术期护理干预预防妇科肿瘤术后下肢静脉血栓的研究[J].护理研究，2014，28（15）：1878-1879.
[15]范彩丽，宋凌霞，张莉，贾婷，张英，朱捷.损害控制应用于老年髋部骨折围手术期护理的研究进展[J].护理学杂志，2018，33（04）：16-18.
关键词：脊柱转移瘤;下肢深静脉血栓;预防;护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-357-01
近年来，随着肿瘤手术技术的不断成熟，脊柱转移瘤患者术后生存期也随之提高，下肢深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis， DVT） 是脊柱转移瘤术后常见的并发症之一， 如不能有效控制， 可致残、致死[1]。 目前普遍认为，针对DVT预防工作的重要性要高于对血栓的治疗[2]。目前我国仍缺乏脊柱转移瘤手术后下肢DVT预防和护理指南，本文对近些年相关方面的研究进展做一综述。
1.危险因素
1.1血流滞缓： 脊柱转移瘤患者多伴随着骨骼破坏和脊髓压迫，需长期卧床，患者的血流速度相对变缓甚至瘀滞，增大了下肢静脉血栓的发生率[3]。脊柱转移瘤患者高峰年龄为50～69岁，老年人体液代谢减慢及血流速度缓慢， 发生深静脉血栓的风险较青壮年明显增大。术前禁食禁饮、清洁灌肠和术中大量出血以及术后限饮、限食等， 均可引起体循环不足， 导致血液浓缩淤滞， 诱发血栓形成。
1.2高凝状态：癌症患者普遍存在不同程度的血液高凝状态，癌细胞本身可表达细胞促凝活性， 同时肿瘤组织本身出血坏死后可产生大量内源性和外源性的凝血活酶，这些均可诱发患者发生DVT[4]。
1.3血管损伤： 外科手术创伤可引起血小板数量增加，血液黏附性增强，同时由于手术中大量失血共同导致血液浓缩，术中留置深静脉导管或者反复穿刺静脉等机械损伤均能引起机体对创伤的全身性反应，能够增加术后机体的凝血功能。
2.预防措施
美国胸科医师学会 [5]、英国皇家医学会 [6]以及中华医学外科学分会[7]指出基本预防、物理预防和药物预防是DVT预防的三大基石。
2.1基础预防
主动运动与被动运动相结合，患者麻醉清醒后鼓励其进行踝泵运动和股四头肌等长收缩，并使用下肢抬高枕抬高双下肢，脊髓压迫截瘫的患者则由其家属帮助其做踝关节和膝关节屈伸的被动运动，可以很好地预防DVT[8] 。
2.2物理预防
国内外最新版预防DVT权威指南[9]推荐3种物理预防措施：间歇充气加压 、梯度压力弹力袜和足底静脉泵 ， 其主要机制是模仿机体活动时腿部或足底肌肉收缩对下肢静脉造成压迫， 从而促使下肢静脉血液回流， 防止血液淤滞， 减少深静脉血栓形成的风险。针对高危因素少且有高出血风险的手术患者，尽可能采用机械措施预防DVT的发生而不使用抗凝药物，这样可减轻患者的经济负担，还可避免使用抗凝药物导致的潜在出血，又可达到预防DVT的效果[10-11] 。
2.3药物预防
目前，常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林、华法林等。抗凝药物的特点和应用现状[12]：（1）普通肝素因其有增加大出血发生的风险目前已经减少使用。（2）低分子量肝素宜皮下注射，在抗血栓的同时出血的风险较小。（3）利伐沙班可口服， 临床应用最广泛，剂量固定， 且不具有抗血小板的功能， 出血风险小， 治疗窗宽， 较为安全。（4）华法林仅口服有效，可抑制新的血栓形成，但没有溶栓作用，奏效慢而持久。（5）阿司匹林口服易吸收，有抗血小板聚集的作用，可用于下肢静脉血栓的预防。
2.4阶梯预防
根据发生DVT的危险程度分级可以采取相应措施的阶梯预防方案，美国胸科医师协会就脊柱术后预防DVT提出建议[13]：（1）无合并高危因素的患者需基本預防即可; （2）对于有其他危险因素的患者，术后予基本预防和物理预防， 并根据病情需要遵医嘱采取药物预防;（3）对合并有多个高危因素的患者三种预防方法联合使用。
3.护理
3.1心理护理
脊柱转移瘤患者由于脊髓压迫导致肢体感觉活动障碍，患者与家属往往会出现焦虑急躁心理，此时护理人员应加强对患者的关心，耐心倾听患者的倾诉，及时安抚情绪，耐心细致地解答患者提出的各种问题， 使其保持心情舒畅， 争取早日康复。
3.2病情观察
如术后患者出现下肢红肿明显、活动受限等下肢静脉血栓症状立即抬高并制动患肢，禁止按摩， 观察患肢皮温、色泽、疼痛及肿胀情况， 每班测腿围 ， 监测病情进展[14]。如果患肢肿痛或胀痛加重，周长显著增加，皮肤多潮红且温度迅速升高，则预示可能发生DVT，应加强观察。
3.3功能锻炼
