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摘要：目的: 探讨极度胰岛素抵抗综合征的治疗措施。方法: 通过对多位患者病历资料的研读，结合患者的病征观察和临床实践，制定出系统的诊疗方案。结论: 极度胰岛素抵抗综合征的治疗首先要区分不同的临床类型，做出全面的评估，根据患者的具体情况采取不同的对症治疗干预手段。
关键词：内分泌；胰岛素；抵抗综合征【中图分类号】R587.1【文献标识码】B【文章编号】1672-8602(2014)04-0077-01
极度胰岛素抵抗综合征是一类由多种病因引起的胰岛素不敏感综合征，分为先天性与后天性兩大类，前者与遗传有关，后者主要由各种生理因素、应激或疾病因素引起。下面将极度胰岛素抵抗综合征的治疗分析汇报如下。
1诊断对策
1.1诊断要点:(1)家族史，如果家系成员中有多个同样或类似患者，常提示胰岛素抵抗为遗传性IR基因突变所致。(2)临床表现出现早，呈进行性发展，突变越严重，起病越早，死亡率越高。(3)常伴有特异性临床表现，尤其是IR基因突变严重者常合并器官组织发育异常，如特殊面容、身材矮小、牙齿及骨骼发育异常；突变较轻者主要表现为胰岛素抵抗相关的症状及体征。(4)空腹及负荷后血清胰岛素水平显著升高，同时伴糖耐量异常或延长后低血糖症等。(5)胰岛素敏感性明显下降，可选用各种评估胰岛素敏感性的手段，结合当地研究人群胰岛素敏感性的评估标准，了解患者敏感性下降的程度及性质。
1.2鉴别诊断:(1)后天性胰岛素抵抗所致多囊卵巢综合征常表现为肥胖、月经紊乱、不孕、多毛、黑棘皮病、高雄激素血症、卵巢多囊样改变、LH／FSH比例倒置，为育龄期妇女常见的内分泌异常。一般胰岛素水平轻中度升高，无IR基因突变存在，对改善胰岛素抵抗药物(如二甲双胍、噻唑烷二酮类)或单纯生活方式干预、减重治疗反应良好[1]。(2)后天性胰岛素抵抗综合征也称为代谢综合征或x综合征，常指葡萄糖调节受损伴高胰岛素血症、肥胖，尤其是腹型肥胖、高血压、血脂异常、高尿酸血症、微量白蛋白尿等多种临床代谢异常的集合，患者常有不典型黑棘皮病的体征，一般胰岛素水平不显著升高，无特殊面容及体型异常临床上与IR基因突变所致者区别明显。(3)变异胰岛素为受体前胰岛素抵抗综合征，测定反应性胰岛素时可见胰岛素水平显著升高，测定真胰岛素有利于鉴别，进一步胰岛素基因突变扫描有利于明确诊断，并判断胰岛素分子缺陷类型。(4)胰岛素受体后缺陷所致极度胰岛素抵抗综合征极少见，常伴有其他特殊临床表现，如Werner综合征可表现为外周脂肪萎缩、早衰、脱发、并发各种恶性肿瘤等；Alstrom综合征患者多伴有色素性视网膜炎及进行性加重的神经性耳聋等。
2治疗对策
2.1治疗原则:(1)明确诊断，区分不同的临床类型，有利于评估预后。(2)由于IR基因缺陷引起的先天性极度胰岛素抵抗综合征，目前尚无有效的针对病因治疗措施。(3)根据患者的具体情况采取不同的对症治疗干预手段。(4)尽可能进行家系调查及基因突变筛查明确IR受体缺陷类型。
