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椎间融合配合椎弓根螺钉内固定是目前治疗椎间盘严重退变以及腰椎不稳的标准方法，已被骨科界所认可。椎间植入物有自体髂骨、异体骨块、椎间融合器。近年来以融合器使用较多，效果不一，有优良率高达95.7%[1]者。本文通过对近5年来我院施行椎间融合的病例做一总结，以期对以后的康复及护理作为指导。
1 临床资料：
1.1 一般资料 本组观察对象为62例患者共68椎间，男26例，女36例。使用椎板切除入路18例。PLIF44例。L3、4 3例，L4、5 28例，L5～S1 24例，两节段病变者6例，全部患者摄腰椎正、侧位、MRI片及腰椎过伸、过屈侧位X线片，观察腰椎退行性不稳的程度及类型。
1.2 治疗方法
后入路，显露椎板及小关节，在经上关节突外缘的垂线与横突中点的水平线交点处开口作为入钉点，置入椎弓根钉，切除病变侧椎间盘相对应的椎板及下关节突，合并黄韧带增厚者进行椎板切除，切除椎间盘，刮除终板软骨，植入相应大小的融合器或骨块。若选择使用自体骨块，先仰卧位于髂前上棘处取三面皮质骨的骨块。
1.3评定方法
1.3.1临床评定 根据Nakal评分标准[2]，优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰背痛，或有下肢的酸胀、牵扯感，能胜任原工作；可：症状和体征较前改善，遗留有腰部及下肢不适。必须减轻原工作强度或活动；差：症状、体征无明显改善。
1.3.2 椎间隙高度丢失率评定 在腰椎X线侧位片上测定植骨处椎间隙的高度，间隙高度丢失率=（第一次测量的椎间高度-第二次测量的椎间高度）/第一次测量的椎间高度×100。
1.3.3 融合情况检查 根据Suk SI等[3]植骨融合评定标准：术后1年通过CT或X线片检查骨界面有无骨小梁通过。分为已融合、可能融合、未融合。融合率的计算采用公式：植骨融合率=（总植骨例数-植骨未融合例数）/总植骨例数×100%。
1.3.4 测量每个病人的腰骶角，并根据蒋劲松等的研究结果[4]，以45°为界，比较两组的融合率。
1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后1年临床疗效优良率PLIF组75%（33/44），椎板切除组72.2%（13/18），差异无统计学意义。详见表1。术后6个月、1年与术后即刻相比，椎间高度有一定变化，但6个月与1年比则无明显变化，两组1年后高度丢失率分别为5.46%，5.04%，两组差异无统计学意义。
表1：术后1年患者临床情况[n（%）]
组别 例数n 优 良 可 差
PLIF组 44 18（40.9%） 15（34.1%） 6（13.6%） 5（11.4%）
椎板切除组 18 8（44.4%） 5（27.8%） 3（16.7%） 2（11.1%）
注：两组优良率比较p>0.05
表2：椎间隙高度变化测量结果
椎间隙高度（mm） 1年后椎间隙高度丢失率（%）
术后即刻 6个月 1年
PLIF组平均椎间隙高度 8.96 8.51 8.47 5.46
椎板切除组平均椎间隙高度 9.53 9.15 9.05 5.04
注：一年后椎间隙高度丢失率比较P>0.05
不同腰骶角的两组在优良率、差的比率及融合率方面均有显著差异，见表3、表4.