术前护士根据患者自身情况， 调理基础疾病的同时， 酌情指导患者做肌肉的等长收缩、踝泵运动等功能锻炼;术后制定功能锻炼信息核对卡， 每日根据患者病情及耐受程度， 督促完成不同的康复锻炼[15]。
4.小结
综上所述， 脊柱转移瘤术后患者有发生下肢DVT的危险因素， 值得临床高度重视。基础预防、物理预防及药物预防均是预防脊柱转移瘤术后下肢DVT的常用有效措施，根据患者下肢DVT的危险程度分级，采取相应的阶梯预防措施，对脊柱转移瘤术后应用具有较好的有效性和安全性。目前，对于脊柱转移瘤术后患者下肢DVT的预防和护理并没有统一的标准规范，通过临床实践探索，逐步建立并完善相关预防护理指南， 使脊柱转移瘤术后下肢DVT的护理更科学、更规范是未来护理工作发展的重点方向之一。 参考文献：
[1]谢煜，包倪荣，刘云，等.骨科大手术患者围手术期深静脉血栓预防策略研究[J].中华护理杂志，2017，52（07）：773-779.
[2]秦德华，山慈明 ，杜书明 . 知信行教育模式提高手术室护士预防DVT水平的效果 [J]. 中华现代护理杂志 ，2016，22（9）：1227-1229.
[3]金甬嘉.椎体成形术治疗脊柱转移瘤患者发生下肢深静脉血栓的相关因素研究[J].中国中药杂志，2015，713-716
[4]任菲，马博.恶性肿瘤并发下肢深静脉血栓形成32例发病机制及治疗对策探讨[J].中国现代医学杂志，2013，23（18）：81-83.
[5] Gould MK， Garcia DA， Wren SM.Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients：antith rombotic therapy and prevention of thrombosis：american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines （9th edition） .Chest， 2012， 141 （2） ：e227S-e277S.
[6]Hill J， Treasure T.Reducing the risk of venous thromboembolism （deep vein thrombosis and pulmonar embolism） in patients admitted to hospital：summary of the NICE guideline.BMJ， 2010， 334 （334） ：1053-1054
[7]中華医学会外科学分会.中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南.中华外科杂志， 2016， 54 （5） ：321-327.
[8]杜绍吟.阶段性功能锻炼在预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成作用的探讨[J].全科护理，2013，11（06）：516-517.
[9]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志， 2016， 36 （2） ：65-71.
[10]Nicolaides A，Goldhaber SZ，Maxwell GL，et al.Cost benefit of intermittent pneumatic compression for venous thromboembolism prophylaxis in general surgery[J].Int Angiol，2008，27（6）：500-506.
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[12]杨宝峰， 陈建国.药理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社， 2015.262-279.
[13] Proceedings of the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy： evidence-based guidelines.[J]. Chest，2004，126（3 Suppl）.
[14]赵文芳，陆金美，王红霞.围术期护理干预预防妇科肿瘤术后下肢静脉血栓的研究[J].护理研究，2014，28（15）：1878-1879.
[15]范彩丽，宋凌霞，张莉，贾婷，张英，朱捷.损害控制应用于老年髋部骨折围手术期护理的研究进展[J].护理学杂志，2018，33（04）：16-18.