2.2治疗计划:(1)胰岛素治疗主要针对存在明显高血糖及酮症提示胰岛β细胞功能衰竭的患者用以控制高血糖。由于胰岛素极不敏感，每日胰岛素用量可至数千甚至上万个单位。(2)胰岛素增敏剂使用噻唑烷二酮类药物干预治疗A型胰岛素抵抗综合征者国外曾有1篇文献报道，结果无效；患者通常体型消瘦，二甲双胍一般也不适宜使用。(3)基因重组人胰岛素样生长因子-1因其结构与胰岛素类似，其受体后信号转导通路及对代谢调节作用亦与胰岛素受体后信号转导通路类似，曾有人试用于治疗矮妖精貌综合征，提示有一定的代谢改善作用。(4)饮食治疗对于存在餐后延迟低血糖及夜间低血糖患者，应给予饮食指导，适当分餐，少食多餐，进食低碳水化合物、高脂肪、高纤维素饮食，可减少对胰岛素的刺激，并减少延迟低血糖反应及夜间低血糖。(5)对症治疗措施对于A型胰岛素抵抗综合征高雄激素血症的治疗常较困难，卵巢楔形切除可明显降低血清雄激素水平，减轻黑棘皮病症状。拮抗雄激素药物如氟他胺和螺内酯对多毛症患者有一定效果。
2.3治疗方案:(1)极度胰岛素抵抗综合征及Rabson-Mendenhall综合征无法纠正病因，对症治疗手段有限，预后极差。治疗主要根据血糖监测结果及代谢紊乱情况，使用巨量胰岛素控制血糖，纠正酮症酸中毒，对于空腹低血糖则通过加餐及静滴葡萄糖纠正。还有人试用IGF-1治疗，效果有限[2]。(2)A型胰岛素抵抗综合征根据不同的糖耐量状态决定干预治疗措施，如处于糖耐量减低或早期轻度糖尿病阶段，可通过饮食干预、监测血糖及密切随访观察，暂不用药物治疗；若血糖较高一般建议用胰岛素控制血糖，或在密切跟踪的情况下试用格列美脲治疗，疗效及不良反应不确定。胰岛素抵抗相关的其他临床表现如黑棘皮病、多毛、月经紊乱等可使用拮抗雄激素药物或行卵巢楔形切除，必要时辅以雌孕激素周期疗法调整，同时监测药物不良反应。(3)先天性纤维型非对称性肌病一般需要大量胰岛素控制血糖。
参考文献
[1]杨国庆,陆菊明,肖建中.一例极度胰岛素抵抗综合征患者的临床和遗传学分析.中华糖尿病杂志,2011,03(01):81-84.
[2]张思功,王晋平.系统性红斑狼疮伴极度胰岛素抵抗综合征一例.
关键词：内分泌；胰岛素；抵抗综合征【中图分类号】R587.1【文献标识码】B【文章编号】1672-8602(2014)04-0077-01
极度胰岛素抵抗综合征是一类由多种病因引起的胰岛素不敏感综合征，分为先天性与后天性兩大类，前者与遗传有关，后者主要由各种生理因素、应激或疾病因素引起。下面将极度胰岛素抵抗综合征的治疗分析汇报如下。
1诊断对策
1.1诊断要点:(1)家族史，如果家系成员中有多个同样或类似患者，常提示胰岛素抵抗为遗传性IR基因突变所致。(2)临床表现出现早，呈进行性发展，突变越严重，起病越早，死亡率越高。(3)常伴有特异性临床表现，尤其是IR基因突变严重者常合并器官组织发育异常，如特殊面容、身材矮小、牙齿及骨骼发育异常；突变较轻者主要表现为胰岛素抵抗相关的症状及体征。(4)空腹及负荷后血清胰岛素水平显著升高，同时伴糖耐量异常或延长后低血糖症等。(5)胰岛素敏感性明显下降，可选用各种评估胰岛素敏感性的手段，结合当地研究人群胰岛素敏感性的评估标准，了解患者敏感性下降的程度及性质。