表3 不同腰骶角临床效果比较
优 良 可 差
组1（腰骶角<45 35（70%） 9（18%） 3（6%） 3（6%）
组2（腰骶角≥45 2（16.7%） 4（33.3%） 2（16.7%） 4（33.3%）
表4 不同腰骶角融合率比较
总例数 融合数 融合率%
组1（腰骶角﹤45 50 46 92
组2（腰骶角≥45 12 9 75
3 护理
3.1 术前护理 主要是心理护理，瘫痪是病人对此类手术的最大恐惧，并常导致持续性的高血压，针对这些心理反应，护士应详细介绍手术方式、手术疗效、优点、手术医生的技术水平，使病人了解此手术较传统的几种手术具有早期制动、后期骨性融合固定、早期下床活动的优点，耐心解答病人提出的问题，消除其紧张心理及恐惧感，使其积极配合手术。
3.2术后护理（1）体位：术后平卧6h，以减轻麻醉反应，压迫手术切口达到止血目的，6h后可进行轴线翻身，预防压疮发生。（2）观察神经功能：由于术中置钉偏差、术后硬膜外血肿直接压迫，均会造成神经功能障碍，而患者为全麻，且未进行脊髓功能监测，因此，清醒前不能发现神经损伤，清醒后应密切观察双下肢感觉及运动功能，让患者活动脚趾及触摸，检查患者下肢感觉及运动功能是否存在.并与对侧及术前比较，发现异常及时报告医生。以便其决定是否即时进行影像学检查或再手术。（3）引流管护理：记录每小时的量，腰椎手术的引流量个体差异较大，第二次手术的患者因为粘连严重，24小时引流可达500-1000ml，对于每小时超过200ml，连续3小时者，应及时报告医生，决定是否再次手术止血。发现引流液量多而色淡（呈淡黄色），同时病人出现头痛、恶心、呕吐等症状，应考虑脑脊液漏的可能，应立即停止引流，置病人于平卧位，并报告医生予以处理。换药及更换引流袋时严格无菌操作，预防感染的发生。
2.3康复护理（1）术后即进行四肢关节活动及股四头肌肌力训练，防止肌肉萎缩及血栓形成。术后5d在胸腰支具的保护下开始下床活动。
2.4出院指导：出院后继续配带支具2个月，避免腰部脊柱屈曲和旋转扭曲，睡觉时卧硬板床。 4 讨论
4.1 术后离床时间及腰骶角的影响：多数人主张4周离床。我们认为手术的目的是能尽早恢复患者的日常活动，并且椎弓根内固定是一种坚强的贯穿脊柱三柱的内固定系统，在支具保护下，足以支撑手术节段以上体重，本组患者5天离床，优良率均达90%以上。腰骶角的大小作为脊柱不稳定趋势的一个指标也不容忽视，林敦贤等分析了腰骶角与退变性脊柱滑脱的相关性，认为：腰骶角越大，腰椎向前滑脱越明显，二者呈正相关[5]。张晖[6]等通过对腰骶角增大致腰骶不稳生物力学变化的研究发现，当腰骶角增大到44.7°时，其水平剪力则足以使腰骶不稳。我们的数据则表明，当腰骶角超过45度以后，不融合率明显升高。因此，对于腰骶角小于45°者，可于术后5天离床，对于大于45°，参照蒋劲松等的建议[4]是必要的：术中增加后外侧植骨、360°环状植骨[15]等措施，术后卧床4周离床，并继续戴支具直到骨融合。
4.2 全椎板切除减压，PLIF均不影响术后康复方案，生物力学表明[7]，脊柱处于直立状态下，脊柱前中柱承受生理载荷达80%-90%的轴向压力，后柱承受载荷达10%一20%，无论是全椎板切除还是PLIF，后柱的承受载荷均已由钉棒来承受，其术后康复方案是一样的。表2表明，二者1年优良率无区别。
4.3 是否行腰背肌功能锻炼。有主张术后即进行腰背肌功能锻炼[8]。椎间融合是最终目的，椎弓根钉内固定系统只是为达到融合的辅助手段，融合需要一个相对稳定的环境，采用3点或5点式腰背肌功能锻炼，腰椎弯曲幅度较大。当前屈时，融合节段处前柱有融合器支撑，后柱连接棒的张力不会太大，但当后伸时，前柱是张嘴状态，连接棒向后弯曲，如果钉棒的刚度很大，则钉骨界面易松动致钉拔出，如果钉棒刚度小，反复折弯可能致断钉断棒。李剑勇[9]报道的一组病例有6例钉棒折断，2例钉在椎体内形成切割。本组患者均未进行此类锻炼，临床优良率达75%，与国内报道相近。
4.4 护理人员应熟悉患者腰骶角等解剖特点及内固定材料的生物力学，才能个性化的指导患者的正确康复。
参考文献：
[1]代学俊，杨开舜，姚汝斌，等.提拉复位系统加单枚Cage治疗腰椎滑脱症23例报告，微创医学[J].2009，4（2）：134-135.
[2]Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Long-tern rentgenographic and funtional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumber stenosis[j].J Bone Joint Surg，1991，73（8）：1184-1191.
[3]Suk SI，Lee CK，KimWJ，et al.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis.Spine，1997，22（2）：210-220.
[4]蒋劲松，椎间融合疗效及相关解剖因素分析[J]，齐齐哈尔医学院学报，2010，31（19）：3032-3034.
[5]林敦贤，徐茂盛，杨文德，等.腰骶角与退变性脊柱滑脱的相关性分析[J].医师进修杂志，2005，28（10）：13-14.
[6]张晖，斯琴，柴瑞新，等.腰骶角增大致腰骶不稳的生物力学变化[J].内蒙古医学杂志，2004，36（10）：773-774.
[7]董有海，姜海莹，程根祥.等.胸腰段脊髓损伤的外科治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（6）：401
[8]王娟，腰椎不稳定骨折及滑脱症手术前后护理分析[J]，中外医疗，2012，（14）：166-167
[9]李剑勇，殷潇凡，夏江霓，等，椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折并发症分析[J]，实用骨科杂志，2007，13（10），579-581.
1 临床资料：
1.1 一般资料 本组观察对象为62例患者共68椎间，男26例，女36例。使用椎板切除入路18例。PLIF44例。L3、4 3例，L4、5 28例，L5～S1 24例，两节段病变者6例，全部患者摄腰椎正、侧位、MRI片及腰椎过伸、过屈侧位X线片，观察腰椎退行性不稳的程度及类型。
1.2 治疗方法
后入路，显露椎板及小关节，在经上关节突外缘的垂线与横突中点的水平线交点处开口作为入钉点，置入椎弓根钉，切除病变侧椎间盘相对应的椎板及下关节突，合并黄韧带增厚者进行椎板切除，切除椎间盘，刮除终板软骨，植入相应大小的融合器或骨块。若选择使用自体骨块，先仰卧位于髂前上棘处取三面皮质骨的骨块。
1.3评定方法
1.3.1临床评定 根据Nakal评分标准[2]，优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰背痛，或有下肢的酸胀、牵扯感，能胜任原工作；可：症状和体征较前改善，遗留有腰部及下肢不适。必须减轻原工作强度或活动；差：症状、体征无明显改善。
1.3.2 椎间隙高度丢失率评定 在腰椎X线侧位片上测定植骨处椎间隙的高度，间隙高度丢失率=（第一次测量的椎间高度-第二次测量的椎间高度）/第一次测量的椎间高度×100。
1.3.3 融合情况检查 根据Suk SI等[3]植骨融合评定标准：术后1年通过CT或X线片检查骨界面有无骨小梁通过。分为已融合、可能融合、未融合。融合率的计算采用公式：植骨融合率=（总植骨例数-植骨未融合例数）/总植骨例数×100%。
1.3.4 测量每个病人的腰骶角，并根据蒋劲松等的研究结果[4]，以45°为界，比较两组的融合率。
1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后1年临床疗效优良率PLIF组75%（33/44），椎板切除组72.2%（13/18），差异无统计学意义。详见表1。术后6个月、1年与术后即刻相比，椎间高度有一定变化，但6个月与1年比则无明显变化，两组1年后高度丢失率分别为5.46%，5.04%，两组差异无统计学意义。
表1：术后1年患者临床情况[n（%）]
组别 例数n 优 良 可 差
PLIF组 44 18（40.9%） 15（34.1%） 6（13.6%） 5（11.4%）
椎板切除组 18 8（44.4%） 5（27.8%） 3（16.7%） 2（11.1%）
注：两组优良率比较p>0.05
表2：椎间隙高度变化测量结果
椎间隙高度（mm） 1年后椎间隙高度丢失率（%）
术后即刻 6个月 1年
PLIF组平均椎间隙高度 8.96 8.51 8.47 5.46
椎板切除组平均椎间隙高度 9.53 9.15 9.05 5.04
注：一年后椎间隙高度丢失率比较P>0.05
不同腰骶角的两组在优良率、差的比率及融合率方面均有显著差异，见表3、表4.
表3 不同腰骶角临床效果比较
优 良 可 差
组1（腰骶角<45 35（70%） 9（18%） 3（6%） 3（6%）
组2（腰骶角≥45 2（16.7%） 4（33.3%） 2（16.7%） 4（33.3%）
表4 不同腰骶角融合率比较
总例数 融合数 融合率%
组1（腰骶角﹤45 50 46 92
组2（腰骶角≥45 12 9 75
3 护理
3.1 术前护理 主要是心理护理，瘫痪是病人对此类手术的最大恐惧，并常导致持续性的高血压，针对这些心理反应，护士应详细介绍手术方式、手术疗效、优点、手术医生的技术水平，使病人了解此手术较传统的几种手术具有早期制动、后期骨性融合固定、早期下床活动的优点，耐心解答病人提出的问题，消除其紧张心理及恐惧感，使其积极配合手术。