1.2鉴别诊断:(1)后天性胰岛素抵抗所致多囊卵巢综合征常表现为肥胖、月经紊乱、不孕、多毛、黑棘皮病、高雄激素血症、卵巢多囊样改变、LH／FSH比例倒置，为育龄期妇女常见的内分泌异常。一般胰岛素水平轻中度升高，无IR基因突变存在，对改善胰岛素抵抗药物(如二甲双胍、噻唑烷二酮类)或单纯生活方式干预、减重治疗反应良好[1]。(2)后天性胰岛素抵抗综合征也称为代谢综合征或x综合征，常指葡萄糖调节受损伴高胰岛素血症、肥胖，尤其是腹型肥胖、高血压、血脂异常、高尿酸血症、微量白蛋白尿等多种临床代谢异常的集合，患者常有不典型黑棘皮病的体征，一般胰岛素水平不显著升高，无特殊面容及体型异常临床上与IR基因突变所致者区别明显。(3)变异胰岛素为受体前胰岛素抵抗综合征，测定反应性胰岛素时可见胰岛素水平显著升高，测定真胰岛素有利于鉴别，进一步胰岛素基因突变扫描有利于明确诊断，并判断胰岛素分子缺陷类型。(4)胰岛素受体后缺陷所致极度胰岛素抵抗综合征极少见，常伴有其他特殊临床表现，如Werner综合征可表现为外周脂肪萎缩、早衰、脱发、并发各种恶性肿瘤等；Alstrom综合征患者多伴有色素性视网膜炎及进行性加重的神经性耳聋等。
2治疗对策
2.1治疗原则:(1)明确诊断，区分不同的临床类型，有利于评估预后。(2)由于IR基因缺陷引起的先天性极度胰岛素抵抗综合征，目前尚无有效的针对病因治疗措施。(3)根据患者的具体情况采取不同的对症治疗干预手段。(4)尽可能进行家系调查及基因突变筛查明确IR受体缺陷类型。
2.2治疗计划:(1)胰岛素治疗主要针对存在明显高血糖及酮症提示胰岛β细胞功能衰竭的患者用以控制高血糖。由于胰岛素极不敏感，每日胰岛素用量可至数千甚至上万个单位。(2)胰岛素增敏剂使用噻唑烷二酮类药物干预治疗A型胰岛素抵抗综合征者国外曾有1篇文献报道，结果无效；患者通常体型消瘦，二甲双胍一般也不适宜使用。(3)基因重组人胰岛素样生长因子-1因其结构与胰岛素类似，其受体后信号转导通路及对代谢调节作用亦与胰岛素受体后信号转导通路类似，曾有人试用于治疗矮妖精貌综合征，提示有一定的代谢改善作用。(4)饮食治疗对于存在餐后延迟低血糖及夜间低血糖患者，应给予饮食指导，适当分餐，少食多餐，进食低碳水化合物、高脂肪、高纤维素饮食，可减少对胰岛素的刺激，并减少延迟低血糖反应及夜间低血糖。(5)对症治疗措施对于A型胰岛素抵抗综合征高雄激素血症的治疗常较困难，卵巢楔形切除可明显降低血清雄激素水平，减轻黑棘皮病症状。拮抗雄激素药物如氟他胺和螺内酯对多毛症患者有一定效果。
2.3治疗方案:(1)极度胰岛素抵抗综合征及Rabson-Mendenhall综合征无法纠正病因，对症治疗手段有限，预后极差。治疗主要根据血糖监测结果及代谢紊乱情况，使用巨量胰岛素控制血糖，纠正酮症酸中毒，对于空腹低血糖则通过加餐及静滴葡萄糖纠正。还有人试用IGF-1治疗，效果有限[2]。(2)A型胰岛素抵抗综合征根据不同的糖耐量状态决定干预治疗措施，如处于糖耐量减低或早期轻度糖尿病阶段，可通过饮食干预、监测血糖及密切随访观察，暂不用药物治疗；若血糖较高一般建议用胰岛素控制血糖，或在密切跟踪的情况下试用格列美脲治疗，疗效及不良反应不确定。胰岛素抵抗相关的其他临床表现如黑棘皮病、多毛、月经紊乱等可使用拮抗雄激素药物或行卵巢楔形切除，必要时辅以雌孕激素周期疗法调整，同时监测药物不良反应。(3)先天性纤维型非对称性肌病一般需要大量胰岛素控制血糖。
参考文献
[1]杨国庆,陆菊明,肖建中.一例极度胰岛素抵抗综合征患者的临床和遗传学分析.中华糖尿病杂志,2011,03(01):81-84.
[2]张思功,王晋平.系统性红斑狼疮伴极度胰岛素抵抗综合征一例.