3.2术后护理（1）体位：术后平卧6h，以减轻麻醉反应，压迫手术切口达到止血目的，6h后可进行轴线翻身，预防压疮发生。（2）观察神经功能：由于术中置钉偏差、术后硬膜外血肿直接压迫，均会造成神经功能障碍，而患者为全麻，且未进行脊髓功能监测，因此，清醒前不能发现神经损伤，清醒后应密切观察双下肢感觉及运动功能，让患者活动脚趾及触摸，检查患者下肢感觉及运动功能是否存在.并与对侧及术前比较，发现异常及时报告医生。以便其决定是否即时进行影像学检查或再手术。（3）引流管护理：记录每小时的量，腰椎手术的引流量个体差异较大，第二次手术的患者因为粘连严重，24小时引流可达500-1000ml，对于每小时超过200ml，连续3小时者，应及时报告医生，决定是否再次手术止血。发现引流液量多而色淡（呈淡黄色），同时病人出现头痛、恶心、呕吐等症状，应考虑脑脊液漏的可能，应立即停止引流，置病人于平卧位，并报告医生予以处理。换药及更换引流袋时严格无菌操作，预防感染的发生。
2.3康复护理（1）术后即进行四肢关节活动及股四头肌肌力训练，防止肌肉萎缩及血栓形成。术后5d在胸腰支具的保护下开始下床活动。
2.4出院指导：出院后继续配带支具2个月，避免腰部脊柱屈曲和旋转扭曲，睡觉时卧硬板床。 4 讨论
4.1 术后离床时间及腰骶角的影响：多数人主张4周离床。我们认为手术的目的是能尽早恢复患者的日常活动，并且椎弓根内固定是一种坚强的贯穿脊柱三柱的内固定系统，在支具保护下，足以支撑手术节段以上体重，本组患者5天离床，优良率均达90%以上。腰骶角的大小作为脊柱不稳定趋势的一个指标也不容忽视，林敦贤等分析了腰骶角与退变性脊柱滑脱的相关性，认为：腰骶角越大，腰椎向前滑脱越明显，二者呈正相关[5]。张晖[6]等通过对腰骶角增大致腰骶不稳生物力学变化的研究发现，当腰骶角增大到44.7°时，其水平剪力则足以使腰骶不稳。我们的数据则表明，当腰骶角超过45度以后，不融合率明显升高。因此，对于腰骶角小于45°者，可于术后5天离床，对于大于45°，参照蒋劲松等的建议[4]是必要的：术中增加后外侧植骨、360°环状植骨[15]等措施，术后卧床4周离床，并继续戴支具直到骨融合。
4.2 全椎板切除减压，PLIF均不影响术后康复方案，生物力学表明[7]，脊柱处于直立状态下，脊柱前中柱承受生理载荷达80%-90%的轴向压力，后柱承受载荷达10%一20%，无论是全椎板切除还是PLIF，后柱的承受载荷均已由钉棒来承受，其术后康复方案是一样的。表2表明，二者1年优良率无区别。
4.3 是否行腰背肌功能锻炼。有主张术后即进行腰背肌功能锻炼[8]。椎间融合是最终目的，椎弓根钉内固定系统只是为达到融合的辅助手段，融合需要一个相对稳定的环境，采用3点或5点式腰背肌功能锻炼，腰椎弯曲幅度较大。当前屈时，融合节段处前柱有融合器支撑，后柱连接棒的张力不会太大，但当后伸时，前柱是张嘴状态，连接棒向后弯曲，如果钉棒的刚度很大，则钉骨界面易松动致钉拔出，如果钉棒刚度小，反复折弯可能致断钉断棒。李剑勇[9]报道的一组病例有6例钉棒折断，2例钉在椎体内形成切割。本组患者均未进行此类锻炼，临床优良率达75%，与国内报道相近。
4.4 护理人员应熟悉患者腰骶角等解剖特点及内固定材料的生物力学，才能个性化的指导患者的正确康复。
参考文献：
[1]代学俊，杨开舜，姚汝斌，等.提拉复位系统加单枚Cage治疗腰椎滑脱症23例报告，微创医学[J].2009，4（2）：134-135.
[2]Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Long-tern rentgenographic and funtional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumber stenosis[j].J Bone Joint Surg，1991，73（8）：1184-1191.
[3]Suk SI，Lee CK，KimWJ，et al.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis.Spine，1997，22（2）：210-220.
[4]蒋劲松，椎间融合疗效及相关解剖因素分析[J]，齐齐哈尔医学院学报，2010，31（19）：3032-3034.
[5]林敦贤，徐茂盛，杨文德，等.腰骶角与退变性脊柱滑脱的相关性分析[J].医师进修杂志，2005，28（10）：13-14.
[6]张晖，斯琴，柴瑞新，等.腰骶角增大致腰骶不稳的生物力学变化[J].内蒙古医学杂志，2004，36（10）：773-774.
[7]董有海，姜海莹，程根祥.等.胸腰段脊髓损伤的外科治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（6）：401
[8]王娟，腰椎不稳定骨折及滑脱症手术前后护理分析[J]，中外医疗，2012，（14）：166-167
[9]李剑勇，殷潇凡，夏江霓，等，椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折并发症分析[J]，实用骨科杂志，2007，13（10），579-581.